居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)社區(qū)百姓齊贊揚(yáng)
——曲阜市鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)新實踐又一服務(wù)新模式

孔維健 孔曉東 姚少軍

居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)社區(qū)百姓齊贊揚(yáng)
——曲阜市鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)新實踐又一服務(wù)新模式

孔維健 孔曉東 姚少軍

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將成為我國居民養(yǎng)老的新趨勢。如何進(jìn)一步滿足新形勢下老人們的醫(yī)療服務(wù)需求？國家提出的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式中醫(yī)、護(hù)、養(yǎng)應(yīng)該如何更好地因時因地結(jié)合？對此，長期工作在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一線的濟(jì)寧市勞動模范、曲阜市鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張向峰體會很深：廣大的老年人才是醫(yī)療特需服務(wù)的最大群體，特別是高齡多病老人，他（她）們最大的愿望就是足不出戶，能在家享受醫(yī)護(hù)養(yǎng)服務(wù)，盡量別連累老伴、子女或親朋好友。為此，建立專業(yè)化、規(guī)范化的醫(yī)護(hù)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)制，配備足夠的專業(yè)人員是必行之路。

近年來，全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心——曲阜市鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不斷探索新形勢下基層衛(wèi)生改革工作的新思路新舉措，在牢牢把握基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，在山東省率先成立醫(yī)護(hù)人員完備、保障機(jī)動快速、服務(wù)專業(yè)精準(zhǔn)的“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”工作辦公室，精心推行集“醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老”為一體的“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式，針對轄區(qū)內(nèi)行動不便、長期臥床、空巢、孤寡、殘障、低保困難老人等弱勢群體，以“居家”為依托，選擇適宜在家庭環(huán)境下進(jìn)行醫(yī)療或康復(fù)的對象人群，由專門醫(yī)護(hù)人員和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員聯(lián)動上門服務(wù)，讓服務(wù)對象在居家環(huán)境中接受科學(xué)合理的醫(yī)療和護(hù)理。“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”全新工作服務(wù)新模式一經(jīng)推出，便得到社區(qū)老百姓的真心擁護(hù)和交口夸贊。

據(jù)曲阜市鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”工作辦公室主任于倩介紹，“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”是指對適宜在家庭環(huán)境下進(jìn)行檢查、治療、醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)護(hù)的患者，在其家中設(shè)立“病床”，運(yùn)用基本醫(yī)療和中醫(yī)適宜技術(shù)，為患者提供基本醫(yī)療和基礎(chǔ)養(yǎng)護(hù)的一種新服務(wù)形式?！拔覀冞x配了18人的一線專職醫(yī)護(hù)人員，備齊了日常醫(yī)療器械和車輛，把轄區(qū)家庭人群編成點(diǎn)面結(jié)合的詳實網(wǎng)格化模塊，實行24小時全天候醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)服務(wù)?！庇谫徽f，“其實我們所有鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員設(shè)備，都是保障居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)工作扎實開展的強(qiáng)大后盾和支撐，中心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源隨時都能拿得出、用得上、效果好，達(dá)到安全、方便、高效、快捷！”

“大多數(shù)老年人都有兩怕：一怕生病，二怕生活不能自理?！闭谇穾煼洞髮W(xué)家屬院為83歲的退休女教師寧慧時進(jìn)行血壓測量的“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”工作辦公室護(hù)理部主任郭照麗介紹，寧慧時老人患有腦梗死病史20余年，子女又不在身邊，長年臥床，肢體僵硬，基本喪失語言能力，近期天熱還出現(xiàn)了褥瘡。在寧慧時老人家里，“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”醫(yī)護(hù)人員給予了持續(xù)導(dǎo)尿及膀胱沖洗，并指導(dǎo)家中保姆進(jìn)行家庭護(hù)理。專職的康復(fù)醫(yī)師還定期給予家庭康復(fù)理療及肢體活動訓(xùn)練，有效控制了肌肉萎縮，避免了褥瘡的發(fā)生?！拔覀兣c老人子女就老人的身體健康狀況進(jìn)行及時溝通和交流，老人拿我們當(dāng)她自已的親人一樣對待??！”郭照麗動情地說。

