美國(guó)低收入人群的醫(yī)療保障

劉喜堂 張 琳

美國(guó)低收入人群的醫(yī)療保障

劉喜堂 張 琳

美國(guó)是世界上經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，國(guó)土面積937萬平方公里，行政管轄上分為50個(gè)州和1個(gè)特區(qū)（即行政中心哥倫比亞特區(qū)）。目前全國(guó)約有1.18億個(gè)家庭、3.17億人口。美國(guó)貧富差距問題突出，2012年的數(shù)據(jù)顯示，收入最高的1%人口集中了19.3%的總收入，10%的家庭控制了全美50.4%的總收入。目前美國(guó)的貧困標(biāo)準(zhǔn)為單身11490美元/年，家庭每多一個(gè)人增加4020美元。12012年的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)貧困人口4700萬，總體貧困率為14.8%。低收入貧困人群不僅生活艱難，而且醫(yī)療保障問題突出。

一、美國(guó)的醫(yī)療保障制度

為應(yīng)對(duì)貧困問題，美國(guó)一些有見識(shí)的政治家非常重視通過制度解決低收入人群的生活及醫(yī)療保障問題。早在1937年，美國(guó)第32任總統(tǒng)富蘭克林·羅斯福就曾指出，“我們進(jìn)步與否，不在于是否為富人錦上添花，而在于是否為窮人雪中送炭！”同時(shí)，美國(guó)又是一個(gè)崇尚市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的國(guó)家，注重通過競(jìng)爭(zhēng)獲得自身保障?；谶@樣的理念，美國(guó)的醫(yī)療保障制度一方面強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的作用，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；另一方面又將政府的責(zé)任界定在保障低收入人群以及脆弱人群的醫(yī)療服務(wù)上。在設(shè)計(jì)醫(yī)療保障制度時(shí)重點(diǎn)關(guān)注貧困人群、脆弱人群。經(jīng)過漫長(zhǎng)的爭(zhēng)辯和修正，1965年7月30日，時(shí)任總統(tǒng)約翰遜在醫(yī)療保障法案上簽字，標(biāo)志著美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保障制度正式確立。美國(guó)的醫(yī)療保障體系包括醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）、醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid），以及后來各州陸續(xù)實(shí)施的兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（State Children's Health Insurance Program，簡(jiǎn)稱SCHIP，也稱CHIP）三部分。

（一）醫(yī)療照顧計(jì)劃

醫(yī)療照顧計(jì)劃是美國(guó)聯(lián)邦政府為65歲或以上老年人，不足65歲但有長(zhǎng)期殘障的人士或者是永久性腎臟衰竭患者提供的政府醫(yī)療保險(xiǎn)。申請(qǐng)者必須是美國(guó)公民或永久居民，同時(shí)申請(qǐng)者本人或配偶已向國(guó)家繳納醫(yī)療照顧稅（Medicare Tax）10年或者40個(gè)季度以上。繳稅不滿10年的美國(guó)人如想?yún)⒓舆@個(gè)計(jì)劃，就需要個(gè)人繳納一定的費(fèi)用。醫(yī)療照顧計(jì)劃由聯(lián)邦政府管理，各州實(shí)行統(tǒng)一的政策，共分A、B、C、D四個(gè)類別。其中A類是住院保險(xiǎn)，具有強(qiáng)制性，用于支付病人的住院費(fèi)用、出院后的專業(yè)護(hù)理費(fèi)用、家庭保健服務(wù)費(fèi)用以及晚期病人收容所護(hù)理費(fèi)用等。參加者每年可以享受90天的住院治療和100天的技術(shù)護(hù)理，但部分情況下個(gè)人需要支付少量費(fèi)用。B類是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由參加者選擇性投保，用于支付醫(yī)生費(fèi)用、檢查費(fèi)用以及A部分不包括的醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)療用品等。C類稱為優(yōu)惠保險(xiǎn)（Medicare Advantage），由政府特許的商業(yè)保險(xiǎn)公司為受益人提供一些額外的醫(yī)療服務(wù)，如健康護(hù)理費(fèi)用等。D類是處方藥保險(xiǎn)，用于支付醫(yī)生所開處方藥物費(fèi)用。醫(yī)療照顧計(jì)劃中的住院保險(xiǎn)（A類）是強(qiáng)制性的，資金籌集主要來源于政府征收的醫(yī)療照顧稅（Medicare tax），由雇主和雇員分別按工資收入的1.45%、總計(jì)收入的2.9%繳納，自雇者需要繳足2.9%的費(fèi)用；其它部分的保險(xiǎn)（B類、C類和D類）屬于自愿參加性質(zhì)，參加者必須每月額外繳納保險(xiǎn)費(fèi)（美國(guó)公民和合法移民都可參加）。2009年全國(guó)共有4590萬人參加醫(yī)療照顧計(jì)劃，約占總?cè)丝诘?3.8%，聯(lián)邦政府的投入為4254.23億美元。

