『煙臺模式』：第三方調(diào)解醫(yī)患糾紛機(jī)制及其思考

文/李丕志 鐵 保 孫興華

『煙臺模式』：第三方
調(diào)解醫(yī)患糾紛機(jī)制及其思考

文/李丕志 鐵 保 孫興華

近些年，醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患糾紛增多，已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。為了有效破解醫(yī)患糾紛難題，煙臺市從創(chuàng)新社會(huì)治理入手，在率先建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的基礎(chǔ)上，2013年又創(chuàng)造性地引入保險(xiǎn)中介和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共保體，不斷健全第三方調(diào)解醫(yī)患糾紛機(jī)制，既保護(hù)了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，又減少了社會(huì)矛盾沖突，形成了獨(dú)具特色的依法調(diào)解醫(yī)患糾紛的“煙臺模式”。 司法部對醫(yī)患糾紛調(diào)解“煙臺模式”給予了充分肯定，中央綜治辦、國家信訪局和山東省委政法委對煙臺的做法給予了高度評價(jià)。

一、醫(yī)調(diào)委與保險(xiǎn)共保體科學(xué)結(jié)合催生“煙臺模式”

隨著醫(yī)療體制改革的深入以及人們醫(yī)療保障需求和法治意識的增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛呈現(xiàn)出多樣化和復(fù)雜化的特點(diǎn)，許多醫(yī)患糾紛因調(diào)處不及時(shí)、不到位，造成醫(yī)患雙方矛盾激化、對立升級，醫(yī)生因此被殺、被傷的案件也時(shí)有發(fā)生，并導(dǎo)致了“患者傷心、醫(yī)生寒心、政府鬧心、社會(huì)揪心”，直接影響了社會(huì)穩(wěn)定。如何妥善化解醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，還百姓一個(gè)平穩(wěn)祥和的就醫(yī)環(huán)境，還醫(yī)生一個(gè)安全有序的醫(yī)療環(huán)境，還社會(huì)一個(gè)和諧穩(wěn)定的發(fā)展環(huán)境，已經(jīng)成為社會(huì)各方面關(guān)注的焦點(diǎn)。“煙臺模式”就是在這種社會(huì)需求情況下形成的。

（一）率先成立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，開辟醫(yī)患糾紛調(diào)解嶄新途徑

根據(jù)我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，目前，處理醫(yī)療糾紛主要有三條途徑：雙方協(xié)商解決、行政調(diào)解和民事訴訟。由于醫(yī)患雙方作為直接當(dāng)事人，在糾紛處理中對立情緒比較嚴(yán)重，往往出現(xiàn)“公說公有理，婆說婆有理”的情形,現(xiàn)實(shí)中協(xié)商解決的效果并不理想；受衛(wèi)生行政部門“特殊身份”影響，行政調(diào)解經(jīng)常受到患者質(zhì)疑, 大多數(shù)患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門是“兒子”與“老子”的關(guān)系，或者認(rèn)為同行相親，難以保持中立，不可避免地會(huì)發(fā)生偏袒現(xiàn)象,故不愿選擇衛(wèi)生行政部門的調(diào)解；司法訴訟對患者而言, 要耗費(fèi)大量金錢和精力,且即使選擇訴訟,還須面對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定這一關(guān)鍵環(huán)節(jié),而由于進(jìn)行鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)與醫(yī)院之間存在千絲萬縷的聯(lián)系,其鑒定結(jié)果也常遭民眾質(zhì)疑。鑒于三條途徑的局限性,醫(yī)患雙方都希望在不對簿公堂的情況下有一個(gè)比較中立和公允的調(diào)解組織，采取公正、及時(shí)、便民、有效的方式處理醫(yī)患糾紛。

煙臺市審時(shí)度勢，大膽嘗試新路徑，即讓一個(gè)介于醫(yī)患之間的獨(dú)立第三方的醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)來處理醫(yī)患糾紛，并于2011年印發(fā)了《關(guān)于試行醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》，成立了煙臺市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（以下簡稱醫(yī)調(diào)委），主要負(fù)責(zé)中心城區(qū)醫(yī)患糾紛的調(diào)解。截至目前，煙臺市醫(yī)調(diào)委已發(fā)展到12個(gè)，覆蓋所有縣市區(qū)。醫(yī)調(diào)委有三個(gè)突出特點(diǎn)：

