成都醫(yī)保信息化助推治理能力提升

黃德斌 毛勇全

(成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 成都 610031)

成都醫(yī)保信息化助推治理能力提升

黃德斌 毛勇全

(成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 成都 610031)

成都市以信息化建設(shè)為抓手，全力推進(jìn)智能輔助審核、實(shí)時(shí)在線監(jiān)控、廉政風(fēng)險(xiǎn)防控、社會(huì)監(jiān)督、個(gè)人權(quán)益維護(hù)等五大子系統(tǒng)，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理由人工監(jiān)管向智能監(jiān)管，隨機(jī)抽查向全面覆蓋，事后審查向事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后追責(zé)，自體監(jiān)督向自體和異體監(jiān)督相結(jié)合的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險(xiǎn)治理能力得到明顯提升。

信息化建設(shè)；醫(yī)保智能輔助審核；實(shí)時(shí)在線監(jiān)控

1 背景

近年來，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，全市醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)參保人數(shù)從2009年的1394.07萬人次增至目前的3351.5萬人次，增幅140.41%（其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2009年的998.35萬人增至1293.28萬人，增幅29.54%）；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量由2009年的937家增至1951家（數(shù)量位居全國(guó)副省級(jí)城市第一），增幅108.22%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年住院人次從2009年的60.74萬增至236.75萬，增幅289.78%；統(tǒng)籌基金支付額從2009年的31.29億元增至2014年的115.73億元，增幅269.86%。這些都給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來極大挑戰(zhàn)：一是服務(wù)能力嚴(yán)重不足，監(jiān)管可及性差，面對(duì)海量的參保人員和結(jié)算數(shù)據(jù)，全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)人員僅為500余人，人均服務(wù)6萬余人次；二是過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，欺詐騙保侵吞醫(yī)保基金違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，基金安全面臨較大風(fēng)險(xiǎn)；三是每年結(jié)算各類醫(yī)保資金流量巨大，崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)凸顯。

為有效應(yīng)對(duì)醫(yī)保管理面臨的新形勢(shì)、新挑戰(zhàn)，2013年以來，成都市結(jié)合改革實(shí)際，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精確管理和可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)，積極推進(jìn)以智能輔助審核系統(tǒng)和實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)為主要內(nèi)容的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以期提升醫(yī)保治理能力和水平，實(shí)現(xiàn)精確管理。

2 信息系統(tǒng)建設(shè)特點(diǎn)及成效

2.1 智能輔助審核子系統(tǒng)特點(diǎn)

智能輔助審核，即運(yùn)用信息化手段和技術(shù)，對(duì)費(fèi)用審核環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化管理。

2.1.1 數(shù)字化配置審核規(guī)則。將現(xiàn)行醫(yī)保政策、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、《中華人民共和國(guó)藥典》、衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定和臨床診療規(guī)范、常規(guī)，結(jié)合成都市建立的醫(yī)保藥品、診療、材料及疾病診斷等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，形成26大類審核規(guī)則，12萬條審核條目，在廣泛征求衛(wèi)生部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見、組織第三方醫(yī)療專家組評(píng)審的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)對(duì)全市醫(yī)保報(bào)銷政策和支付標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字化規(guī)則配置。

2.1.2 研發(fā)智能審核信息系統(tǒng)。一是創(chuàng)新成都市智能審核信息系統(tǒng)構(gòu)架。將智能輔助審核“引擎”嵌入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了智能輔助審核系統(tǒng)與全市醫(yī)保信息系統(tǒng)的無縫銜接。二是確定智能輔助審核運(yùn)行流程。建成初審、復(fù)審、第三方評(píng)審功能模塊，形成審核規(guī)程的全信息化管理體系。三是開發(fā)智能輔助審核協(xié)同平臺(tái)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過平臺(tái)查閱、下載、確定審核結(jié)果，對(duì)審核異議提起申述并上傳舉證材料；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)審，雙方在線交流；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)審結(jié)果仍有異議的，通過平臺(tái)提請(qǐng)第三方專家評(píng)審。四是完善應(yīng)用功能。開發(fā)查詢界面展示數(shù)據(jù)內(nèi)涵、批量處理、增加圖片上傳容量、隨時(shí)清單獲取、延時(shí)審核、審核時(shí)限提示、回退、補(bǔ)差等功能，不僅使智能審核功能趨于完善，也為審核結(jié)果數(shù)據(jù)的深度挖掘奠定了基礎(chǔ)。

