社會治理基本問題探討

文/陳金甫

研究醫(yī)療保障如何在社會治理中發(fā)揮作用和醫(yī)療保障如何提升社會治理能力，首先需要弄清楚社會治理是什么？與社會管理是什么關(guān)系？現(xiàn)行的醫(yī)保管理需要哪些根本性的變革？到目前為止的討論，總的感覺是，對社會治理基本問題并不清楚，更有以社會治理取代社會管理之意，許多觀點(diǎn)只是掛了社會治理的名頭。本文試圖以醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理的現(xiàn)實(shí)問題為考察主線，對社會治理的基本問題進(jìn)行初步的探討。在討論之前，強(qiáng)調(diào)幾個(gè)基本觀點(diǎn)：1.構(gòu)建國家治理體系并不是以社會治理取代社會管理，而是社會管理的創(chuàng)新；2.包括醫(yī)保在內(nèi)的各項(xiàng)社會保障制度及社會政策，都是社會治理的重要領(lǐng)域，要適應(yīng)社會治理的要求并發(fā)揮更有效的作用，但不必牽強(qiáng)附會地硬設(shè)定一個(gè)醫(yī)保治理的命題；3.盡管講社會治理不是取代社會管理，但引入社會治理的基本理念、考察問題和解決的方法，以及構(gòu)建相應(yīng)的作用機(jī)制，與傳統(tǒng)管理還是會有許多根本的區(qū)別，因而對創(chuàng)新社會管理特別是政府治理無疑是一場深刻的革命。

風(fēng)險(xiǎn)防范與制度屬性

社會風(fēng)險(xiǎn)防范和危機(jī)干預(yù)，始終是社會治理的重要命題。可以講，現(xiàn)代社會治理本質(zhì)是社會風(fēng)險(xiǎn)或危機(jī)管理。社會治理以現(xiàn)實(shí)社會問題為導(dǎo)向，以化解社會矛盾和沖突為己任，實(shí)施動(dòng)態(tài)、過程干預(yù)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性平衡。在以風(fēng)險(xiǎn)管理為主要任務(wù)的社會治理中，福利政策是化解社會矛盾的重要工作，但其基本出發(fā)點(diǎn)不是一味地為了做好事，而是防范出壞事。

社會管理同樣起源于社會風(fēng)險(xiǎn)管理和危機(jī)干預(yù)，但隨著以社會保障為主的各項(xiàng)社會風(fēng)險(xiǎn)管理制度的完善和權(quán)力結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，往往過分強(qiáng)調(diào)設(shè)定目標(biāo)、依賴制度作用和實(shí)施程序管理，淡化了危機(jī)管理意識，忽略現(xiàn)實(shí)社會問題可能帶來的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步發(fā)展，源于風(fēng)險(xiǎn)防范和危機(jī)干預(yù)的社會保障逐步背離制度基本功能屬性而走向福利政治，制度蛋糕越做越大，從而將社會矛盾集聚到了制度本身，將社會風(fēng)險(xiǎn)引入到了制度內(nèi)部。

強(qiáng)調(diào)社會治理，不是否定制度作用，而是要突破傳統(tǒng)管理的制度內(nèi)部規(guī)定性，更加突出社會治理的制度外部功能性，始終堅(jiān)守并發(fā)揮社會保障風(fēng)險(xiǎn)管理的制度屬性。制度是為了解決外部社會問題的，拘泥于制度規(guī)定而不能及時(shí)有效地解決新問題，社會風(fēng)險(xiǎn)會隨著制度固化的時(shí)間而積聚。社會保障是危機(jī)管理工具，也要始終警惕功能擴(kuò)張帶來的制度自身風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵是堅(jiān)守住功能邊界和標(biāo)準(zhǔn)尺度。保障蛋糕不是不可以做大，但決不是越大越好，更不能出界，也不能過于為社會所看重。不能不再次強(qiáng)調(diào)歐洲福利的教訓(xùn)：社會保障功能越界苦海無邊，過分看重高處不勝寒。

