江蘇醫(yī)保智能化監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進程

陳勵陽

（江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210008）

江蘇醫(yī)保智能化監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進程

陳勵陽

（江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210008）

實施醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控是深化醫(yī)改的重要舉措。2013年以來，江蘇省利用信息化技術(shù)手段，積極探索加強醫(yī)保監(jiān)控的有效路徑，通過整體規(guī)劃、分級管理、分步實施，在全省普遍建立起醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，極大地提升了醫(yī)保監(jiān)管效能。

基本醫(yī)療保險；監(jiān)控；智能化

開展醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管是醫(yī)改綜合改革的重要環(huán)節(jié)，也是提升醫(yī)保經(jīng)辦能力的關(guān)鍵抓手，為提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平，2013年，江蘇省在全省范圍內(nèi)推動實施智能化醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，現(xiàn)已取得一定成效。

1 實施背景

隨著本省基本醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，就醫(yī)人數(shù)高速遞增，基金支出壓力加大，加強醫(yī)保監(jiān)控日益成為醫(yī)保管理的重中之重。一是參保人數(shù)屢創(chuàng)新高，就診人數(shù)持續(xù)上升。截至2014年底，全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到3797.5萬人，全年出院人次達到462.98萬人次，普通門（急）診就診人次達到2.24億人次以上。二是醫(yī)改輻射效應(yīng)顯現(xiàn)，就醫(yī)費用不斷上漲。隨著醫(yī)保政策的調(diào)整完善，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院、門診統(tǒng)籌待遇持續(xù)提升，參保人員的醫(yī)療費用水平也不斷增加。2014年全省職工醫(yī)保住院和門診次均費用分別達到11177元和117元。三是群眾看病選擇多樣，醫(yī)保監(jiān)管難度加大。目前全省定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店總數(shù)已分別達到6275家和12427家，參保人員可以在統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)刷卡實時結(jié)算。而隨著省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算工作的持續(xù)推進，參保人員異地就醫(yī)的便利程度進一步提高，費用審核結(jié)算量將顯著增加。綜上所述，加強醫(yī)保監(jiān)管，防范醫(yī)?；疬\行風(fēng)險將是一項長期而艱巨的任務(wù)。

因受各種因素的制約，各地在醫(yī)療監(jiān)控方面普遍面臨人員、技術(shù)、信息方面的“瓶頸”。因此，只有堅持走信息化道路，才能建設(shè)一套適應(yīng)醫(yī)保管理需求的智能監(jiān)控系統(tǒng)。從各地經(jīng)辦需求情況看，實用有效的醫(yī)保智能化監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)具有以下特點：一是完善監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)滿足實時性要求。通過“廣泛布點、全面嵌入、全程跟蹤”，將智能化醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋到所有定點機構(gòu)，以便于及時監(jiān)控醫(yī)保欺詐行為，將違規(guī)行為杜絕在發(fā)生時或結(jié)算前，從而減少欺詐行為的發(fā)生，減少醫(yī)?；鸬牧魇А６且劳幸?guī)則設(shè)定提高準(zhǔn)確性要求。通過建設(shè)嵌入式監(jiān)控規(guī)則庫等技術(shù)工具，從宏觀指標(biāo)、微觀指標(biāo)兩方面進行考量評估，可以更加有效地篩查醫(yī)療服務(wù)信息，使得監(jiān)控工作更加準(zhǔn)確可靠。三是借助信息手段實現(xiàn)高效率要求。通過信息技術(shù)可以在醫(yī)保海量數(shù)據(jù)中自動篩選過濾不合理信息或異常信息，使監(jiān)控管理人員切實減少效率較低的手工核查工作量，提高整體工作效率。四是利用數(shù)據(jù)分析實現(xiàn)科學(xué)決策要求。通過監(jiān)控和分析一體化建設(shè)，加強對醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模、結(jié)構(gòu)、規(guī)律的預(yù)警分析能力，輔以計算機系統(tǒng)模擬仿真，可以為醫(yī)保管理決策提供更充分的數(shù)據(jù)支持。

2 技術(shù)路徑

智能化醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)就是利用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段，通過信息系統(tǒng)設(shè)定的規(guī)則、閾值，在醫(yī)保海量數(shù)據(jù)中實時進行篩查，自動過濾出異常信息，提示給監(jiān)控人員稽核，從而減少、杜絕欺詐行為的發(fā)生，提高醫(yī)?；鹗褂眯实男畔⒒ぞ摺募夹g(shù)層面來看，應(yīng)具備以下基本環(huán)節(jié)：

