創(chuàng)建醫(yī)保遠程服務(wù)體系實現(xiàn)經(jīng)辦管理“互聯(lián)網(wǎng)+”

胡 丹

（長春市社會醫(yī)療保險管理局 長春 201452）

創(chuàng)建醫(yī)保遠程服務(wù)體系實現(xiàn)經(jīng)辦管理“互聯(lián)網(wǎng)+”

胡 丹

（長春市社會醫(yī)療保險管理局 長春 201452）

長春立足數(shù)字醫(yī)保體系建設(shè)，逐步建立了以網(wǎng)絡(luò)運行數(shù)據(jù)庫為核心、以核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)和應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺為載體、以數(shù)字化醫(yī)保檔案管理為基礎(chǔ)、以社會數(shù)據(jù)資源共享為輔助的全方位綜合管理架構(gòu)，從基金入口到出口形成完整的經(jīng)辦、管理、服務(wù)和監(jiān)控流程，為基金良性循環(huán)打下堅實基礎(chǔ)，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)“遠程經(jīng)辦”“智能服務(wù)”“遠程監(jiān)督”“數(shù)據(jù)共享”“一站服務(wù)”，提升了醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)水平。

數(shù)字醫(yī)保；遠程服務(wù)；經(jīng)辦管理

1 實施背景

長春市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“長春醫(yī)保”)為化解經(jīng)辦管理服務(wù)能力不足的難題，致力于整合信息資源、創(chuàng)建數(shù)據(jù)倉庫、打造數(shù)字醫(yī)保。通過深度利用數(shù)據(jù)資源，使傳統(tǒng)醫(yī)保管理經(jīng)辦模式向智能醫(yī)保服務(wù)體系轉(zhuǎn)變，依托網(wǎng)絡(luò)科技，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)遠程經(jīng)辦、遠程監(jiān)督、遠程服務(wù)、遠程存儲，為參保單位和群眾提供數(shù)字化、標準化、人性化的智能醫(yī)保服務(wù)，有效提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力和醫(yī)保基金管理水平。

2 主要做法

2.1 遠程經(jīng)辦，化解窗口矛盾

開通醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳，為參保人及單位提供信息查詢、網(wǎng)上申報等綜合業(yè)務(wù)。研發(fā)醫(yī)保掌上服務(wù)，通過手機客戶端，將實名手機號碼與單位、個人信息綁定后，即可獲取醫(yī)保政策調(diào)整、繳費標準變化、家庭欠繳醫(yī)保費等便民信息，使參保人隨時隨地享受便捷服務(wù)。

為滿足企事業(yè)單位網(wǎng)上經(jīng)辦需要，長春醫(yī)保在國內(nèi)率先研發(fā)了網(wǎng)上申報系統(tǒng)，融合了智能手機、網(wǎng)絡(luò)傳輸和計算機軟件三個系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)傳輸辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)所需資料的影像數(shù)據(jù)，窗口后置，工作人員在網(wǎng)上對單位上傳數(shù)據(jù)進行審核，實現(xiàn)單位人員新參保、停保、續(xù)保、繳費核定、打印繳費通知單的網(wǎng)上經(jīng)辦。取消以往大量辦理手續(xù)、憑證、資料的復(fù)印，通過影像資料的存儲，實現(xiàn)醫(yī)保檔案的數(shù)字化管理。在醫(yī)保網(wǎng)上申報系統(tǒng)全面啟動后，同期開展醫(yī)保檔案數(shù)字化存儲，實行網(wǎng)上精準繳費，醫(yī)保繳費發(fā)票、參保制卡、個人賬單的免費郵寄業(yè)務(wù)，讓參保單位足不出戶即可辦理醫(yī)保各項申報業(yè)務(wù)。

2.2 智能醫(yī)保，實現(xiàn)溝通零距離

為暢通醫(yī)保和參保人之間的有效溝通，長春醫(yī)保面向2萬余戶參保企業(yè)開設(shè)了18個網(wǎng)上經(jīng)辦QQ群，答疑解惑、解決應(yīng)用難題，實現(xiàn)點對點指導(dǎo)。參保人員還可以通過醫(yī)保自助服務(wù)一體機，自助查詢個人醫(yī)保卡信息、消費記錄、繳費記錄、辦理社?？⊕焓У葮I(yè)務(wù)，分流了窗口經(jīng)辦。同時，開通人工服務(wù)熱線，采用國際領(lǐng)先IVR管理體系，擁有4萬余條標準醫(yī)保知識庫，實現(xiàn)醫(yī)保信息查詢、問題咨詢、24小時社?？⊕焓Ш图痹\登記等服務(wù)。