70多歲的官園社區(qū)居民任孝春老人也是“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”服務(wù)的受益者。作為腦梗后遺癥患者，同時患有尿潴留，老人去醫(yī)院就診治療很不方便。而現(xiàn)在，居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)的大夫護(hù)士，到家里為老人進(jìn)行“巡回查房”，到床前為老人送藥治療、測量血壓、檢查導(dǎo)尿管是否通暢和是否需要更換等。

“我們向服務(wù)對象及身邊家人隨時隨地進(jìn)行一對一簡單醫(yī)護(hù)知識培訓(xùn)，指導(dǎo)他們進(jìn)行日常醫(yī)護(hù)。與病人交流時我們時刻做到面帶微笑，柔聲細(xì)語，耐心傾聽病人或家人訴說?！庇谫唤榻B，“我們真切地意識到，社區(qū)老年人們只要生活有保障、就醫(yī)有保險、養(yǎng)老有人管就心滿意足了。”

在家庭日益小型化的今天，空巢、失能或半失能老人數(shù)量越來越多?！吧鐓^(qū)里老年人們基本不用擔(dān)心生活，最大的需求就是醫(yī)療和養(yǎng)老?！睆埾蚍逶洪L認(rèn)為，老年人隨著身體的衰老，往往需要一些相對專業(yè)的醫(yī)療和護(hù)理，尤其是病后的康復(fù)。“目前各地推行的家庭醫(yī)護(hù)服務(wù)，大多停留在給慢性病人查血壓、測血糖等基礎(chǔ)性免費(fèi)服務(wù)上，仍沒有深入開展入戶醫(yī)護(hù)養(yǎng)服務(wù)，而國家也沒有明確的費(fèi)用支付辦法?！睆埾蚍鍒孕?，曲阜創(chuàng)新推出的“居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)服務(wù)新模式從根本上打破這一困局和瓶頸，在基層醫(yī)改中不斷探索和積累經(jīng)驗，國家新近出臺的政策文件中也均明確提出了鼓勵發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。

張向峰院長建議，實現(xiàn)真正的醫(yī)護(hù)養(yǎng)結(jié)合，應(yīng)該讓專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)家，或開展“網(wǎng)絡(luò)家庭醫(yī)護(hù)”探索，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程咨詢和會診。在社區(qū)推行“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”服務(wù)全新模式，為失能、半失能老人上門居家服務(wù)，為他們提供針對性的專業(yè)化護(hù)理、康復(fù)、健康體檢、咨詢、慢性病管理和養(yǎng)老等服務(wù)。只有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)緊密合作，才能擴(kuò)大和深化“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”服務(wù)模式內(nèi)涵和外延，才能把這項工作做好做實。開展這項工作，需要投入巨大的人力、物力和財力，但更多投入的是愛心、責(zé)任和奉獻(xiàn)。

在“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”服務(wù)模式中，專業(yè)醫(yī)護(hù)養(yǎng)人員進(jìn)家居家最為關(guān)鍵。在綠樹成蔭的曲阜市池涯居委社區(qū)居民樓下，年過七旬的孔慶朋老人來到“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”流動服務(wù)小分隊處量血壓，并向值班醫(yī)生咨詢有關(guān)健康問題?？讘c朋老人講，一天下來，這個小分隊可為近100人社區(qū)居民免費(fèi)提供測量血壓、測血糖、建立健康檔案、咨詢服務(wù)等，到醫(yī)院瞧病，又是排隊又是掛號，很不方便，像這樣隨時隨地都有醫(yī)生在身邊服務(wù)，比什么都強(qiáng)，比什么都好。

“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”工作是一項利民、為民、惠民的工程，有著廣闊的市場前景，但要健康持續(xù)發(fā)展，還需要得到社會各界和各級政府的幫助、支持。曲阜市民政局孔祥芝局長認(rèn)為，要將“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”工作廣泛地推廣開來，必須從以下四個方面著力：