一是獨(dú)立性。醫(yī)調(diào)委在各級醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作領(lǐng)導(dǎo)小組的管理和指導(dǎo)下工作，但不掛靠或隸屬政府任何部門，并獨(dú)立于糾紛當(dāng)事雙方，以純粹的第三方介入矛盾糾紛調(diào)處。醫(yī)患糾紛案件在醫(yī)調(diào)委進(jìn)入調(diào)處程序后，調(diào)解過程完全由社會(huì)力量主導(dǎo)，政府行政機(jī)構(gòu)只起監(jiān)督和指導(dǎo)作用，從而保證調(diào)解工作的獨(dú)立性、公正性，消除了醫(yī)患雙方對調(diào)解工作的猜疑。

二是專業(yè)性。市、縣兩級醫(yī)調(diào)委都分別組建了專業(yè)調(diào)解隊(duì)伍，從司法局、法院、檢察院、衛(wèi)生局等部門熟悉業(yè)務(wù)、熱心調(diào)解事業(yè)、身體較好的離退休老干部中選聘了50多名專職調(diào)解員；同時(shí)建立了由醫(yī)學(xué)專家和法學(xué)專家組成的醫(yī)學(xué)專家?guī)旌头▽W(xué)專家?guī)欤┽t(yī)患雙方從中自主選擇專家參與調(diào)處。目前，煙臺市醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家?guī)鞂＜疫_(dá)到500多人，其中醫(yī)調(diào)委專家?guī)鞂＜矣?0人。

三是公益性。醫(yī)調(diào)委調(diào)解不以營利為目的，調(diào)解工作不收取醫(yī)患雙方任何費(fèi)用，免費(fèi)咨詢、免費(fèi)受理、免費(fèi)調(diào)解，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“第三方調(diào)解”。

（二）創(chuàng)新引入保險(xiǎn)中介和保險(xiǎn)共保體，下好醫(yī)患糾紛調(diào)解共贏妙棋

實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是順應(yīng)醫(yī)療服務(wù)改革發(fā)展要求的必然選擇，也是科學(xué)快速有效調(diào)處醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)如何能既保證患方和醫(yī)院的利益，又不至于讓保險(xiǎn)公司虧損呢？

一是創(chuàng)新引入保險(xiǎn)中介。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)醞釀期間，政府管理部門對相關(guān)業(yè)務(wù)相當(dāng)陌生，如何協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系成為最大的問題。煙臺市創(chuàng)新思路，以政府購買服務(wù)的形式引進(jìn)獨(dú)立于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“第三方”保險(xiǎn)中介——山東通興保險(xiǎn)代理有限公司，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保的組織、協(xié)調(diào)、服務(wù)、評估、監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)節(jié)問題全部交由保險(xiǎn)中介處理，政府只需負(fù)責(zé)做好服務(wù)工作。

二是創(chuàng)新組建保險(xiǎn)共保體。由保險(xiǎn)中介山東通興保險(xiǎn)代理有限公司通過與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)競爭性談判，最終確定由太平洋保險(xiǎn)、中華聯(lián)合保險(xiǎn)、平安保險(xiǎn)、天安保險(xiǎn)4家保險(xiǎn)公司分別按照50%、30%、10%和10%的比例聯(lián)合組成共保體，共同承擔(dān)煙臺市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)及保險(xiǎn)服務(wù)事宜。目前，煙臺市100多家公立醫(yī)院全部參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。組建共保體的做法可謂一舉多贏：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，通過保險(xiǎn)中介與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，大幅降低了保險(xiǎn)費(fèi)，減少了運(yùn)營支出；對患者來講，由于成立了保險(xiǎn)共保體，而非只有一家保險(xiǎn)公司承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)，避免了獨(dú)家壟斷經(jīng)營，使理賠更有保障；對保險(xiǎn)公司來講，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)按照“保本微利，動(dòng)態(tài)調(diào)整”的原則確定保險(xiǎn)費(fèi)率，保險(xiǎn)到期續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)費(fèi)率將根據(jù)上年度保險(xiǎn)賠付情況進(jìn)行合理調(diào)整，如果保險(xiǎn)公司第一年虧損，那么第二年可以進(jìn)行費(fèi)率微調(diào)，保證保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)微弱盈利。

