廈門全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)建設(shè)路徑

方曉梅 洪 薇 郭達(dá)群 詹旭賓

（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 廈門 361012）

廈門全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)建設(shè)路徑

方曉梅 洪 薇 郭達(dá)群 詹旭賓

（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 廈門 361012）

廈門積極利用信息化手段，開(kāi)發(fā)建設(shè)全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)。本文通過(guò)介紹醫(yī)保信息管理平臺(tái)的內(nèi)涵架構(gòu)、主要做法和發(fā)展思路，以及特色優(yōu)勢(shì)，探索推動(dòng)全國(guó)各地醫(yī)保信息化監(jiān)控的發(fā)展路徑。

全流程；醫(yī)保信息管理；監(jiān)控系統(tǒng)

廈門自2008年將衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合移交人社部門管理經(jīng)辦后，整合建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，2009年至今逐步開(kāi)發(fā)建設(shè)全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)，建立醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析審核與預(yù)警稽核、醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算的無(wú)縫銜接和深度融合，以信息化手段推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管智能化。

1 全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)的內(nèi)涵和架構(gòu)

1.1 全流程管理的內(nèi)涵

“全流程管理”是一個(gè)現(xiàn)代企業(yè)管理概念，指對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合性、全局性、時(shí)效性、動(dòng)態(tài)性的管理，以獲得對(duì)外部環(huán)境變化因素的敏捷響應(yīng)能力。流程管理不但需要實(shí)現(xiàn)空間坐標(biāo)上的全價(jià)值鏈流程整合，而且要在時(shí)間坐標(biāo)上實(shí)現(xiàn)流程生命周期內(nèi)的價(jià)值整合。

將全流程管理的思路引入醫(yī)保服務(wù)信息化監(jiān)控領(lǐng)域，基于預(yù)警分析、智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控三大應(yīng)用系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行橫向事前實(shí)時(shí)提醒、事中干預(yù)、事后審核，縱向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員、醫(yī)保服務(wù)人員的全方位管控。

1.2 信息管理平臺(tái)架構(gòu)

全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)包含五個(gè)功能模塊，分別是：基礎(chǔ)知識(shí)庫(kù)模塊、層進(jìn)式預(yù)警分析模塊、醫(yī)療費(fèi)用智能審核模塊、綜合評(píng)價(jià)模塊和誠(chéng)信管理模塊。

1.2.1 基礎(chǔ)知識(shí)庫(kù)模塊是信息管理平臺(tái)的基礎(chǔ)，是預(yù)警分析、智能審核進(jìn)行自主分析過(guò)濾，發(fā)揮信息化監(jiān)控的必備工具。具體包含藥品編碼庫(kù)、診療項(xiàng)目編碼庫(kù)、材料編碼庫(kù)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格庫(kù)、ICD-10疾病診斷編碼及ICD-9手術(shù)編碼庫(kù)、各類藥品說(shuō)明書(shū)及臨床用藥須知等業(yè)務(wù)知識(shí)庫(kù)；各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍等基礎(chǔ)信息庫(kù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室及醫(yī)師、技師、藥師、護(hù)士、收費(fèi)員等各類醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)名信息庫(kù)；特殊疾病參保人信息庫(kù)。涵括近30個(gè)子數(shù)據(jù)庫(kù)，20余萬(wàn)條知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)建立知識(shí)庫(kù)調(diào)整更新機(jī)制，及時(shí)維護(hù)系統(tǒng)的知識(shí)庫(kù)內(nèi)容。

1.2.2 作為核心的層進(jìn)式預(yù)警分析模塊，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用組成、數(shù)據(jù)屬性及可能存在的問(wèn)題，針對(duì)醫(yī)保費(fèi)的主要監(jiān)控元素，從定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員、項(xiàng)目等不同維度設(shè)計(jì)各種指標(biāo)，將各指標(biāo)縱向分級(jí)、橫向分類，建立六層指標(biāo)體系，通過(guò)不同指標(biāo)異動(dòng)，引導(dǎo)數(shù)據(jù)篩選與分析。