（二）醫(yī)療救助計(jì)劃

醫(yī)療救助計(jì)劃與醫(yī)療照顧計(jì)劃同步實(shí)施，其目的是幫助弱勢(shì)群體獲得醫(yī)療服務(wù)。盡管醫(yī)療照顧計(jì)劃的參加者承擔(dān)了一定的繳費(fèi)義務(wù)，但醫(yī)療照顧計(jì)劃不能報(bào)銷所有的住院、用藥費(fèi)用，參加者還需要自付一部分，最高自付額不超過總費(fèi)用的20%。即便如此，對(duì)低收入人群來說也是難以承擔(dān)的。醫(yī)療救助計(jì)劃由聯(lián)邦政府和州政府共同實(shí)施，其目的是免除低收入人群及特定困難人群參加醫(yī)療照顧計(jì)劃的繳費(fèi)及自付費(fèi)用部分。聯(lián)邦政府規(guī)定的必須救助人群包括三類：一是社會(huì)救助對(duì)象，主要是需撫養(yǎng)孩子家庭救助項(xiàng)目（Aid to Family with Dependent Children，簡(jiǎn)稱AFDC）和補(bǔ)充保障收入救助家庭項(xiàng)目（Supplemental Security Income，簡(jiǎn)稱SSI）覆蓋的人群。前者主要救助貧困單親家庭或一方失業(yè)家庭，后者主要救助窮人、盲人和殘疾人；二是家庭收入不超過聯(lián)邦貧困標(biāo)準(zhǔn)133%的6歲以下兒童和孕婦；三是某些醫(yī)療照顧計(jì)劃受益者和特殊保護(hù)人群，如由于工作收入增加而喪失SSI資格的人等。州政府可在此基礎(chǔ)上視本州醫(yī)療救助資金籌集情況，自行確定擴(kuò)大受益人群。從實(shí)施效果看，兒童、老年人、殘疾人以及懷孕女性是醫(yī)療救助計(jì)劃最主要的受益人群。醫(yī)療救助計(jì)劃申請(qǐng)人必須接受家庭收入和資產(chǎn)審查，救助資金不直接發(fā)給受助者，而是支付給醫(yī)療服務(wù)提供方。參與醫(yī)療救助計(jì)劃的醫(yī)生和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須同意接受規(guī)定的補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)和用藥治療目錄。凡認(rèn)為符合條件的個(gè)人可以向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)福利部門提出申請(qǐng)，獲批后會(huì)收到一張醫(yī)療救助卡，接受服務(wù)時(shí)須出示該卡。2009年全美按月享受醫(yī)療救助計(jì)劃的人數(shù)為5110萬，約占總?cè)丝诘?3.2%，另外還有700多萬人享受各州政府自行設(shè)立的額外醫(yī)療救助計(jì)劃。

