按照治理現(xiàn)代化要求推進醫(yī)保改革的思考

楊天順 弓園遠

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

按照治理現(xiàn)代化要求推進醫(yī)保改革的思考

楊天順 弓園遠

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

天津市深化醫(yī)保改革，推進治理現(xiàn)代化，注重提升六方面的能力建設(shè)，運用治理現(xiàn)代化的思維推動醫(yī)保制度的不斷完善和創(chuàng)新，在醫(yī)保制度設(shè)計和改革上注重把握“五個并重”，促進醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。

治理能力；醫(yī)保制度

完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，全面推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，是黨的十八屆三中全會提出的全面深化改革的總目標(biāo)。醫(yī)保管理作為社會管理的重要組成部分，是治理現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，深化醫(yī)保改革必須要與治理現(xiàn)代化相適應(yīng)、相協(xié)調(diào)。

1 醫(yī)保實踐與治理能力現(xiàn)代化

治理現(xiàn)代化蘊含著豐富的價值導(dǎo)向和能力要求，我們必須自覺將醫(yī)保制度建設(shè)和運行管理融入治理現(xiàn)代化的進程中，不斷提升醫(yī)保的治理能力和社會效益。天津醫(yī)保探索治理現(xiàn)代化，特別注重提升六個方面的能力。

1.1 民主科學(xué)決策能力

在利益多元的背景下，能否站在客觀規(guī)律的角度，把握時代發(fā)展的脈搏，對涉及國計民生的重大事宜作出科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的判斷和決策，考驗著醫(yī)保管理部門的智慧和能力。天津基于打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，推進濱海新區(qū)開發(fā)開放，促進人員自由流動的考慮，決定整合原有的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，建立實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，進而統(tǒng)一原塘沽區(qū)、開發(fā)區(qū)與全市的醫(yī)保制度，提升統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。聯(lián)通醫(yī)保制度與醫(yī)療救助、優(yōu)撫補助制度，推行“一站式”服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度體系之間的統(tǒng)籌。

1.2 依法行政能力

堅持把提高醫(yī)保管理的法治化水平作為事業(yè)發(fā)展的基本保障，積極推動醫(yī)保立法，最大程度地優(yōu)化政策執(zhí)行環(huán)境，確保各類公共政策和法律法規(guī)得到公開、公平、公正的執(zhí)行。2012年，天津市以《社會保險法》為依據(jù)，以政府令的形式印發(fā)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（津政令第49號），提升了醫(yī)保立法層次。還專門成立了醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，組建了專業(yè)化的行政執(zhí)法隊伍，負責(zé)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法工作。積極聯(lián)合法院、檢察院、公安等部門建立社會保險欺詐案件行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機制，形成了聯(lián)合打擊欺詐違法行為的合力。2014年，依法立案查處254家定點服務(wù)機構(gòu)，處理116名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師），追回基金1055萬元，處罰448萬元，避免基金損失近3億元。

1.3 實踐創(chuàng)新能力

治理是一個動態(tài)的過程，能否審時度勢、適時適地地推動制度的改革創(chuàng)新是提升治理能力的重要基礎(chǔ)。天津堅持以改革解難題、以創(chuàng)新促發(fā)展。在付費制度改革上全面推行總額預(yù)算管理，探索對糖尿病等慢性病實行按人頭付費，堅持預(yù)算分配科學(xué)合理、公平公開，按照“結(jié)余全部留用、超支有限分擔(dān)”原則進行基金清算，激勵與約束并重，撬動了醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，初步實現(xiàn)了醫(yī)?；鹂煽?、醫(yī)療機構(gòu)得發(fā)展、人民群眾得實惠的共贏局面。醫(yī)保積極支持并推動公立醫(yī)院改革，2014年成功推動了泰達國際心血管病醫(yī)院體制改革，形成了管辦分離、取消行政級別、實行全員聘用制、醫(yī)護人員的績效工資不與醫(yī)院效益掛鉤、按單病種收費等一系列新措施，進一步緩解“看病難、看病貴”。2015年，支持濱海新區(qū)公立醫(yī)院改革，內(nèi)容涵蓋醫(yī)保額度分配、付費制度改革、慢病管理、價格調(diào)整、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、康復(fù)管理、藥品零差率銷售、信息化建設(shè)等。

1.4 協(xié)同共治能力

治理現(xiàn)代化一個重要方面就是激發(fā)各類社會主體的積極性和創(chuàng)造力，讓市場、社會、民眾等多元力量都參與治理實踐。醫(yī)保在實踐工作中，注重部門合作與協(xié)調(diào)，在政策制定、經(jīng)辦操作、政府投入、信息化建設(shè)等方面，與財政、衛(wèi)生計生、發(fā)展改革、民政等有關(guān)部門形成高效的協(xié)同工作機制。以醫(yī)療保險研究會為平臺，充分聽取醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人大代表、政協(xié)委員、社會團體、大學(xué)專家、參保人員等各方聲音，在每項政策出臺前、實施后都要讓各方參與論證、共同評估。