1.2.3 醫(yī)療費(fèi)用智能審核模塊是信息管理平臺(tái)的主體，通過(guò)對(duì)信息數(shù)據(jù)庫(kù)中門診、住院和藥店等發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行逐條審核、篩查，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。主要包括任務(wù)管理、費(fèi)用審核、信息反饋、統(tǒng)計(jì)分析、規(guī)則管理、知識(shí)管理、綜合查詢等7個(gè)子功能模塊，其中“規(guī)則管理”是關(guān)鍵，涵蓋6大類61小類規(guī)則、對(duì)應(yīng)50多萬(wàn)條核心規(guī)則支撐明細(xì)。

1.2.4 綜合評(píng)價(jià)模塊對(duì)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費(fèi)用使用情況設(shè)定權(quán)重系數(shù)、指標(biāo)分值，作出各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)估分析報(bào)告，提交各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)照整改，并根據(jù)分值高低進(jìn)行不同程度預(yù)警稽核，包括指標(biāo)評(píng)估體系、規(guī)則評(píng)價(jià)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為及醫(yī)療費(fèi)用評(píng)估報(bào)告等子功能模塊。

1.2.5 誠(chéng)信管理模塊對(duì)信息化管理起強(qiáng)化作用，通過(guò)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)務(wù)人員、參保人員的誠(chéng)信管理模塊，按照相關(guān)協(xié)議和政策規(guī)范要求，對(duì)各方主體的誠(chéng)信行為進(jìn)行檢查、記錄，同時(shí)對(duì)不誠(chéng)信行為進(jìn)行處罰。

2 主要做法和發(fā)展思路

2.1 搭建層進(jìn)式預(yù)警分析系統(tǒng)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)研判和預(yù)警管理

結(jié)合網(wǎng)上預(yù)警工作實(shí)際需要，確立預(yù)警工作制度，制定預(yù)警操作規(guī)程，加強(qiáng)網(wǎng)上預(yù)警與實(shí)名信用制管理、日常巡查、審核結(jié)算等管理的關(guān)聯(lián)銜接，形成綜合管理的協(xié)同效應(yīng)。從費(fèi)用角度設(shè)立增幅、分類占比等宏觀指標(biāo)，并針對(duì)濫用、盜用統(tǒng)籌基金行為，設(shè)計(jì)不同時(shí)段、不同年齡參保人統(tǒng)籌基金使用比例等微觀指標(biāo)；從參保人的角度設(shè)立不同身份、不同區(qū)域等分項(xiàng)指標(biāo)，并針對(duì)“囤藥倒賣”“空刷套現(xiàn)”等惡劣行徑設(shè)計(jì)連續(xù)刷卡次數(shù)、短期內(nèi)突擊刷卡等指向性指標(biāo)；從醫(yī)保服務(wù)人員角度，根據(jù)其行業(yè)規(guī)范設(shè)計(jì)超執(zhí)業(yè)范圍指標(biāo)，并針對(duì)醫(yī)務(wù)人員押卡盜刷等行為設(shè)定醫(yī)生工作量等量化指標(biāo)，建立指標(biāo)體系。同時(shí)拓展表格系統(tǒng)，改進(jìn)作業(yè)方式，搭建層進(jìn)式預(yù)警分析系統(tǒng)，力求設(shè)置的指標(biāo)靈敏度高，預(yù)警表格之間的邏輯性強(qiáng)。最后根據(jù)監(jiān)測(cè)的異動(dòng)結(jié)果，采取不同形式的預(yù)警稽核處理。

2.2 建立醫(yī)療費(fèi)智能審核模塊，完善誠(chéng)信管理和綜合評(píng)價(jià)模塊

在完善預(yù)警稽核系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，將層進(jìn)式預(yù)警思路注入醫(yī)療費(fèi)智能審核模塊。智能審核系統(tǒng)的上線，改變了傳統(tǒng)人工審核無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)海量數(shù)據(jù)100%篩查的狀況，違規(guī)檢出率、準(zhǔn)確率將大幅提高。參保人員就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的就診信息，通過(guò)醫(yī)保結(jié)算經(jīng)辦系統(tǒng)交換至智能審核系統(tǒng)，由規(guī)則引擎自動(dòng)對(duì)就診結(jié)算數(shù)據(jù)篩查過(guò)濾，生成疑點(diǎn)信息。疑點(diǎn)信息分為“直接違規(guī)”“高度可疑”“一般可疑”三類。系統(tǒng)篩查后，通過(guò)人工審核確認(rèn)為違規(guī)的，可進(jìn)行違規(guī)扣款處理。隨著智能審核模塊的建立和完善，全市340家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院一個(gè)月160多萬(wàn)條費(fèi)用單據(jù)、1200多萬(wàn)處方明細(xì)可在10小時(shí)內(nèi)完成系統(tǒng)初審，大大提高了系統(tǒng)運(yùn)算速度及單據(jù)審核時(shí)效性。