三是創(chuàng)新成立保險(xiǎn)理賠中心。共保體在醫(yī)調(diào)委設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任理賠中心，委派保險(xiǎn)理賠人員在醫(yī)調(diào)委辦公。發(fā)生糾紛后，保險(xiǎn)理賠人員和醫(yī)調(diào)委工作人員一道，第一時(shí)間介入，全程參與調(diào)解。索賠金額在1萬元以下的案件，由醫(yī)患雙方在保險(xiǎn)理賠人員的參與下協(xié)商調(diào)解，在醫(yī)調(diào)委主持下制作調(diào)解協(xié)議書，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)調(diào)解協(xié)議書進(jìn)行賠付。索賠金額在1萬～15萬元以下的案件，無須做醫(yī)療事故司法鑒定（外地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)免司法鑒定金額多集中在2萬元以下）的，由醫(yī)調(diào)委對醫(yī)患雙方進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解成功者，醫(yī)調(diào)委制作調(diào)解協(xié)議書。索賠金額在15萬元（含15萬元）以上的案件，必須進(jìn)行有關(guān)鑒定，明確責(zé)任后再進(jìn)行調(diào)解或直接向人民法院提起訴訟。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將依據(jù)有關(guān)鑒定和醫(yī)調(diào)委的調(diào)解或人民法院的裁決支付賠款。賠款金額在5萬元以下的，5個(gè)工作日賠付；5萬元以上的，10個(gè)工作日賠付。

（三）建立健全科學(xué)有效的保障體系，打造醫(yī)患糾紛調(diào)解服務(wù)品牌

一是強(qiáng)化財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障。為確保醫(yī)調(diào)委工作的中立性和公信力，醫(yī)調(diào)委的辦公經(jīng)費(fèi)、工作人員辦案補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由財(cái)政列入預(yù)算予以保障，嚴(yán)禁醫(yī)調(diào)委與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間發(fā)生任何形式的經(jīng)濟(jì)往來。二是規(guī)范調(diào)解程序。制定規(guī)范調(diào)解“八步工作法”和“六心職業(yè)情操”?！鞍瞬焦ぷ鞣ā?，即咨詢、申請、受理、調(diào)查、專家咨詢、調(diào)解、結(jié)案、總結(jié)?！傲穆殬I(yè)情操”，即調(diào)解員在調(diào)解過程中要有責(zé)任心和同情心，做到熱心、耐心、細(xì)心、誠心。三是嚴(yán)格監(jiān)督考核。

二、“煙臺模式”調(diào)出和諧共贏的正能量

第三方調(diào)解“煙臺模式”實(shí)施以來，有效驅(qū)散了醫(yī)患糾紛的陰霾，調(diào)出了和諧共贏的正能量，取得了良好的社會(huì)效果。自2012年以來，全市共受理醫(yī)患糾紛340余起，成功調(diào)處326起，成功率達(dá)96%，實(shí)際賠付2300多萬元。其中，成功調(diào)處重大醫(yī)患糾紛及越級上訪案件50 起，避免群體性事件6起，零賠付23起。通過回訪，醫(yī)患雙方對調(diào)處案件滿意率達(dá)100%，實(shí)現(xiàn)了“案結(jié)，事了，人和”。