2.1.3 再造費(fèi)用審核撥付流程。醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)通過智能輔助審核（初審）后，無爭(zhēng)議的費(fèi)用（平均占總費(fèi)用96%）立即撥付，僅暫扣“待核查”部分費(fèi)用，“待核查”部分費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)判斷是否有過錯(cuò)，對(duì)有異議的提起申述并舉證，經(jīng)復(fù)審、第三方專家評(píng)審后處理，醫(yī)療費(fèi)用撥付進(jìn)度大大加快。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起申述、傳遞資料、在線交流等均依托審核協(xié)同平臺(tái)開展，減少了紙張耗材和人工往返成本。

2.1.4 建立審核規(guī)則調(diào)整和爭(zhēng)議處理機(jī)制。審核規(guī)則發(fā)布后，使用中還會(huì)出現(xiàn)問題，市醫(yī)保局主動(dòng)收集，研究整改，不斷細(xì)化政策，調(diào)整規(guī)則配置。一年多來，收集意見3萬余條，調(diào)整審核規(guī)則內(nèi)涵12000余條。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“待核查”數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷，對(duì)有異議的提起申述并上傳舉證材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若對(duì)復(fù)審結(jié)果仍有異議，提請(qǐng)第三方專家組評(píng)審。提升了智能輔助審核的系統(tǒng)性、規(guī)范性、公正性和權(quán)威性。

2.2 實(shí)時(shí)在線監(jiān)控子系統(tǒng)特點(diǎn)

立足部頒標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際建成“8124”醫(yī)保實(shí)時(shí)在線監(jiān)控子系統(tǒng)。即構(gòu)建8個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫（藥品目錄庫、診療項(xiàng)目庫、醫(yī)用材料庫、醫(yī)用設(shè)備庫、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫、疾病診斷代碼庫、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息庫和參保人員基本信息庫），建設(shè)1個(gè)在線監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心，依托基于宏觀、微觀2個(gè)層面的監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)4方（定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、參保人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的實(shí)時(shí)在線監(jiān)控。

2.2.1 建立監(jiān)控指標(biāo)和規(guī)則體系。以部頒醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則為模型，形成支持實(shí)時(shí)在線監(jiān)控的489項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系。依托8個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，目前已啟用41項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則和19項(xiàng)分析規(guī)則，對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行情況在線監(jiān)控和分析。

2.2.2 開發(fā)實(shí)時(shí)在線監(jiān)控信息系統(tǒng)。建設(shè)包括規(guī)則管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警、核查任務(wù)管理、監(jiān)控分析、移動(dòng)終端、誠(chéng)信管理等6方面，涵蓋規(guī)則設(shè)置和運(yùn)行計(jì)劃管理、疑點(diǎn)篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)預(yù)警分析、基金收支監(jiān)控與預(yù)測(cè)、稽核過程追蹤、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等58個(gè)功能模塊的信息系統(tǒng)。

2.2.3 建立監(jiān)控疑點(diǎn)稽核信息化管理機(jī)制。監(jiān)控系統(tǒng)生成疑點(diǎn)稽核任務(wù)后，通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)發(fā)布，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)下載，領(lǐng)取任務(wù)，通過監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心提取相關(guān)數(shù)據(jù)，組織現(xiàn)場(chǎng)稽核，并將研究確定的稽核結(jié)果錄入監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)稽核結(jié)果自動(dòng)生成處理結(jié)論。對(duì)稽核工作進(jìn)行全程信息化管理，促進(jìn)稽核工作的規(guī)范性、公正性，減少了人為因素，提升標(biāo)準(zhǔn)化水平。