醫(yī)療救助費(fèi)用由聯(lián)邦和州政府按比例共同負(fù)擔(dān)，聯(lián)邦政府一般承擔(dān)全部支出的50%～80%，近年來平均為57%?？傮w而言，美國(guó)聯(lián)邦政府采取制度化方式對(duì)各州醫(yī)療救助提供財(cái)政支持。轉(zhuǎn)移支付資金的總量取決于各州前三年的人均收入，聯(lián)邦政府根據(jù)各州的經(jīng)濟(jì)實(shí)力確定不同的分擔(dān)比例，對(duì)經(jīng)濟(jì)落后的州， 給予較大比例的資金；對(duì)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的州，給予相對(duì)較少的支持。每個(gè)州得到的聯(lián)邦醫(yī)療救助專項(xiàng)補(bǔ)助根據(jù)法定公式測(cè)算，即聯(lián)邦政府對(duì)州的撥款比例=1–（州人均收入2÷美國(guó)人均收入2×0.45），并且每個(gè)州所獲得的補(bǔ)助比例不能低于 50%，不能高于83%。聯(lián)邦政府的具體資助數(shù)額是開放式的，也就是上不封頂。為刺激州政府投入，聯(lián)邦政府補(bǔ)助隨州政府配套增加而相應(yīng)增加。實(shí)際上，對(duì)于一些財(cái)政狀況較差或人均收入較低的窮州，聯(lián)邦政府支出相對(duì)較多，如密西西比州達(dá)到76%。除了醫(yī)療救助本身的費(fèi)用外，美國(guó)聯(lián)邦政府還承擔(dān)了大部分的管理費(fèi)用，一般的管理費(fèi)用由聯(lián)邦政府承擔(dān)50%的費(fèi)用，有些方面如控制欺詐的費(fèi)用，聯(lián)邦政府給予90%的特別補(bǔ)助。2009年聯(lián)邦政府提供了全部醫(yī)療救助資金總額的57%，即2623.89億美元。

（三）兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃

兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃是一個(gè)由聯(lián)邦政府提供主要資金、各州政府負(fù)責(zé)配套資金和具體管理的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。該計(jì)劃于1997年實(shí)施，其受益對(duì)象主要是年齡在19周歲以下，不符合醫(yī)療救助準(zhǔn)入條件、沒有任何保險(xiǎn)、家庭收入低于聯(lián)邦貧困標(biāo)準(zhǔn)2倍的兒童及青少年。各州政府在兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃的準(zhǔn)入條件和政策制定方面有很大的自由裁量權(quán)。參加該計(jì)劃的家庭在獲得醫(yī)療服務(wù)時(shí)僅需根據(jù)其家庭收入繳納少量費(fèi)用或不需繳納費(fèi)用。在具體實(shí)施中采取三種方式：一是放寬醫(yī)療救助的準(zhǔn)入條件，使以前不符合條件的兒童及青少年能夠通過兒童健康保險(xiǎn)加入醫(yī)療救助；二是與醫(yī)療救助計(jì)劃分離，建立一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目；三是兩種計(jì)劃并存實(shí)施。2009年，全美共有約920萬兒童受益，聯(lián)邦政府的相應(yīng)支出為85.66億美元。