誠(chéng)信管理模塊結(jié)合醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)名登記和信用管理制度以及參保個(gè)人就醫(yī)購(gòu)藥管理辦法，將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員、參保個(gè)人作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和提醒對(duì)象。根據(jù)違規(guī)嚴(yán)重程度記錄一定分值，并對(duì)醫(yī)保服務(wù)人員的醫(yī)保服務(wù)行為和參保個(gè)人醫(yī)保刷卡即時(shí)結(jié)算功能給予一定限制；下一步擬根據(jù)累計(jì)分值，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)定和調(diào)整處理。

2.3 全面發(fā)展全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)

結(jié)合監(jiān)管實(shí)際，逐步實(shí)現(xiàn)信息管理平臺(tái)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)對(duì)接，參保人在全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診、開(kāi)藥信息將通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)匯總、分析，反饋到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)。醫(yī)生在出診時(shí)可利用系統(tǒng)查詢就診患者的既往病史、剩余藥量等信息。對(duì)診療過(guò)程中產(chǎn)生的信息，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)采集、實(shí)時(shí)上傳，由監(jiān)管平臺(tái)根據(jù)相關(guān)的審核規(guī)則進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為，向醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)預(yù)警。

完善多樣化的信息監(jiān)控手段，如社?？ㄔO(shè)置電子密碼，參保人需憑密碼購(gòu)藥；開(kāi)通醫(yī)藥費(fèi)用微信實(shí)時(shí)提醒功能；通過(guò)社保APP客戶端，便于醫(yī)生和患者查詢醫(yī)保政策、社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄，以及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的消費(fèi)清單及項(xiàng)目明細(xì)等。

自2009年廈門啟動(dòng)全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)建設(shè)以來(lái)，共預(yù)警751家次醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正各種違規(guī)苗頭與亂象，剔除不合理費(fèi)用395.45萬(wàn)元。網(wǎng)上數(shù)據(jù)跟蹤提示全市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“群體串刷、群體合刷、超執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)、不合理用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、連續(xù)刷卡、醫(yī)生工作量超常”等違規(guī)行為得到有效遏制，各種違規(guī)現(xiàn)象逐漸減少，違規(guī)程度減輕，違規(guī)面逐漸縮小，本市參保人總體人均、次均門診、住院費(fèi)用控制在較合理范圍，五年來(lái)平均門診、住院費(fèi)用增幅分別為7.67%、5.87%。

3 推動(dòng)醫(yī)保信息化監(jiān)控發(fā)展的思考

國(guó)內(nèi)部分地市對(duì)醫(yī)保信息化監(jiān)控開(kāi)展了有益探索，如天津建立了全方位的網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)海量就醫(yī)診療數(shù)據(jù)自動(dòng)篩查分析，及時(shí)判斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為，在網(wǎng)上架設(shè)“紅綠燈”三級(jí)監(jiān)管機(jī)制，有針對(duì)性地采取相應(yīng)監(jiān)控措施；上海、寧波、青島等地建設(shè)知識(shí)庫(kù)；無(wú)錫市通過(guò)信息監(jiān)控系統(tǒng)嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)師診療行為中的異常變化等進(jìn)行即時(shí)提醒。但由于各地管理水平差異，醫(yī)保信息化監(jiān)控水平發(fā)展不平衡，不同程度的存在監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不標(biāo)準(zhǔn)、不精確，監(jiān)控指標(biāo)不健全，網(wǎng)上監(jiān)控滯后，無(wú)法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)查詢監(jiān)控等問(wèn)題，為推動(dòng)醫(yī)保信息化監(jiān)控發(fā)展，結(jié)合廈門實(shí)踐，提出幾點(diǎn)建議。