2.2.4 加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)分析運(yùn)用。依托醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心，以“大數(shù)據(jù)”理念對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和基金運(yùn)行過程中存在的突出問題，及時(shí)采取整改措施。對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行進(jìn)行分析預(yù)警，為及時(shí)調(diào)整政策提供決策支持。

2.3 初步成效

2.3.1 基本實(shí)現(xiàn)審核監(jiān)控全覆蓋。兩個(gè)系統(tǒng)啟用后，對(duì)違反規(guī)則的每一個(gè)行為及具體情況和重點(diǎn)指標(biāo)異常變化情況均能全面實(shí)施監(jiān)控，并通過審核稽核行動(dòng)進(jìn)行針對(duì)性處理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的僥幸心理產(chǎn)生震懾，遏制違規(guī)行為。

2.3.2 工作效率提高。智能輔助審核系統(tǒng)完成全部住院醫(yī)療費(fèi)用審核所需時(shí)間不到過去人工抽審的四分之一。實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)的時(shí)效明顯增強(qiáng)，稽核監(jiān)督的針對(duì)性和有效性顯著提高。

2.3.3 醫(yī)保監(jiān)管能力和水平提高。審核規(guī)則的制定、調(diào)整和審核爭(zhēng)議處理全部依托第三方專家完成，審核的專業(yè)性、科學(xué)性、公正性和權(quán)威性得到充分體現(xiàn)，審核的能力明顯提高；在線監(jiān)控為現(xiàn)場(chǎng)稽核提供精準(zhǔn)靶向，并提供數(shù)據(jù)支持，提升了稽核的針對(duì)性和核查能力水平。2014年，經(jīng)智能輔助審核的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)累計(jì)6.59億多條，依托在線監(jiān)控實(shí)施核查定點(diǎn)醫(yī)院4495次，責(zé)令整改1439次，暫停、中止、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議130次，取消定點(diǎn)資格2家，追回違規(guī)費(fèi)用1800余萬元，有力打擊和震懾了違法、違規(guī)、違約行為。

2.3.4 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。智能輔助審核協(xié)同平臺(tái)將醫(yī)保政策、違規(guī)情況等及時(shí)、直觀地推送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，幫助其及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，促使其自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)中的突出問題，并通過現(xiàn)場(chǎng)稽核查處，有效遏制違規(guī)、違約行為，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)勢(shì)頭得到有效控制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，職工基本醫(yī)保參保人員住院人次同比增速從2012年的26.9%降至2014年的5.0%；次均住院費(fèi)用同比增速從2012年的7.7%降至2014年的3.43%；次均統(tǒng)籌支付額同比增速從2012年的6.7%降至2014年的1.56%。

2.3.5 醫(yī)保治理能力有效提升。審核規(guī)則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方專家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保行政管理部門共同制定和修正；審核爭(zhēng)議溝通平臺(tái)實(shí)時(shí)公布審核規(guī)則和結(jié)果，供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師參閱和對(duì)照整改；第三方專家評(píng)審機(jī)制保證審核的科學(xué)、公平、公正。在線監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、生成核查任務(wù)清單并下達(dá)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行靶向核查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍將審核、監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)用于質(zhì)量?jī)?nèi)控和績(jī)效考核，提升了醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)保由單向管理向共同治理轉(zhuǎn)變，“兩定”機(jī)構(gòu)由被動(dòng)接受到主動(dòng)對(duì)接、由消極應(yīng)付到積極整改轉(zhuǎn)變，醫(yī)保患三方實(shí)現(xiàn)共贏。

