主題：“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論”證據(jù)的可采性分析

文◎李亞紅

主題：“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論”證據(jù)的可采性分析

文◎李亞紅*

案名：常某與某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案

醫(yī)療糾紛案件中，判斷醫(yī)生醫(yī)療行為是否存在過錯及其與患者傷情是否具有因果關(guān)系，由于是特定領(lǐng)域范圍內(nèi)的專業(yè)認知，多數(shù)情況下需依托于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論。然而，如果缺乏對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的依據(jù)即醫(yī)療病歷真?zhèn)涡赃M行鑒別、未依法對該鑒定結(jié)論進行質(zhì)證，則很容易出現(xiàn)司法裁判不公的情形。本文以常某醫(yī)療損害賠償糾紛案為實證分析對象，結(jié)合此案中當(dāng)事人以病歷虛假為由拒絕醫(yī)療事故鑒定應(yīng)否承擔(dān)敗訴風(fēng)險的問題，從證據(jù)認定的客觀性、合法性及關(guān)聯(lián)性方面，論述醫(yī)療糾紛案件中，如何正確認定醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的證明力。

醫(yī)療事故鑒定結(jié)論 病歷虛假 證據(jù)效力 敗訴風(fēng)險

【基本案情】

2012年8月9日，申訴人常某之妻白某生病，天津市某醫(yī)院醫(yī)生張某到常某家中為白某診療，并按急性腸胃炎為白某輸液治療，用藥為慶大霉素和阿米卡星針劑。8：10分許開始輸液，8：15分左右張某離去，9：10分左右白某死亡。常某遂報案。8月13日，某公安分局提取了治療的相關(guān)藥品。8月14日，經(jīng)雙方當(dāng)事人委托A醫(yī)院對死者解剖，證實死者因肺水腫、出血等使肺失去通氣換氣功能，機體臟器得不到足夠的氧氣供應(yīng)，加之死者生前患有嚴重肝硬化、脂肪肝等，終致呼吸、循環(huán)等多臟器衰竭而死亡。11月，常某以醫(yī)生張某治療中擅離職守、輸液中添加禁混用藥物造成白某死亡為由，起訴至一審法院要求某醫(yī)院負醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

【訴訟過程】

一審法院立案后，某醫(yī)院申請對醫(yī)院是否具有醫(yī)療過錯及其醫(yī)療行為與死者死亡是否存在因果關(guān)系進行醫(yī)療事故鑒定。但常某堅持應(yīng)先對病歷真實性進行質(zhì)證，然后再進行鑒定。因雙方未能達成一致、常某在電腦抽取鑒定專家程序上不予配合，鑒定無法進行。一審法院據(jù)此認為，應(yīng)由常某承擔(dān)舉證不能的法律責(zé)任。判決：駁回常某的訴訟請求。常某不服，上訴至一中法。一中法維持原判，后高法再審亦駁回常某的訴訟請求。常某不服，向我院提出申訴。

我院受理此案后，經(jīng)調(diào)閱兩審審法院卷宗、公安分局出警情況記錄，反復(fù)比對雙方當(dāng)事人、相關(guān)證人在庭審中以及常某報案當(dāng)日在公安分局的陳述，發(fā)現(xiàn)此案存在違反法定程序、認定案件的基本事實缺乏證據(jù)證明的情形。遂依法提請?zhí)旖蚴腥嗣駲z察院抗訴。經(jīng)抗訴，天津市高級人民法院依法公開審理此案，認為常某在訴訟中明確提出病歷虛假的問題，一審法院在委托鑒定時，未對病歷的真實性進行質(zhì)證，違反法定程序。二審法院以常某無法提供證據(jù)證明病歷虛假為由，駁回其鑒定申請，亦屬不當(dāng)。且經(jīng)查明，某醫(yī)院提供的病歷上記載的用藥數(shù)量與某公安分局提取的死者治療相關(guān)藥品清單上載明的用藥數(shù)量不符，而該藥品清單有常某、張某、某醫(yī)院副院長王某及派出所梁某四人簽字；病歷上記載的死亡時間亦與當(dāng)日張某在某公安分局派出所的陳述，相關(guān)證人證言以及張某庭審期間的陳述不符。遂裁定撤銷兩審法院民事判決，發(fā)回重審。后該案經(jīng)重審后，雙方當(dāng)事人達成調(diào)解協(xié)議，常某的訴求得到支持，有效維護了其合法權(quán)益。