二、美國(guó)醫(yī)療保障制度成效及存在問題

醫(yī)療照顧、醫(yī)療救助及兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)施以來，有利促進(jìn)了美國(guó)社會(huì)的穩(wěn)定和繁榮。誠(chéng)如美國(guó)總統(tǒng)林登·約翰遜在1966年7月醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃正式啟動(dòng)時(shí)所言：“醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)把美國(guó)數(shù)以百萬的人民從苦難中解救出來，它對(duì)美國(guó)人的生活方式將會(huì)產(chǎn)生極其深遠(yuǎn)和持久的影響，它和社會(huì)保障將會(huì)成為美國(guó)社會(huì)安全的兩大支柱，保證我國(guó)人民幸福的生活和美好的未來。”但是，隨著參加醫(yī)療保險(xiǎn)和申請(qǐng)醫(yī)療救助的人數(shù)越來越多，醫(yī)療費(fèi)用快速增加。高昂的醫(yī)療成本成為美國(guó)醫(yī)療保障制度最突出的問題。美國(guó)每年的醫(yī)療支出高達(dá)2.2萬億美元，平均每人8千美元，2007年醫(yī)療支出占GDP的比例高達(dá)16.2%，是世界上最昂貴的醫(yī)療保障制度。2008年美國(guó)聯(lián)邦、州和地方政府所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療開支約為1.108萬億美元，占當(dāng)年醫(yī)療衛(wèi)生總支出的46%；據(jù)專家測(cè)算，到2018年美國(guó)65歲以上人口將較2003年增長(zhǎng)40.6%，達(dá)到4990萬人，而65歲以下人口僅增長(zhǎng)10.6%，醫(yī)療費(fèi)用方面的政府支出將上升87%。

巨大的財(cái)政壓力迫使奧巴馬政府強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)療法案。奧巴馬醫(yī)改法案，又被稱為患者保護(hù)及平價(jià)醫(yī)療法案，其重要內(nèi)容之一就是要擴(kuò)大醫(yī)療救助（Medicaid）的覆蓋范圍，讓收入低于聯(lián)邦貧困標(biāo)準(zhǔn)133%的家庭都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)，預(yù)計(jì)該法案將使全國(guó)3200萬無醫(yī)保者獲得醫(yī)保，使美國(guó)醫(yī)保覆蓋率提高至95%，并在10年內(nèi)為美國(guó)財(cái)政節(jié)省近1400億美元。

但是醫(yī)改困難重重，各方利益難以平衡成為奧巴馬醫(yī)改面臨的巨大挑戰(zhàn)。美國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜，牽涉醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥企業(yè)、納稅人、低收入群體、非營(yíng)利組織等各方利益，如何在改革中平衡各方利益，盡可能獲得最大限度的支持，是美國(guó)醫(yī)改不得不面臨的巨大挑戰(zhàn)。多屆美國(guó)總統(tǒng)都力推全民醫(yī)保，但均以失敗告終。2010年3月奧巴馬醫(yī)改法案通過后，要求各州必須有效擴(kuò)大醫(yī)療救助的覆蓋范圍，將年收入在聯(lián)邦貧困線133%以下的成年人全部納入該項(xiàng)目。但美國(guó)最高法院已裁定各州有權(quán)決定醫(yī)療救助范圍，目前已有五個(gè)州決定退出該法案。其中，德克薩斯州和佛羅里達(dá)州已經(jīng)開始對(duì)申請(qǐng)納入覆蓋范圍的成年人進(jìn)行嚴(yán)格限制。

三、對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度的啟示

美國(guó)收入人群醫(yī)療保障制度有成效也有問題，有改革也有挑戰(zhàn)，有經(jīng)驗(yàn)也有教訓(xùn)，對(duì)我國(guó)正在構(gòu)建的全民醫(yī)保體系和醫(yī)療救助制度有不少值得借鑒和學(xué)習(xí)的地方。

第一，頂層設(shè)計(jì)在制度構(gòu)建中非常關(guān)鍵。醫(yī)療保障具有全局性、全民性和基礎(chǔ)性的特點(diǎn)，雖然也需要“摸著石頭過河”式的地方經(jīng)驗(yàn)，但更需要在制度構(gòu)建初期就搞好頂層制度設(shè)計(jì)，并且果斷決策，盡快形成統(tǒng)一的制度安排。否則“碎片化”不僅會(huì)加大制度協(xié)調(diào)成本，而且會(huì)增加制度改革難度。