3 難點(diǎn)及對(duì)策建議

系統(tǒng)運(yùn)行雖然取得一定成效，但也面臨不小的阻力和壓力。一是來自系統(tǒng)內(nèi)部。通過實(shí)施規(guī)則管理，實(shí)現(xiàn)制度管人、制度管事，規(guī)范了權(quán)力運(yùn)行，必然觸動(dòng)部分人的利益奶酪。二是來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過醫(yī)療信息的公開透明和分析對(duì)比，將不合理醫(yī)療行為拒之于市場(chǎng)之外，有些人“不習(xí)慣”。三是來自參保群眾。通過全程收集、分析、整理參保人員就醫(yī)行為數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并提示其異常就診行為，欺詐騙保難了，但仍有人從中尋找“可乘之機(jī)”?；谏鲜龇治觯乱徊綄⒃谝韵路矫嫱晟葡到y(tǒng)建設(shè)。

3.1 推進(jìn)智慧醫(yī)保、法治醫(yī)保

一是持續(xù)優(yōu)化智能輔助審核子系統(tǒng)。編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)，規(guī)范醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；會(huì)同衛(wèi)生部門推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，共同促進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化；探索審核規(guī)則植入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)前置審核，為醫(yī)保醫(yī)師增加服務(wù)過程提示功能。二是完善實(shí)時(shí)在線監(jiān)控子系統(tǒng)。優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則和閾值設(shè)定，提高監(jiān)控規(guī)則設(shè)定的科學(xué)性和合理性；增強(qiáng)大數(shù)據(jù)運(yùn)用分析能力，加強(qiáng)對(duì)具有傾向性、苗頭性、趨勢(shì)性突出問題的分析研判，及時(shí)為稽核檢查和政策制定提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)。三是推進(jìn)規(guī)范管理。完善審核規(guī)則，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為的剛性約束；優(yōu)化、規(guī)范經(jīng)辦流程，編制實(shí)施醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化、全程化。

3.2 推進(jìn)陽光醫(yī)保、廉潔醫(yī)保

一是推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督子系統(tǒng)和醫(yī)保個(gè)人權(quán)益維護(hù)子系統(tǒng)建設(shè)，完善人民監(jiān)督員和特約監(jiān)察員制度，探索社會(huì)監(jiān)督新方式和新途徑，提高監(jiān)督實(shí)效；運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)，及時(shí)推送醫(yī)保動(dòng)態(tài)信息和醫(yī)保個(gè)人權(quán)益記錄，披露“兩定”機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)誠(chéng)信度等相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)督和個(gè)人權(quán)益維護(hù)智能化。二是完善廉政教育、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、監(jiān)督管理“三位一體”、覆蓋全體工作人員和全部經(jīng)辦業(yè)務(wù)的醫(yī)保廉政風(fēng)險(xiǎn)防控信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和風(fēng)險(xiǎn)防控的深度融合。

[1]人社部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見（人社部發(fā)[2014]54號(hào)）[Z].2014.

[2]人社部,財(cái)政部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見（人社部發(fā)[2009]67號(hào)）[Z].2009.

[3]李東.智慧醫(yī)?！酃褚暯堑尼t(yī)療保險(xiǎn)變革[N].天津工人報(bào),2013-11-15(03).

[4]王東進(jìn).堅(jiān)持以風(fēng)險(xiǎn)防范為導(dǎo)向 健全完善醫(yī)保監(jiān)管體系[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,74（11）：5-7.

Promoting the Governance Capacity of Medical Insurance by Information Construction

Huang Debin, Mao Yongquan (Health Insurance Administration Bureau of Chengdu, Chengdu, 610031)

Taking information construction as a key point in Chengdu, five-subsystems, i.e., smart subsidiary auditing, real-time online monitoring, corruption risk preventing and controlling, social supervising, personal rights and interests maintaining, has been intensively promoted. It has preliminarily implemented following changes in medical insurance supervision, i.e., from manual supervision to intelligent supervision, from random supervision to universal supervision, from afterward auditing to pre-prevention, intermediate supervision, post-blaming, and from self supervision to combined self-supervision and other-person supervision. As a result, the health insurance management ability has been signifi cantly improved.

information construction, smart auxiliary auditing for the medical insurance, online real-time monitoring

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.13

2015-6-5

黃德斌，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。