【爭議焦點】

本案中，某醫(yī)院應(yīng)否對白某的死亡承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，關(guān)鍵在于醫(yī)生張某的醫(yī)療行為是否存在過錯及其與白某死亡間是否具有因果關(guān)系。而這些問題的解決，無疑要依賴于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的內(nèi)容。然而，在訴訟當(dāng)事人提出對醫(yī)療病歷真實性的質(zhì)疑而拒絕配合進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時，由誰來承擔(dān)敗訴的風(fēng)險呢？對此，存在兩種不同意見:

第一種意見認為，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是確認某醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過錯及其與白某死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系的關(guān)鍵。本案中，由于常某在電腦抽取醫(yī)療事故鑒定專家程序上的不配合，致使醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無法進行，進而導(dǎo)致確認醫(yī)方的過錯及白某死亡的原因，無法劃定雙方責(zé)任。故常某應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，兩審法院判決沒有錯誤。

第二種意見認為，醫(yī)療事故鑒定雖然是本案中確認某醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過錯及其與白某死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系的關(guān)鍵，但由于醫(yī)療事故鑒定的依據(jù)是死者的病歷記錄，錯誤或虛假的病歷記錄會直接導(dǎo)致鑒定結(jié)論的錯誤。故在進行醫(yī)療事故鑒定前，應(yīng)首先確保病歷記錄的真實性。本案中，申訴人常某對病歷提出異議，要求先就病歷進行質(zhì)證并無不當(dāng)。兩審法院對此訴求置之不理即判決常某敗訴，屬于認定事實缺乏依據(jù)，應(yīng)當(dāng)提出抗訴。

【抗訴理由之法理評析】

筆者認為，本案應(yīng)當(dāng)提出抗訴。案中，當(dāng)常某因?qū)︶t(yī)療病歷真實性有質(zhì)疑而拒絕配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時，應(yīng)當(dāng)首先對病歷的真實性進行質(zhì)證，然后才能進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，而不應(yīng)一刀切的以當(dāng)事人拒絕配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，導(dǎo)致無法得出鑒定結(jié)論為由判決其承擔(dān)敗訴風(fēng)險。理由如下：

醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為醫(yī)療糾紛案件中證據(jù)材料的一種，其能否作為認定案件事實的依據(jù)予以采納，取決于其證明力如何。司法實踐中，在醫(yī)療病歷虛假情形下，如何認定其證明力，其能否不經(jīng)質(zhì)證直接作為證據(jù)使用，直接關(guān)系著醫(yī)療糾紛案件中醫(yī)患雙方責(zé)任認定。本案中，筆者基于我國民事訴訟法的相關(guān)規(guī)定，欲從醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的客觀性、合法性及關(guān)聯(lián)性即證據(jù)“三屬性”方面論述其證明力。