2.3 遠程監(jiān)控，破解監(jiān)管難題

2.3.1 實時影音監(jiān)控系統(tǒng)，防范違規(guī)行為。為創(chuàng)造有序就醫(yī)購藥環(huán)境，通過網(wǎng)絡(luò)實時傳輸圖像對全市定點零售藥店、門診開展監(jiān)督。同時，為防范定點醫(yī)院違規(guī)行為，開發(fā)了定點醫(yī)療機構(gòu)住院處身份證識別登記系統(tǒng)，通過身份證實名登記并與醫(yī)保信息對比，提高收治入院患者身份識別的精準度，杜絕冒名住院、虛假住院情況的發(fā)生。

2.3.2 電子病歷監(jiān)控系統(tǒng)，預(yù)防推諉行為。利用電子病歷，將醫(yī)療機構(gòu)涉及的工傷門診、公務(wù)員門診、門診慢性病、中醫(yī)特色門診以及門診特殊疾病的治療過程納入監(jiān)控范圍，按照主訴、檢查、病程、結(jié)果分析、治療方案的順序強制上傳，分析比對專家方案和費用明細；開發(fā)計算機總額控制數(shù)據(jù)模型，利用模型由系統(tǒng)自動制定各定點醫(yī)療機構(gòu)總額指標并對盈虧實行動態(tài)調(diào)整，有效控制總額調(diào)控后出現(xiàn)的推諉患者、分解住院等問題，確保群眾順利就醫(yī)，放心治療。

2.3.3 數(shù)據(jù)審計稽核模型，遠程控制過度醫(yī)療。通過探索十余年數(shù)據(jù)的運行規(guī)律，依托人社部統(tǒng)計指標體系，引入國際標準數(shù)據(jù)審計、挖掘工具，整理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)模型，對定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員違規(guī)操作進行有效監(jiān)督和干預(yù)，加強基金收支監(jiān)管力度，減少基金流轉(zhuǎn)各環(huán)節(jié)的運行風(fēng)險，打造公平、良性的醫(yī)?；疬\行“生態(tài)圈”。通過藥品用量的干預(yù)系統(tǒng)，對超量開藥行為，自動實現(xiàn)計算機封鎖和醫(yī)保拒付。通過建立醫(yī)保數(shù)據(jù)庫診療項目跟蹤平臺，對醫(yī)療機構(gòu)大型設(shè)備檢查陽性率、診療項目醫(yī)藥費占比和診療項目使用次數(shù)進行宏觀和微觀的管理，防止過度醫(yī)療。

2.3.4 建立服務(wù)質(zhì)量記錄系統(tǒng)。窗口經(jīng)辦、監(jiān)督管理進行到哪里，監(jiān)督制約措施就跟蹤到哪里。通過稽核軟件記錄窗口經(jīng)辦數(shù)據(jù)信息，每一次變更都有詳細記錄，有效防止窗口職權(quán)濫用。在工作窗口配備攝像頭，讓每一項業(yè)務(wù)辦理、每一項卷宗收發(fā)、每一個經(jīng)辦人員都有攝像記錄。配備移動攝錄裝置，讓每一次監(jiān)督檢查都有詳細的影像記錄。通過質(zhì)量服務(wù)記錄系統(tǒng)，督促醫(yī)保工作人員自覺注意自己的一言一行，提升服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)所有業(yè)務(wù)的“陽光經(jīng)辦”。

2.4 遠程共享,服務(wù)“一站式”

2.4.1 社保卡發(fā)放“一站式”。長春醫(yī)保從優(yōu)化制卡流程入手，借助公安數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，通過身份認證，提升了制卡效率。精確的公安身份數(shù)據(jù)信息提高了社?？ㄖ瓢l(fā)的準確性和安全性，有效地杜絕住院逃費補卡、不法人員冒名制卡套取個人賬戶基金等損害參保人及定點醫(yī)療機構(gòu)切身利益的行為。同時，通過與公安、銀行的數(shù)據(jù)鏈接資源共享，縮短了制發(fā)周期，使丟失、損壞、變更的周期縮短為1.5分鐘即時取卡，“一站式”辦結(jié)的方式提高了效率，群眾對窗口滿意度大幅提升。