風(fēng)險(xiǎn)管控，在醫(yī)保管理中尤其具有特殊性和復(fù)雜性。社會發(fā)展增進(jìn)多元健康需求，醫(yī)療負(fù)擔(dān)越發(fā)成為社會熱點(diǎn)；疾病與醫(yī)療具有高度的內(nèi)在不確定性，保障度越高誘發(fā)消費(fèi)增長越強(qiáng)；費(fèi)用控制受到利益博弈與倫理評價(jià)的雙重制約，基金平衡并不等于風(fēng)險(xiǎn)管控，但基金失衡則必然導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)失控和制度失效。

立足風(fēng)險(xiǎn)管理，著眼社會治理，必須更加強(qiáng)調(diào)問題導(dǎo)向的社會性、解決問題的功能性、及時(shí)應(yīng)對的動(dòng)態(tài)性、協(xié)同配套的系統(tǒng)性和持續(xù)穩(wěn)健的長遠(yuǎn)性。同樣重要的是，社會治理意味著共同治理，必須樹立全民風(fēng)險(xiǎn)意識，動(dòng)員社會各方參與風(fēng)險(xiǎn)管理。

利益調(diào)節(jié)與責(zé)任分擔(dān)

利益沖突，是產(chǎn)生社會風(fēng)險(xiǎn)或危機(jī)的最根本原因。社會保障是現(xiàn)代社會調(diào)節(jié)利益關(guān)系最基本的制度安排，醫(yī)療保障則是所有社會保障中涉及利益關(guān)系最為復(fù)雜和廣泛的基本保險(xiǎn)制度。許多時(shí)候受傳統(tǒng)主體管理思維影響，在新的利益訴求或沖突已經(jīng)超出制度調(diào)節(jié)范圍時(shí)，管理者往往強(qiáng)調(diào)制度的內(nèi)部規(guī)定性而漠視制度的外部功能性，一句話：“不符合政策”。更為無奈的是，管理者帶有“利益恐懼癥”，一廂情愿地排斥利益機(jī)制作用。因此化解社會風(fēng)險(xiǎn)，最基本的任務(wù)是調(diào)節(jié)利益關(guān)系，化解利益沖突。

首先，利益問題是社會基本問題，是社會保障制度的主要調(diào)節(jié)范疇。必須承認(rèn)利益主體的獨(dú)立性、利益訴求的多元性和利益分配的有限性。我們不能一方面反感醫(yī)療服務(wù)的趨利性，一方面卻要調(diào)動(dòng)其積極性。什么積極性？公益積極性？醫(yī)務(wù)人員笑了。當(dāng)我們承認(rèn)市場元素的社會性存在并確定市場機(jī)制的決定性作用時(shí)，實(shí)質(zhì)是確認(rèn)了利益主體的獨(dú)立性和利益機(jī)制作用的基礎(chǔ)性。市場機(jī)制的理論內(nèi)核是利益機(jī)制作用。市場是什么？是獨(dú)立的利益主體之間出于利益追求、基于利益關(guān)聯(lián)而產(chǎn)生的利益關(guān)系和關(guān)聯(lián)活動(dòng)的總和。供求機(jī)制和價(jià)值規(guī)律，正是基于利益追求和制約形成的交易平衡和價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制。

其次，利益機(jī)制是人類社會最不以人的意志為轉(zhuǎn)移的社會作用機(jī)制。利益機(jī)制有好有壞，但好壞都會顯示它的力量。調(diào)節(jié)利益關(guān)系的基本任務(wù)，是合理構(gòu)建并充分發(fā)揮利益機(jī)制的基礎(chǔ)性作用，從而激發(fā)社會活力，化解社會矛盾。

有必要順便探討一下制度與機(jī)制的不同。制度主要解決外部性問題：我(個(gè)體)有問題了，你(社會或國家)怎么解決；機(jī)制主要解決內(nèi)部性問題：咱倆(個(gè)體或關(guān)聯(lián)事物之間)有問題了，通過什么方式解決。在現(xiàn)實(shí)行政思維中，往往用制度性規(guī)定排斥外部問題的解決，又插到利益主體中間去決定他們的利益分配。進(jìn)一步講，調(diào)節(jié)社會利益關(guān)系，重在構(gòu)建合理利益機(jī)制，而非直接決定利益分配。