（一）醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的客觀性取決于醫(yī)療病歷的真實性

第一，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的客觀性與正確性，取決于醫(yī)療病歷的真實性。醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，醫(yī)生醫(yī)療行為是否存在過錯及其與患者傷情是否具有因果關(guān)系，是特定領(lǐng)域范圍內(nèi)的專業(yè)認知，具有特定的專業(yè)性與職業(yè)性，審判機關(guān)及社會公眾必須依賴于專業(yè)的判斷意見才能認知。這正是醫(yī)療事故鑒定結(jié)論存在的必要性。然而，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論能否客觀真實地反映案件事實，則依附于醫(yī)療病歷的記載。醫(yī)療病歷作為記載患者病情、康復(fù)情況、醫(yī)生醫(yī)療行為及用藥情況等的書面材料，無疑是醫(yī)生醫(yī)療過程的再現(xiàn)。在醫(yī)療行為已經(jīng)完成情形下，任何關(guān)于醫(yī)患雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任的認定和判斷，包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的進行，都必須基于醫(yī)療病歷的記載。基于此醫(yī)療病歷的客觀性、真實性將直接決定醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的正確性，進而決定案件事實的認定。故醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，當(dāng)案件當(dāng)事人對醫(yī)療病歷的真實性有爭議時，法院應(yīng)當(dāng)首先就醫(yī)療病歷的真?zhèn)涡赃M行質(zhì)證和判斷，然后才能在真實的病歷基礎(chǔ)上進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

第二，醫(yī)療病歷真實與否，直接關(guān)系著能否推定醫(yī)療機構(gòu)具有過錯。我國《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！惫梳t(yī)療損害賠償糾紛案件中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)過錯及因果關(guān)系的舉證責(zé)任。然而，2007年頒布施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第54條關(guān)于“患者在診療活動中受到侵害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，改變了由醫(yī)療機構(gòu)證明是否存有過錯的歸責(zé)原則。根據(jù)我國《立法法》關(guān)于法律優(yōu)先效力的規(guī)定，自《侵權(quán)責(zé)任法》實施以來，醫(yī)療侵權(quán)糾紛原則上實行過錯責(zé)任原則，由患者證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯；對于醫(yī)療行為與損害結(jié)果間是否具有因果關(guān)系，則仍然由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。同時，為避免醫(yī)療機構(gòu)利用自身優(yōu)勢侵害患者的合法權(quán)益，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條明確規(guī)定了幾項推定醫(yī)療機構(gòu)具有過錯的法定事由，其中關(guān)于“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：……（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料”的規(guī)定，將醫(yī)療病歷虛假作為推定醫(yī)療具有過錯的法定事由。故，在患者對醫(yī)療病歷的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑時，理由先對病歷的真實性進行核查，進一步判斷應(yīng)否推定醫(yī)療機構(gòu)的過錯責(zé)任。

（二）醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的合法性認定：必須經(jīng)過法庭質(zhì)證

醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為一種專業(yè)性的鑒定意見，是我國《民事訴訟法》法定的證據(jù)類型之一。就其證明力而言，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《證據(jù)規(guī)定》）第71條規(guī)定：人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒有足以反駁的想法證據(jù)和理由的，可以認定其證明力。由此，在當(dāng)事人沒有異議情形下，鑒定結(jié)論可以直接作為證明案件事實的證據(jù)使用的。然而，司法實踐中，很多人都錯誤地認為鑒定結(jié)論是一種結(jié)論性論證，是可以不經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證而直接作為證據(jù)使用的。加之《證據(jù)規(guī)定》第77條第2項進一步明確了鑒定結(jié)論的證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言，即使是很多專業(yè)人士包括很多法官也直接將這種證據(jù)材料當(dāng)作證據(jù)使用。事實上，根據(jù)《民事訴訟法》第68條及《證據(jù)規(guī)定》第47條規(guī)定，任何證據(jù)都應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，由當(dāng)事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認定案件事實的依據(jù)。由此，鑒定結(jié)論并不是關(guān)于案件事實的結(jié)論性觀點。其作為鑒定人關(guān)于待鑒定事項的意見和觀點，證明力大小還需要經(jīng)過雙方當(dāng)事人質(zhì)證及法官的審查判斷。修改后《民事訴訟法》將“鑒定結(jié)論”的稱法正式修改為“鑒定意見”，并于第78條明確規(guī)定“當(dāng)事人對鑒定意見有異議或者人民法院認為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認定事實的依據(jù)。”正是鑒定結(jié)論證明力的準確表述。

故醫(yī)療事故鑒定結(jié)論雖是判定醫(yī)療糾紛案件中醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯及其醫(yī)療行為與患者傷情是否具有因果關(guān)系的重要依據(jù)，但其本質(zhì)僅是一種專家鑒定意見，必須經(jīng)過雙方當(dāng)事人質(zhì)證才能作為認定案件事實的依據(jù)。