（一）保障了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益

“醫(yī)調(diào)委+保險(xiǎn)共保體”第三方醫(yī)患糾紛調(diào)解模式，成本低、效率高、公平性強(qiáng)，使大量醫(yī)患矛盾能在第一時(shí)間得到妥善解決，最大程度保障了醫(yī)患雙方的權(quán)益。由于醫(yī)患糾紛專業(yè)調(diào)解人員均由長期從事法律和醫(yī)療職業(yè)、具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人士擔(dān)任，他們既了解相關(guān)法律，又熟悉醫(yī)療管理，在調(diào)解糾紛時(shí)能夠站在中立立場直接面對患方進(jìn)行解疑釋惑，提出合情合理的建議，加之保險(xiǎn)理賠能夠及時(shí)賠付到位，使患者的合法權(quán)益得到很好的維護(hù)；同時(shí)，調(diào)解人員專業(yè)、快速的調(diào)解，減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在解決醫(yī)療糾紛方面的人力、物力投入，使醫(yī)務(wù)人員能夠從糾紛中解脫出來，安心從事醫(yī)療工作。

（二）維護(hù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序

由于建立了“醫(yī)調(diào)委+保險(xiǎn)共保體”第三方化解醫(yī)患糾紛的模式，患方“鬧”與“不鬧”，最后的賠償都一樣，從而使“醫(yī)鬧”失去了市場。同時(shí)，把矛盾從醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院外調(diào)解，引導(dǎo)群眾在法治框架下妥善解決糾紛，有效地維護(hù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常秩序，促進(jìn)了社會(huì)和諧穩(wěn)定，進(jìn)而使雙方逐漸培育了依法辦事的意識。

（三）節(jié)約了行政管理成本和司法資源

過去,醫(yī)患糾紛當(dāng)事人動(dòng)輒到衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、人民法院、當(dāng)?shù)卣涸L、鬧訪、纏訪，給政府部門及司法機(jī)關(guān)造成了較大的工作壓力。煙臺市“醫(yī)調(diào)委+保險(xiǎn)共保體”化解醫(yī)患糾紛模式，在社會(huì)的影響力和認(rèn)知度逐步提高，發(fā)生醫(yī)患糾紛后，當(dāng)事人大都愿意走第三方調(diào)解的路子，使醫(yī)療訴訟案件和暴力糾紛大幅下降，減輕了政府機(jī)關(guān)和人民法院的工作壓力，節(jié)約了行政管理成本和司法資源。同時(shí)，也避免了訴訟中原告、被告激烈對抗使得醫(yī)患關(guān)系遭受破壞，以及法院終審判決后患方不服到處上訪的尷尬局面。醫(yī)調(diào)委成立后，全市因醫(yī)患糾紛到人民法院起訴的案件同比下降75.2%，到信訪部門和衛(wèi)生部門上訪的人次同比下降87.3%。

三、“煙臺模式”帶給我們的思考和啟示

醫(yī)患糾紛調(diào)解“煙臺模式”是煙臺市委、市政府創(chuàng)新社會(huì)治理的重要舉措，是基層用改革解決矛盾的實(shí)踐創(chuàng)造，給我們解決社會(huì)矛盾帶來了許多思考和啟示。

（一）依法調(diào)解是解決醫(yī)患糾紛的前提條件

發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方往往各執(zhí)一詞、互不相讓。醫(yī)調(diào)委作為中立于醫(yī)方、患方的第三方參與調(diào)解，不能偏袒任何一方，否則矛盾隨時(shí)可能激化。這就要求調(diào)解必須依據(jù)相關(guān)的法律、法規(guī)、政策和診治規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)療糾紛發(fā)生的事實(shí)，給出合理合法的調(diào)解建議，確保調(diào)解結(jié)果公平公正。煙臺市在探索建立第三方調(diào)解機(jī)制過程中，始終堅(jiān)持法治理念，做到依法調(diào)處、依法理賠。醫(yī)調(diào)委編發(fā)了《調(diào)解工作指南》、《調(diào)解制度》、《調(diào)解應(yīng)用法律文書》等材料，并有計(jì)劃地對工作人員進(jìn)行法治和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；調(diào)解嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定進(jìn)行，準(zhǔn)確計(jì)算賠償數(shù)額，確保醫(yī)患雙方利益。例如，煙臺市萊山區(qū)一農(nóng)民，2012年在萊山區(qū)第二人民醫(yī)院進(jìn)行右下肢靜脈曲張手術(shù)治療，在術(shù)中被醫(yī)院誤傷動(dòng)脈8cm，來到醫(yī)調(diào)委申請調(diào)解，要求賠償3萬至5萬元。醫(yī)調(diào)委接到申請后，經(jīng)研究認(rèn)為患者要求明顯過低。經(jīng)調(diào)解，最終被申請調(diào)解人依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定給予申請調(diào)解人經(jīng)濟(jì)賠付35萬元。