1.5 適應(yīng)和運用現(xiàn)代技術(shù)的能力

在當(dāng)前大數(shù)據(jù)時代下，充分運用新技術(shù)、新媒體等，構(gòu)建全面、快捷、高效的統(tǒng)計分析、管理服務(wù)、監(jiān)督約束等體系，是提高治理能力的重要途徑。天津醫(yī)保構(gòu)建起“一網(wǎng)一庫一卡”的信息化支撐體系，業(yè)務(wù)專網(wǎng)全市覆蓋，上下聯(lián)通，信息庫涵蓋所有參保人員生、老、病、死、傷、殘的全部信息，社會保障卡發(fā)放1000多萬張，參?；颊呖床【歪t(yī)刷卡即時結(jié)算。2014年，全市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算7000多萬人次，刷卡結(jié)算率將近100%。利用信息化手段建立了醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，對就醫(yī)診療行為實行無盲區(qū)監(jiān)控，為人民群眾的治病保命錢安上“電子眼”“安全鎖”。另外，以糖尿病為試點，將互聯(lián)網(wǎng)與物流配送“O2O”服務(wù)模式引入醫(yī)保服務(wù)，開通醫(yī)保網(wǎng)上購藥平臺，實現(xiàn)送藥上門、在線審核、在家報銷，借助信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)提高醫(yī)?；颊叩馁徦幦∷幮?，讓群眾享受更快捷、更貼心的服務(wù)。

1.6 協(xié)調(diào)各方利益的能力

社會發(fā)展過程中，各方立場不同，看問題角度不同，利益訴求不同。因此，均衡各方利益，實現(xiàn)社會和諧有序發(fā)展是治理能力現(xiàn)代化的必然要求。醫(yī)保掌握大量資金，社會關(guān)注、群眾關(guān)心，一直是各方矛盾和利益的糾結(jié)點。天津在實踐工作中，穩(wěn)步提高群眾待遇水平，量力而行、盡量而為，堅持普惠與兜底保障，參保人員普遍享受住院、門診以及門診特定疾病的待遇，同時采取優(yōu)惠政策，解決了近60萬關(guān)閉破產(chǎn)困難企業(yè)退休人員、10萬享受失業(yè)待遇人員以及30多萬低保、特困、重度殘疾、單親、失獨人員的醫(yī)保待遇。對于發(fā)生高額醫(yī)療費人員，醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、大病保險報銷后，仍然困難影響基本生活的，給予一次性的兜底特殊救助。天津醫(yī)保還非常注重平衡醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)師（藥師）等各方利益訴求，在醫(yī)保定點、基金分配上，一個尺度把握，一個標(biāo)準(zhǔn)衡量，注重運用經(jīng)濟手段，推動各方在市場中充分競爭，合理發(fā)展。

2 適應(yīng)治理現(xiàn)代化加快醫(yī)保改革的基本思路

深化醫(yī)保制度改革，需要堅定地沿著國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的方向，運用治理現(xiàn)代化的思維推動醫(yī)保制度的不斷完善和創(chuàng)新，用現(xiàn)代化的治理能力去深化醫(yī)保制度改革。在醫(yī)保制度設(shè)計和改革落實上要著重把握好“五個并重”。

2.1 便民服務(wù)與依法監(jiān)管并重

便利化和法治化是治理現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。醫(yī)保參保人數(shù)的不斷增加、就醫(yī)診療條件的改善以及管理精細化不斷加強，對醫(yī)保服務(wù)便利化的要求也水漲船高，必須在不斷完善聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、持卡就醫(yī)、即時報銷等服務(wù)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加大新技術(shù)手段的運用，最大程度上方便群眾。天津目前已經(jīng)建設(shè)了醫(yī)保短信服務(wù)平臺，開發(fā)了“天津醫(yī)?！蔽⑿藕虯PP等多種形式應(yīng)用項目，受到社會各界認可。與此相對，便利化在一定程度上會助長欺詐騙保等違法行為，我們必須突出強調(diào)法治化監(jiān)管，從制度建設(shè)的角度切入，強化監(jiān)督管理機制，加大新監(jiān)管技術(shù)的研發(fā)和運用，探索監(jiān)管與服務(wù)的融合模式，將監(jiān)管寓于服務(wù)之中，實現(xiàn)方便群眾與有效監(jiān)管協(xié)同共進。