（三）醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的關(guān)聯(lián)性認定：對案件具有實質(zhì)性影響

證據(jù)的關(guān)聯(lián)性，又稱證據(jù)的相關(guān)性，是指證據(jù)必須與案件待證事實之間存在一定的聯(lián)系。證據(jù)的關(guān)聯(lián)性是證據(jù)適格的基礎(chǔ)性條件。司法實踐中，判斷證據(jù)材料與案件事實之間是否具有關(guān)聯(lián)性并沒有固定的標準，它很大程度上依賴于人們的常識與經(jīng)驗來判斷，即判斷證據(jù)在證明案件事實上的傾向性或概率。例如，此項證據(jù)材料是支持案件事實的認定，還是否認案件事實的認定？其支持或者否認的程度如何？醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論與案件事實認定的關(guān)聯(lián)性十分緊密：醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是判斷醫(yī)患雙方權(quán)、責(zé)的重要依據(jù)。在醫(yī)療過程無法還原及模擬情形下，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論甚至被視為唯一依據(jù)予以適用，無需其他證據(jù)予以佐證。然而，需要注意的是：證據(jù)的關(guān)聯(lián)性并非認定證據(jù)證明力的唯一因素，任何關(guān)聯(lián)的證據(jù)都必須同時滿足客觀性、合法性及關(guān)聯(lián)性三個因素，否則就容易出現(xiàn)以偏概全、司法不公的情形。

就本案來說，由于兩審法院過度倚重醫(yī)療事故鑒定結(jié)論對證明案件事實的關(guān)聯(lián)性，而忽視了對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論之依據(jù)——醫(yī)療病歷真實性審查的審查，導(dǎo)致案件事實認定缺乏證據(jù)證明，判決明顯不公：筆者審查此案過程中，經(jīng)聽取雙方當(dāng)事人陳述案件情況，細致查閱案卷材料及兩審法院卷宗，比對庭審中雙方當(dāng)事人、證人的陳述，發(fā)現(xiàn)在白某死亡時間上，醫(yī)生張某與證人在庭審中所述并不一致；在醫(yī)療用藥上，張某庭審所述也前后不一；又經(jīng)到該案所轄公安調(diào)閱派出所提取的藥品記錄，筆者發(fā)現(xiàn)醫(yī)院提供的病歷上記載的用藥數(shù)量與派出所提取的死者治療藥品清單上載明的用藥數(shù)量不符，而派出所提供的藥品清單上有常某、張某、某醫(yī)院負責(zé)人及派出所出警人員的簽字。且病歷上記載的死亡時間亦與醫(yī)生張某在公安機關(guān)的陳述、相關(guān)證人的證言以及張某庭審期間的陳述不符。故本案中，兩審法院對常某提出病歷虛假的申請不予理睬，對病歷不予質(zhì)證，過分依賴醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，簡單地從其拒絕醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的行為斷定其過錯并判決其承擔(dān)敗訴風(fēng)險，明顯違反法定程序，缺乏事實依據(jù)。

綜上，依據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》第58條、《證據(jù)規(guī)定》第4條第8項的規(guī)定，可以推定某醫(yī)院醫(yī)療行為中存有過錯，且需由醫(yī)院方就其醫(yī)療行為與白某死亡之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。案中，兩審法院罔顧上述法律關(guān)于舉證責(zé)任分配的規(guī)定及常某關(guān)于要求就醫(yī)療病歷進行質(zhì)證的要求，即以“常某不予配合醫(yī)療事故鑒定導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定不能進行”為由判決常某敗訴，明顯違反法定程序，屬認定的基本事實缺乏證據(jù)證明。應(yīng)依法提出抗訴。后該案經(jīng)再審法院提審，予以改判，有效維護了申訴人的合法權(quán)益。

*天津市人民檢察院第一分院［300101］