（二）以人為本是解決醫(yī)患糾紛的基本宗旨

醫(yī)調(diào)委在堅(jiān)持公平、公正、公開原則調(diào)解醫(yī)患糾紛的同時(shí)，必須把“以人為本”的理念貫穿始終，積極做好醫(yī)患雙方的溝通、說服工作，努力維護(hù)好雙方利益，特別是處在弱勢一方患者的利益。要對患方的心情給予理解，與患方代表多溝通、多交流，讓患方相信和配合醫(yī)調(diào)委的工作，盡量減少對立情緒；并要積極與院方溝通，盡快把事實(shí)真相摸清。在摸清情況的基礎(chǔ)上，積極尋求解決問題的切入點(diǎn)和醫(yī)患雙方的共同點(diǎn)，促使雙方本著相互理解、相互體諒的原則，坐下來談判。在不違背法律法規(guī)的前提下盡可能考慮患方的特殊情況，給予患方更多的人文關(guān)懷。

（三）制度創(chuàng)新是解決醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵手段

第三方參與醫(yī)患糾紛調(diào)解目前處于起步階段，只有在實(shí)踐中不斷探索，才會(huì)逐步得到完善，著重在制度創(chuàng)新上下功夫，才能統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方面利益關(guān)系，真正建立科學(xué)有效的醫(yī)患糾紛解決機(jī)制，維護(hù)好醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。煙臺市在探索建立第三方調(diào)解模式過程中，堅(jiān)持把制度創(chuàng)新作為關(guān)鍵，從調(diào)解機(jī)制、理賠機(jī)制、經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制等多個(gè)方面入手，出臺了《煙臺市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作方案（試行）》、《煙臺市醫(yī)療糾紛處置與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作實(shí)施意見》等10多個(gè)文件，建立起了維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、確保社會(huì)和諧的防線。特別是創(chuàng)新實(shí)施保險(xiǎn)中介、保險(xiǎn)共保體制度，體現(xiàn)了醫(yī)療糾紛調(diào)解的煙臺特色，探索出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的“煙臺模式”，為有效破解醫(yī)患糾紛困局提供了借鑒。

（四）多元互動(dòng)是解決醫(yī)患糾紛的有效保證

加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)治理，要不斷建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會(huì)協(xié)同、公眾參與、法制保障的社會(huì)治理新格局。煙臺市按照“政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)、專業(yè)調(diào)解、標(biāo)本兼治、防調(diào)結(jié)合”的原則，建立起多元互動(dòng)的第三方調(diào)解機(jī)制，市、縣兩級均成立了由政法委書記為組長，政府分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長，司法局、衛(wèi)生局、保監(jiān)分局、公安局、財(cái)政局、法院等單位分管領(lǐng)導(dǎo)為成員的醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)患糾紛調(diào)解工作的監(jiān)督管理和協(xié)調(diào)指導(dǎo)，并明確了各成員單位的職責(zé)分工，建立了不同級別的例會(huì)制度，定期對接溝通協(xié)調(diào)。

（五）加強(qiáng)預(yù)防是解決醫(yī)患糾紛的根本舉措

醫(yī)患糾紛，調(diào)處是末，預(yù)防是本。為從源頭上預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生，煙臺市制定出臺了《煙臺市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》，著力做到“三個(gè)嚴(yán)格”，即嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督和管理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示和責(zé)任追究制度，以硬制度、硬手段打造作風(fēng)過硬的醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍；嚴(yán)格執(zhí)行患者告知制度，在避免對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用等情況，并及時(shí)解答其咨詢，提高醫(yī)療透明度，讓患者明白就診、放心就診。

（本文作者單位：李丕志工作于山東省煙臺市市委政策研究室；孫興華工作于山東省煙臺市市委辦公室）