2.4.2 費用報銷“一站式”。為減化零散人員往返送材料取支票的繁瑣環(huán)節(jié)，在辦理費用核報的同時辦理一張銀行卡，核報結(jié)束費用直接劃入銀行賬戶，真正實現(xiàn)來一次就能辦結(jié)的目標。同時還開展了業(yè)務(wù)短信提醒功能，向窗口提供手機號碼，網(wǎng)絡(luò)會將業(yè)務(wù)辦理所需材料發(fā)送到手機。

2.4.3 業(yè)務(wù)審批、醫(yī)生診斷、門診或住院治療“一站式”。將門診慢病的審核、確認及審批等工作，下沉到中日聯(lián)誼醫(yī)院體檢中心進行辦理，開展門診慢性病的“一站式”服務(wù)；通過異地聯(lián)網(wǎng)，將異地工傷待遇審批下沉至當?shù)兀馊ス颊邔徟疾ㄖ?，為外地工傷患者組建了“黨員自愿者”服務(wù)隊，深入長春鐵路局沿線，為廣大鐵路系統(tǒng)工傷患者提供上門審批服務(wù)。針對本地工傷人員行動不便的情況，開展送服務(wù)到定點醫(yī)療機構(gòu)行動，將工傷復(fù)發(fā)審批送到患者身邊。為減輕參保生育人員負擔，醫(yī)保局將生育審批下放定點醫(yī)院，參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)檢查的同時便可以進行圍產(chǎn)保健及生育住院兩項待遇的審批，每年惠及近萬名孕產(chǎn)婦。

2.5 整合資源，推進數(shù)字化進程

2.5.1 建立醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運行數(shù)據(jù)倉庫，實現(xiàn)遠程數(shù)據(jù)交互處理及備份?；跀?shù)據(jù)安全及應(yīng)用，依托吉林銀行數(shù)據(jù)中心，建設(shè)標準化機房，實現(xiàn)醫(yī)保運行數(shù)據(jù)的數(shù)字化管理。醫(yī)保數(shù)字機房包括三部分：一為核心數(shù)據(jù)倉庫，設(shè)置在經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，由八臺小型機組保證核心生產(chǎn)，機組運行每日處理近10萬筆參保用戶在醫(yī)院、藥店發(fā)生的處方、明細和交易、以及醫(yī)保系統(tǒng)的各項業(yè)務(wù)經(jīng)辦。二為“小容災(zāi)”機房，設(shè)置在醫(yī)保局，由四臺小型機組組成，與核心機房同步運行，確保數(shù)據(jù)安全，萬無一失，一旦核心機房發(fā)生異常，小容災(zāi)機組同樣能確保醫(yī)保系統(tǒng)的安全運行。三是災(zāi)備中心，異地同步存儲醫(yī)保運行數(shù)據(jù)，現(xiàn)已存儲14年的醫(yī)保處方、明細和交易數(shù)據(jù)達14億筆。

2.5.2 創(chuàng)建醫(yī)保檔案數(shù)字化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦與檔案管理的同步運行。為改變傳統(tǒng)檔案保管方式，長春醫(yī)保研發(fā)了“SEAS檔案管理系統(tǒng)”，實現(xiàn)紙質(zhì)檔案與電子檔案平臺對接，從預(yù)歸檔到檔案管理和利用都進行實時對接，提高了檔案整理、存放和查詢的便捷性。隨著醫(yī)保遠程經(jīng)辦的開展，參保單位上傳檔案數(shù)字圖像的同時，醫(yī)保的檔案管理系統(tǒng)相應(yīng)自動完成對數(shù)字檔案的整理、歸類和存儲，讓平均每天上萬份業(yè)務(wù)檔案、票據(jù)信息、結(jié)算支付數(shù)據(jù)資料都能實現(xiàn)數(shù)字化存儲。同時，建設(shè)現(xiàn)代化檔案管理庫房，從場地、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)、安全、人員管理等方面進行專業(yè)化設(shè)置，保證數(shù)字化檔案之外紙質(zhì)檔案的完整、安全。并將進一步開發(fā)電子檔案平臺各項功能，讓檔案管理在實現(xiàn)數(shù)字化存儲后，進一步實現(xiàn)遠程調(diào)取及查閱功能。

3 建設(shè)成效

3.1 參保單位業(yè)務(wù)辦理無時空限制

自2014年以來，長春醫(yī)保網(wǎng)上審核取代窗口審核后，各單位的經(jīng)辦人通過網(wǎng)絡(luò)服務(wù)大廳更改數(shù)據(jù)，即可完成年審工作。這一舉措，每年可減少參保單位往返醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理達60余萬次，減少各種資料復(fù)印紙張每月達200余萬張，使企事業(yè)單位、社區(qū)、學(xué)校的醫(yī)保管理人員辦理醫(yī)保變更業(yè)務(wù)實現(xiàn)了網(wǎng)上“一鍵式”辦結(jié)，提高了辦事效率，贏得參保單位的普遍歡迎。