第三，利益機(jī)制是由利益?zhèn)鲗?dǎo)和利益博弈形成的，不能排除利益主體的參與。要發(fā)揮利益機(jī)制的作用，在利益調(diào)節(jié)中就必須以利益博弈的接受度取代利益分配的合理性思維定勢。讓一個(gè)沒有利益關(guān)聯(lián)的部門去定藥價(jià)、定薪酬，制定者沒有敏感性，相對人沒有接受度。同樣的，由政府部門單一去定費(fèi)率、定待遇，切斷了繳費(fèi)主體與受益主體的利益關(guān)聯(lián)和博弈，政府如何擺平？

第四，在一個(gè)正常的社會環(huán)境和社會秩序中，利益博弈亦即利益機(jī)制在平衡利益沖突中既發(fā)揮利益激勵(lì)作用又產(chǎn)生利益制約作用。利益分享與責(zé)任分擔(dān)，是利益機(jī)制作用的兩個(gè)不可分割的功能，也幾乎涵蓋了社會風(fēng)險(xiǎn)管控的基本命題，成為社會治理基本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。進(jìn)一步講，調(diào)節(jié)利益關(guān)系，建立責(zé)任機(jī)制，奠定了社會共濟(jì)的基本原理，也是醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制作用基本目的。

較之其他社會保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及多方利益主體、多種利益訴求和多元利益博弈。以基金鏈為主線分析，繳費(fèi)水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與付費(fèi)價(jià)格，關(guān)系到單位、個(gè)人和政府負(fù)擔(dān)，影響到參保人待遇，決定著醫(yī)藥服務(wù)收入。面對這些社會公認(rèn)的利益主體和利益關(guān)系，在現(xiàn)實(shí)醫(yī)保管理和相關(guān)公共政策中，卻普遍地排斥了利益主體參與和利益博弈，利益機(jī)制作用卻在風(fēng)險(xiǎn)管理的反面頑強(qiáng)地顯示其存在，導(dǎo)致制度效應(yīng)得不到多方利益主體認(rèn)可，運(yùn)行成本與風(fēng)險(xiǎn)同步增加。

多元協(xié)商與一體遵循

引入全民參與風(fēng)險(xiǎn)管理，發(fā)揮利益機(jī)制作用，意味著管理方式的根本變革：由“一元主導(dǎo)、單方負(fù)責(zé)”，走向“多元協(xié)商、一體遵循”。

用我們通常遇到的兩個(gè)話題來理解這一轉(zhuǎn)變的意義：1.“利益代表”，我們總說醫(yī)保在代表參保人去購買服務(wù)，但總會遇到醫(yī)患共謀；2.“科學(xué)決策”，政府太相信自己的智慧或太強(qiáng)調(diào)為民服務(wù)的擔(dān)當(dāng)，精心謀劃、反復(fù)研究、部門協(xié)調(diào)、專家論證，高度重視決策的科學(xué)性，但人們往往對決策的科學(xué)性不買賬。這兩個(gè)話題恰恰反映了傳統(tǒng)管理與現(xiàn)代治理的兩個(gè)核心命題：利益主體在社會管理中的主體地位和作用機(jī)制。你說你代表我(主體性問題)，但你要做什么是我決定的嗎？你說你的決策(利益博弈或利益機(jī)制問題)是科學(xué)的，但大家認(rèn)可嗎？排斥利益主體的決策參與，僅靠傳統(tǒng)的征求意見，主體是不認(rèn)同代表性的；沒有關(guān)聯(lián)利益博弈，決策科學(xué)性并不意味著社會認(rèn)同度。兩個(gè)打得不可開交，吵出來的結(jié)果，不管別人怎么看，他們都接受了，也就彼此遵循；而你強(qiáng)加給他們一個(gè)不管怎么合理的結(jié)果，他們彼此未必都認(rèn)賬，也就未必遵循。一元管理，不僅容易產(chǎn)生用權(quán)的任性、決策的盲目、執(zhí)行的抗拒，也導(dǎo)致責(zé)任與矛盾集中?！拔覟槿巳?，人人怨我”，“好人”難做，于是變本加厲做“更好的人”。原本一個(gè)調(diào)節(jié)利益關(guān)系的制度變成了一個(gè)爭做“好人”的福利分配制度。引入社會治理，就是要解決好社會參與問題，探索建立 “多元協(xié)商、共同契約，一致行動(dòng)、共同擔(dān)責(zé)”的社會管理機(jī)制。