首先，要打造規(guī)范專業(yè)的居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)團(tuán)隊。打造一支有愛心、懂業(yè)務(wù)、能奉獻(xiàn)的專業(yè)團(tuán)隊，是提高居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量的保證。為提高居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)團(tuán)隊的專業(yè)水平和服務(wù)品質(zhì)，目前，曲阜市制定了《曲阜市居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)服務(wù)規(guī)范準(zhǔn)則》《曲阜市養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展綱要》《曲阜市養(yǎng)老培訓(xùn)總體規(guī)劃》，組織編寫專業(yè)培訓(xùn)教材，分層分類開展居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)服務(wù)專業(yè)培訓(xùn)。為推進(jìn)整體隊伍建設(shè)，突破“養(yǎng)護(hù)結(jié)合”的瓶頸，還編制了老年居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)隊伍發(fā)展中長期規(guī)劃，逐步形成職業(yè)資格認(rèn)證和培訓(xùn)體系，以提高其專業(yè)化水平；研究制定薪酬管理制度，制定合理的分級薪酬水平，以穩(wěn)定居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)服務(wù)人員隊伍；探索對居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)服務(wù)人員的鼓勵政策，如其家庭中的老年人可優(yōu)先享受社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)或居家養(yǎng)老補(bǔ)貼等。

其次，要不斷引進(jìn)人才。實踐發(fā)現(xiàn)，老年人對居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)服務(wù)的需求日趨個性化、多元化。除專業(yè)護(hù)理外，心理慰藉、老年教育、文體活動、社會融入等訴求也越來越高，但與之匹配的人才卻難以引進(jìn)。

第三，要規(guī)范行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，我市居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)服務(wù)整體水平不高，服務(wù)質(zhì)量亟待專業(yè)化、規(guī)范化、人性化。要逐步確立特色鮮明的養(yǎng)老標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)，力求管理服務(wù)流程規(guī)范、方法明晰，各項工作有章可循、規(guī)范有序。

第四，要激活社會資源。目前各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)量普遍不足，資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，而另一個現(xiàn)實是，老年人對養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的需求越來越大。要積極推進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“聯(lián)姻”。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)合運(yùn)行，支持各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立對口支援機(jī)制，定期選派名醫(yī)坐診，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)危重病人的轉(zhuǎn)診綠色通道。簡化審批手續(xù)，支持有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展深度醫(yī)療合作，利用閑置床位和醫(yī)療資源提供養(yǎng)老服務(wù)。

基于此，我們對“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”工作模式向更深更廣層面拓展和創(chuàng)新有了一些新思路和新體會：

一、“居家醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”服務(wù)模式定位應(yīng)是以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，從單一服務(wù)失能半失能老人向服務(wù)社區(qū)婦女、兒童、慢性病人、殘疾人等人群擴(kuò)展，滿足社區(qū)居民基本醫(yī)療服務(wù)和基本養(yǎng)老需求為目的，融“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)”等“六位一體”，真正實現(xiàn)“貼近社區(qū)、貼近家庭、貼近單位、貼近居民”的服務(wù)理念。

二、充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的作用，以中心為主體，面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，實現(xiàn)中心（站）與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，家庭病床、日間病床、住院病床互轉(zhuǎn)病人，使恢復(fù)期患者、康復(fù)患者及時轉(zhuǎn)入居家醫(yī)護(hù)養(yǎng)辦或醫(yī)院治療，確保無縫對接、安全有效。

三、加大誠信服務(wù)力度，以社區(qū)居民滿意為標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)全天候24小時，無節(jié)假休息日，隨叫隨到等服務(wù)承諾，與社區(qū)居民建立家人式的親情關(guān)系，成為社區(qū)居民全天候的保健醫(yī)生和養(yǎng)護(hù)顧問。

四、立足社區(qū)，建立完善健康之家，居家“醫(yī)·護(hù)·養(yǎng)”醫(yī)護(hù)人員既是社區(qū)居民的“健康守護(hù)神”，又是“慢性病管理員”，全方位對社區(qū)居民進(jìn)行健康調(diào)查，建立健康檔案，實行追蹤式管理。對60歲以上老年人更是因人按需24小時醫(yī)、護(hù)、養(yǎng)。

（作者單位：山東省曲阜市民政局）