2.2 總額控制與精細管理并重

醫(yī)保治理現(xiàn)代化是對醫(yī)保管理能力的綜合性要求，是管理理念、方式和手段的創(chuàng)新，要求宏觀管理與微觀管理相結(jié)合、政策管理與經(jīng)辦管理相融合、當(dāng)期管理與可持續(xù)發(fā)展相協(xié)調(diào)。當(dāng)前，我們一方面正在積極推動總額控制，與財政、衛(wèi)生等部門協(xié)調(diào)配合，推行基金預(yù)算科學(xué)分配、服務(wù)質(zhì)量綜合考核、年度結(jié)算結(jié)余留用，超支分擔(dān)；一方面大力推動管理精細化，加強醫(yī)保定點、項目付費、實時監(jiān)督等管理。兩個方面一個管整體，管大盤子，一個管具體，管構(gòu)成大盤子的基礎(chǔ)，治理現(xiàn)代化必須要兩個方面同時用力，不可偏廢，才能實現(xiàn)最優(yōu)的管理效果。

2.3 醫(yī)保付費與健康促進并重

治理現(xiàn)代化強調(diào)對全過程的管理，更加注重事前預(yù)防和事中控制。對于醫(yī)保管理來說，逐步由控費為主向全過程管理轉(zhuǎn)變，就是實現(xiàn)醫(yī)療預(yù)防與醫(yī)療付費相結(jié)合。一方面要做好疾病預(yù)防控制和康復(fù)工作，更大程度上強調(diào)醫(yī)保促進健康的支出和作用，有效地將疾病防患于未然，減輕患者負擔(dān)和醫(yī)保基金支付壓力，為深化醫(yī)保付費方式改革提供可能；另一方面就是要積極推動醫(yī)保付費方式改革，探索更加科學(xué)有效的綜合性付費制度體系，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，從更注重治療轉(zhuǎn)向兼顧預(yù)防，確保醫(yī)?；鹗褂眯б孀畲蠡?。

2.4 常規(guī)管理與科技應(yīng)用并重

治理現(xiàn)代化的關(guān)鍵是治理技術(shù)的現(xiàn)代化，就是利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)手段提高監(jiān)管能力。對于醫(yī)保管理來說，服務(wù)人員規(guī)模大，過程環(huán)節(jié)多，就醫(yī)用藥復(fù)雜程度高，需要在堅持既有的傳統(tǒng)管理方式不放松的基礎(chǔ)上，跟蹤關(guān)注信息技術(shù)發(fā)展的新趨勢、新動態(tài)，及時推動相關(guān)技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)保管理中。積極構(gòu)建醫(yī)保業(yè)務(wù)專網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)多元融合的技術(shù)管理體系，推動醫(yī)保管理更加精確、高效和便捷。目前，天津醫(yī)保監(jiān)管已經(jīng)啟用現(xiàn)場執(zhí)法移動手持終端，從在線數(shù)字化監(jiān)管模式向移動式執(zhí)法終端模式轉(zhuǎn)變。

2.5 行政管理與社會管理并重

治理現(xiàn)代化突出由管理向治理的轉(zhuǎn)變，強調(diào)多方參與、協(xié)同共治。醫(yī)保制度運行涉及醫(yī)、患、保三方互動，治理現(xiàn)代化應(yīng)構(gòu)建行政管理統(tǒng)籌下相關(guān)參與方共同治理的格局。在行政管理方面，要構(gòu)建完善人社、財政、衛(wèi)生等多部門協(xié)調(diào)配合、多方聯(lián)動的管理體制。在社會管理方面，要積極鼓勵相關(guān)社會組織參與，體現(xiàn)參保人利益，形成與醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥品和醫(yī)療器械企業(yè)協(xié)會等多方共存、互動博弈的社會治理結(jié)構(gòu)，促進醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。

[1]準(zhǔn)確把握國家治理現(xiàn)代化[N].人民日報,2014-2-20(1).

[2]王偉光.努力推進國家治理能力和治理體系現(xiàn)代化[J].求是,2014(12).

[3]孔長起.記憶：天津醫(yī)保十年[M]天津:天津大學(xué)出版社,2012.

Thinking of Promoting the Reform of Medical Insurance in Accordance with the Demand of the Governance Modernization

Yang Tianshun, Gong Yuanyuan (Tianjin Human Resource and Social Security Bureau, Tianjin, 300040)

In the process of deepening medical insurance reform in Tianjing, it is planned to propel the modernization of governance, enhance the capacity in six areas, and promote a continuous improvement and innovation in medical insurance system using the thoughts of governance modernization. In medical insurance system design and reform, “paying equal attention on fi ve areas” should be emphasized to promote a healthy and sustainable development of medical insurance system.

governance capacity, medical insurance system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.8

2015-6-5

楊天順，天津市人力資源和社會保障局政策研究室主任科員，主要研究方向：人力資源、社會保障。