第二，公平是醫(yī)療保障的核心價(jià)值追求。政府建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系不是為高收入者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，而是首先要確保低收入者平等地享受醫(yī)療服務(wù)。美國(guó)的醫(yī)療保障制度盡力避免人們由于沒有錢或缺乏使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的便利條件而得不到醫(yī)療保障。我國(guó)在發(fā)展醫(yī)療保障制度時(shí)，需要特別關(guān)注如何保障低收入人群平等獲得醫(yī)療服務(wù)。

第三，醫(yī)療保障制度的健全完善須經(jīng)歷長(zhǎng)期過程。美國(guó)的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了數(shù)十年不斷發(fā)展完善的過程，今天還在繼續(xù)完善中。這表明，任何一項(xiàng)制度都需要在實(shí)際中改革創(chuàng)新、發(fā)展完善，世界上并不存在最完美的醫(yī)療保障制度。我國(guó)的醫(yī)療保障體系建設(shè)才剛剛起步，這是我們的弱勢(shì)，但同時(shí)也是優(yōu)勢(shì)。應(yīng)當(dāng)用包容的心態(tài)，認(rèn)真研究學(xué)習(xí)各國(guó)醫(yī)療保障制度的優(yōu)點(diǎn)，盡量避免缺點(diǎn)，基于我國(guó)國(guó)情發(fā)展完善具有中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度，用我們自己的辦法解決醫(yī)改這個(gè)世界性難題。

第四，兒童醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)成為我國(guó)醫(yī)療保障的重點(diǎn)。美國(guó)的醫(yī)療保障制度凸顯對(duì)兒童的關(guān)注，其實(shí)世界上很多國(guó)家的醫(yī)療保障制度都對(duì)兒童給予了特殊的關(guān)注。這主要是因?yàn)獒t(yī)療問題對(duì)兒童而言尤為重要，不僅直接影響兒童的身心健康，還關(guān)系到家庭這個(gè)最小社會(huì)單元的幸福與和諧。低收入家庭保障能力有限，如果沒有政府給予及時(shí)的救助，兒童的生存權(quán)將會(huì)受到威脅。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助尚缺乏專門針對(duì)兒童的制度設(shè)計(jì)，當(dāng)?shù)褪杖爰彝和净贾夭?、大病時(shí)，整個(gè)家庭將會(huì)面臨難以想象的災(zāi)難，由此導(dǎo)致的沖擊社會(huì)道德和心理底線的事件時(shí)有發(fā)生。因此，進(jìn)一步深化醫(yī)改必須把兒童醫(yī)療保障放到更為突出的位置。

第五，以中央財(cái)政為主的資金分擔(dān)機(jī)制是醫(yī)療保障制度的基石。美國(guó)低收入人群醫(yī)療保障制度堅(jiān)持政府主導(dǎo)的策略，并由中央政府承擔(dān)主要的財(cái)政責(zé)任，這是基于政府稅收應(yīng)主要用于民生事業(yè)的理念。近年來，我國(guó)中央財(cái)政不斷調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，用于醫(yī)療方面的支出逐年加大，已經(jīng)成為醫(yī)療保障制度最主要的資金來源之一。在進(jìn)一步深化和推進(jìn)醫(yī)改過程中，中央財(cái)政應(yīng)將重點(diǎn)放到對(duì)低收入人群的醫(yī)療救助方面，大幅度增加對(duì)醫(yī)療救助的投入，從根本上解決包括貧困兒童在內(nèi)的低收入人群的重特大疾病醫(yī)療救助問題。

（作者單位：民政部社會(huì)救助司）

注釋：

1 全美貧困標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)人口普查局按年公布。2013年除阿拉斯加、夏威夷以外的48個(gè)州平均貧困標(biāo)準(zhǔn)為單身11490美元/年，每增加1人，收入增加4020美元。阿拉斯加、夏威夷的貧困標(biāo)準(zhǔn)略高于全國(guó)，由當(dāng)局另行制定。