3.1 因地制宜、由淺入深逐步健全和完善

首先，按照國(guó)家要求和部頒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級(jí)改造，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的同時(shí)，將醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中的結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)相銜接，利用業(yè)務(wù)系統(tǒng)各種數(shù)據(jù)，搭建監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)平臺(tái)，抓住醫(yī)保監(jiān)管中最突出的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，比如以就診費(fèi)用、次數(shù)等總量指標(biāo)篩查疑似違規(guī)數(shù)據(jù)。其次，逐步建立完善規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，不斷擴(kuò)展、細(xì)化審核監(jiān)控規(guī)則，確定閾值的本地化，建立科學(xué)成熟的監(jiān)控指標(biāo)體系，建立圖表、數(shù)據(jù)報(bào)表等各種直觀的分析結(jié)論，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)，為數(shù)字化監(jiān)控奠定基礎(chǔ)。最后，對(duì)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，引入精算、概率等科學(xué)方法，制定多重?cái)?shù)據(jù)過(guò)濾、統(tǒng)計(jì)、分析模型，通過(guò)監(jiān)控規(guī)則對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研判，篩查醫(yī)療服務(wù)信息，通過(guò)占比、趨勢(shì)、排名等分析手段，排查疑似違規(guī)行為，對(duì)各種數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析預(yù)警，開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.2 建立健全統(tǒng)一的醫(yī)保信息交互平臺(tái)

各地應(yīng)建立健全覆蓋全市各縣、區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)交互平臺(tái)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確和完整上傳，建立監(jiān)控系統(tǒng)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、分析模型標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)挖掘工具標(biāo)準(zhǔn)化，逐步實(shí)現(xiàn)從數(shù)據(jù)采集到分析結(jié)果的全流程規(guī)范。有條件的地區(qū)，還可逐步統(tǒng)一規(guī)劃和推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)一的醫(yī)保信息化監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，提升全省數(shù)據(jù)的可比性和通用性。在此基礎(chǔ)上，探索建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息交互標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣三個(gè)層級(jí)之間的橫向、縱向交流，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的宏觀指標(biāo)分析篩查和督查指導(dǎo)。

3.3 建立信息共享合作機(jī)制

加強(qiáng)部門協(xié)作，努力實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、物價(jià)等職能部門的資源信息共享，建立多部門聯(lián)合稽核機(jī)制。加強(qiáng)與衛(wèi)生計(jì)生部門的資源共享，參照衛(wèi)生部門行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一整合醫(yī)保信息數(shù)據(jù)與衛(wèi)生基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)電子病歷信息、個(gè)人健康檔案等內(nèi)容的共建共享，便于加強(qiáng)對(duì)參保人群的服務(wù)管理；加強(qiáng)與藥監(jiān)部門的資源共享，將醫(yī)保信息數(shù)據(jù)與藥監(jiān)部門開(kāi)發(fā)建設(shè)的有關(guān)藥品質(zhì)量安全監(jiān)管系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，充分發(fā)揮監(jiān)管的協(xié)同作用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

[1]嚴(yán)小培.醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上監(jiān)控運(yùn)行分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,64(1):26-28.

[2]陳勵(lì)陽(yáng).利用信息技術(shù)提升醫(yī)保稽核監(jiān)管效能[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,58(7):10-12.

[3]王喆.以網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控加快推動(dòng)醫(yī)保信息化建設(shè)——基于吉林省的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,58(7):13-15.

[4]于瑞均.天津醫(yī)保監(jiān)督檢查體系現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,66(3):38-40.

[5]耿韜,陳興明.上海市醫(yī)保信息化監(jiān)管成效及完善建議[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,58(7):16-18.

[6]楊興文,楊靖.流程管理工具箱[M].北京:中國(guó)電力出版社,2013.

Application and Practice of the Whole Process Intelligence Medical Insurance Information Management Platform

Fang Xiaomei, Hong Wei, Guo Daqun, Zhan Xubin (Xiamen Social Insurance Management Center, Xiamen, 361012)

In Xiamen, the information technology has been actively used to develop and construct a whole process intelligent medical information management platform. By introducing the connotation structure, major methods, development ideas, and special advantage of this platform, we explore a method to promote the development of medical insurance information monitoring in our country.

whole process, medical insurance information management, monitoring system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.9

2015-3-20

方曉梅，廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心副科長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。