（1）基礎(chǔ)平臺——醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)不能游離于醫(yī)保信息管理系統(tǒng)之外，必須與醫(yī)保管理平臺精確嵌入、無縫對接，才能對醫(yī)療行為進行實時智能監(jiān)控。

（2）技術(shù)手段——數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)。運用大數(shù)據(jù)處理功能，對醫(yī)保結(jié)算平臺中的海量數(shù)據(jù)進行挖掘分析，通過監(jiān)控指標(biāo)，對醫(yī)療服務(wù)行為進行事中控制和事后監(jiān)控。

(3)數(shù)據(jù)支撐——醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)。通過建立醫(yī)保誠信數(shù)據(jù)庫，為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保人員及經(jīng)辦機構(gòu)建立相關(guān)數(shù)據(jù)檔案，對以上機構(gòu)及人員的門診、住院、門診大病、藥店購藥行為進行跟蹤記錄。

（4）規(guī)則使用——醫(yī)保管理政策。主要是以臨床知識庫、醫(yī)保目錄庫和政策庫為核心，包括醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定、歷年經(jīng)驗數(shù)據(jù)、藥品適用范圍等，可以對醫(yī)院藥品支出結(jié)構(gòu)合理性、醫(yī)師診療行為進行判斷，并進行相應(yīng)的提示服務(wù)。

（5）決策程序——醫(yī)保數(shù)據(jù)分析。嘗試使用計算機模擬仿真技術(shù)，輔助醫(yī)保管理者進行決策，預(yù)測新政策及方案在未來若干年內(nèi)的可行性。

3 具體做法

本省將打造“智能醫(yī)?！绷袨槭d民生幸福工程建設(shè)示范項目，把“醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)控系統(tǒng)及智能挖掘系統(tǒng)”建設(shè)作為其中重要內(nèi)容，按照項目化管理的要求狠抓落實。在建設(shè)過程中，按照堅持頂層設(shè)計、分級管理、重點監(jiān)控、分步實施的原則加以推進，即省統(tǒng)一規(guī)劃，按照標(biāo)準(zhǔn)先行，規(guī)范工作路徑；明確省市職責(zé)，省級統(tǒng)一核心規(guī)范，市級進行本地化改造；省統(tǒng)一監(jiān)控數(shù)據(jù)平臺標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)向上集中，管理向下延伸；堅持監(jiān)控兼顧，規(guī)則逐步完善，重點監(jiān)控對象為兩定機構(gòu)、醫(yī)師、參保人，并逐步向經(jīng)辦機構(gòu)延伸；先從基礎(chǔ)起步逐步完善，試點成功全面推廣。

3.1 建立規(guī)范化全省醫(yī)保數(shù)據(jù)庫

創(chuàng)新醫(yī)療保險發(fā)展思路，強化醫(yī)療保險規(guī)范化、科學(xué)化管理，按照“統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一指標(biāo)體系、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一管理目錄、統(tǒng)一社會保障卡”的“五統(tǒng)一”要求，推進統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性建設(shè)，提升數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化水平，除對已規(guī)范藥品和診療項目目錄庫進行及時更新外，統(tǒng)一規(guī)范全省醫(yī)用材料庫，建立基本醫(yī)療保險定點醫(yī)師信息庫，通過醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推進全省醫(yī)保數(shù)據(jù)采集及流轉(zhuǎn)規(guī)范，規(guī)范全省醫(yī)保數(shù)據(jù)倉庫。

3.2 建立全省醫(yī)保審核監(jiān)控系統(tǒng)

實現(xiàn)對醫(yī)保患三方醫(yī)療行為的網(wǎng)上審核和監(jiān)管，提高基金監(jiān)管效率。通過對醫(yī)務(wù)人員診療行為、參保人員就醫(yī)情況以及醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)的監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的異常信息進行稽核、查實、處理，全流程管理，提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力，提高基金監(jiān)管的效率。

3.3 建立基金運行預(yù)警預(yù)測分析模型

針對業(yè)務(wù)特點，引入精算、概率等科學(xué)方法，制定多重數(shù)據(jù)過濾、統(tǒng)計、分析模型。通過智能仿真手段對歷史數(shù)據(jù)分析，確定審核監(jiān)控規(guī)則和閾值的本地化。一方面進行事前事中監(jiān)管，將違規(guī)行為杜絕在發(fā)生前，從而減少或杜絕欺詐行為的發(fā)生，減少醫(yī)?；鸬牧魇?；另一方面通過系統(tǒng)在海量數(shù)據(jù)中自動過濾異常信息，進一步提升反欺詐工作水平。