3.2 參保人近距離、短時間享受智能服務(wù)

長春市各社區(qū)醫(yī)保協(xié)理員通過居民網(wǎng)上申報系統(tǒng)即可完成全市245.8萬居民的參保登記。同時，利用醫(yī)保網(wǎng)上營業(yè)廳、熱點問題反饋、智能搜索、在線解答等服務(wù)功能，便可對參保居民所有問題給予解答。目前，醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)已覆蓋在職職工、退休人員、工傷職工、靈活就業(yè)人員等七大類共646.4萬參保人員，讓參保人員可以不受時空限制進行政策咨詢、信息查詢、業(yè)務(wù)辦理。 面向全市參保群眾的醫(yī)保呼叫服務(wù)中心，日均接聽電話達4000余個，接通率達到99.7%。截至目前，醫(yī)保服務(wù)熱線累計接聽電話420萬余個，解決來自企業(yè)和個人的醫(yī)保業(yè)務(wù)問題305.8萬件，分流近一半的經(jīng)辦業(yè)務(wù)量，緩解了窗口排隊壓力，為參保人和參保單位開啟了方便之門。

3.3 經(jīng)辦管理走上數(shù)字化軌道

長春醫(yī)保的運行管理系統(tǒng)在多年探索實踐中，逐步形成了以業(yè)務(wù)、財務(wù)系統(tǒng)為核心，以14個綜合服務(wù)平臺為輔助的信息系統(tǒng)綜合體系，囊括了職工醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險和居民醫(yī)療保險的全部內(nèi)容，實現(xiàn)了從參保、變更、繳費、監(jiān)督，到就醫(yī)、結(jié)算、管理所有業(yè)務(wù)流程的無縫銜接和自動化，同時完善了網(wǎng)絡(luò)安全體系和相關(guān)的服務(wù)體系，為各類參保職工、居民提供方便、快捷、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。通過網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的平穩(wěn)運行，把醫(yī)保局、1500余家定點醫(yī)療機構(gòu)、300余社區(qū)服務(wù)站、600余所大中小學(xué)校、2萬戶參保單位緊密地聯(lián)系在一起，形成完整的業(yè)務(wù)經(jīng)辦、監(jiān)督、管理的業(yè)務(wù)流和數(shù)據(jù)流，使核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)與應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺在互補中實現(xiàn)高效運轉(zhuǎn)，在互動中提供優(yōu)質(zhì)快捷服務(wù)。

3.4 基金安全得到保障

通過內(nèi)外監(jiān)控機制，徹底改變依靠人力監(jiān)督的傳統(tǒng)模式，使醫(yī)藥監(jiān)督管理從人治到機制、從“以罰代管”到“以防為主”，取得了從“點”上發(fā)現(xiàn)問題，從“面”上解決問題的監(jiān)督輻射效果。三年來，通過醫(yī)藥監(jiān)督管理機制的轉(zhuǎn)變，有效凈化了醫(yī)保運行環(huán)境，共稽核基數(shù)申報及不合理支付13000余例，挽回基金損失2.6億元,使基金由平均虧損20%到平均結(jié)余15%，有效保障了基金運行安全。

[1]胡丹.破解經(jīng)辦難題，贏得群眾贊譽[N].中國勞動保障報, 2014-3-15(6).

Create Digital Health Insurance Remote Service System and Implement Health Insurance Agency Management Service through Internet

Hu Dan (Social Medical Insurance Administration Bureau of Changchun, Changchun, 201452)

Based on the construction of digital health insurance system in Changchun, a comprehensive management structure, which takes the network data as a core, the core business and auxiliary business platform as carriers, the digital health insurance archives as basis, social data resource sharing as assistance, has been constructed. From collecting to expending insurance fund, it has formed a integrated using, managing, serving and monitoring process. As a result, it has constructed a solid foundation for healthy fund circulation, achieved the goals of health insurance business “remote handling”, “intelligent serving”, “data sharing”, and “one station service”, and improve the management and service ability of health insurance agency.

digital health care, remote service, agency management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-42-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.12

2015-4-26

胡丹，長春市社會醫(yī)療保險管理局行政管理處副處長，主要研究方向：醫(yī)療保險。