“多元協(xié)商，共同契約”。在公共政策、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和措施等制定中，引入利益主體參與，由關(guān)聯(lián)方充分協(xié)商確定。其結(jié)果不一定是最優(yōu)的，卻是彼此都能接受的。因?yàn)獒t(yī)保涉及更多利益關(guān)系和利益敏感，多元協(xié)商既十分必要又存在于更多領(lǐng)域和作用空間。醫(yī)保談判機(jī)制是最有效的多元協(xié)商機(jī)制，問題在于我們目前探索的談判機(jī)制排除了利益相關(guān)人。參保人要求提高待遇，你光說基金不夠不行，請繳費(fèi)單位和參保人一起協(xié)商，待遇提高一點(diǎn)需要多繳多少錢，包括參保人需要多繳多少錢；某些群體要求特別支付，請公眾討論，就這么多錢，有人多花就得有人少得，或者大家再多繳費(fèi)。大家協(xié)商一致，成果形成契約共同遵循。契約，蘊(yùn)含著民主決策與依法辦事的基本精神。由社會協(xié)商形成的契約，可以上升為法律、政策和制度規(guī)定。在更廣泛的具體政策與日常管理措施中，往往難以或不必要調(diào)整大的法律和基本政策，則可以通過一般性契約形成共同遵循的規(guī)范。如對醫(yī)療服務(wù)管理的一系列成本與績效考核指標(biāo)等，可以引入基金供款人、待遇享受者和服務(wù)提供者的協(xié)商談判，形成共同遵循的管理標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行契約。

“一致行動(dòng)、共同擔(dān)責(zé)”。多元協(xié)商機(jī)制是將關(guān)聯(lián)方的利益訴求由外部協(xié)調(diào)認(rèn)定轉(zhuǎn)化為內(nèi)部談判商定，其形成的契約較之于被動(dòng)接受的規(guī)定更具有內(nèi)部約束力，因而在執(zhí)行中更有利于也必須實(shí)現(xiàn)行動(dòng)的一致性和責(zé)任分擔(dān)。協(xié)商可以充分反映利益訴求，但一旦形成契約，就必須一體遵循，結(jié)果要共同承擔(dān)。

這一治理機(jī)制轉(zhuǎn)變，涉及到傳統(tǒng)管理兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的重大課題：決策機(jī)制和責(zé)任機(jī)制，相應(yīng)地會帶來公共管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的變化。引入多元協(xié)商，意味著公共決策的社會化參與和社會責(zé)任共擔(dān)。而由此對決策的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不是追求過程的科學(xué)性和結(jié)果的最優(yōu)性，而是尋求過程的認(rèn)同度和結(jié)果的接受度。在這里，最大公約數(shù)不是通過外部征求意見獲得的，而是由利益關(guān)聯(lián)方內(nèi)部協(xié)商博弈產(chǎn)生的。對執(zhí)行的責(zé)任追究也不再全部由政府或管理主體承擔(dān)，而是由社會參與者共擔(dān)。

或許走到這一步，管理者才能去做一個(gè)真正的好人，而這個(gè)好人不需要管理者刻意追求而完全有可能是社會給予的客觀評價(jià)。但要真正做到這一步，政府治理本身需要一系列的重大變革與創(chuàng)新?；剡^頭來看，社會治理的基本問題都存在于現(xiàn)實(shí)政府治理中，政府治理創(chuàng)新的答案也必然包含在問題的分析中，而實(shí)踐的探索將提供最好的方案選擇和理論總結(jié)。