3.4 開發(fā)醫(yī)療保險智能化數(shù)據(jù)挖掘工具

開發(fā)以基金預(yù)警預(yù)測為主體、以收支監(jiān)控為重點的醫(yī)療保險智能化數(shù)據(jù)挖掘工具。一方面通過嵌入監(jiān)控規(guī)則庫等技術(shù)手段，更加科學(xué)有效地篩查醫(yī)療服務(wù)信息，使得稽查工作更加準(zhǔn)確；另一方面通過醫(yī)療監(jiān)控智能化數(shù)據(jù)挖掘工具，逐月對各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院總費用、住院總?cè)舜巍⑷司≡嘿M用、人均住院天數(shù)、人均日住院費用、人均個人自付比例等指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，及時研究，綜合比較，科學(xué)預(yù)警，發(fā)現(xiàn)問題，追溯源頭，制定措施，完善決策。

4 主要成效

2013年以來，在全省13個省轄市及太倉市、贛榆縣開展醫(yī)保監(jiān)控試點，其中泰州、無錫、蘇州三市被列入國家試點地區(qū)。截至目前，13個省轄市全部啟用醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，已有58個統(tǒng)籌地區(qū)利用軟件開展了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控審核工作。

4.1 系統(tǒng)建設(shè)方面

目前已經(jīng)建立了全省統(tǒng)一的“藥品目錄信息、診療項目信息、病種信息、門診慢性病、特殊病種信息、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)信息、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)科室信息、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)基本信息”庫，并且與物價、衛(wèi)生等部門配合，形成了多部門數(shù)據(jù)信息共享平臺。

4.2 規(guī)則設(shè)定方面

按照國家及省醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控試點工作要求，根據(jù)本地實際，制定了適合本地情況的規(guī)則，設(shè)定了閾值和權(quán)值參數(shù)，在國家基礎(chǔ)上制定了13類64項規(guī)則供各地參考。泰州市共設(shè)計完成25個調(diào)度計劃、91條監(jiān)控規(guī)則和15條分析規(guī)則。徐州已建立監(jiān)控規(guī)則46項，覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、六級殘疾以上傷殘軍人等類別。鹽城建立32類監(jiān)控模式、136條監(jiān)控規(guī)則，涉及18個監(jiān)控分析主題、286項監(jiān)控分析指標(biāo)。

4.3 系統(tǒng)應(yīng)用方面

2014年度全省累計稽核定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店12524家，比上年同期增加7.4%；查處違規(guī)定點機構(gòu)2139家，比上年同期下降了1.6%；查處違規(guī)金額1.17億元，比上年同期增加54.8%。蘇州市對醫(yī)保定點的43家二級及以上醫(yī)院，先行審核篩查，建立穩(wěn)定的溝通平臺，違規(guī)率下降60%。徐州市通過綜合監(jiān)管手段，2013年門診總費用較2012年下降了1.2億元。

[1]人力資源和社會保障部.關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(人社部發(fā)[2014]54號)[Z].2014.

[2]人力資源和社會保障部信息中心.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知(人社信息函[2013]26號)[Z].2013.

[3]江蘇省人力資源和社會保障廳.關(guān)于印發(fā)江蘇省醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控及數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見的通知(蘇人社函[2013]571號) [Z].2013.

A Pilot Study on the Construction of Intelligent Monitoring System for Medical Insurance in Jiangsu Province

Chen Liyang (Department of Human Resource and Social Security of Jiangsu Province, Nanjing,210008)

The implementation of medical service monitoring in medical insurance is an important way to deepen medical reform. Since 2013, by taking the advantage of information technology in Jiangsu Province, an effective path to intensify monitoring in medical insurance has been actively explored. Through overall planning, hierarchically managing, implementing step by step, a real-time monitoring and controlling system has been generally set up, and greatly improved the effi ciency of medical insurance monitoring and managing.

basic medical insurance, monitor, intelligent

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.7

2015-6-16

陳勵陽，江蘇省人力資源和社會保障廳副廳長，主要研究方向:醫(yī)療保險、農(nóng)村養(yǎng)老保險。