新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染流行病學(xué)多中心研究

賈會(huì)學(xué)，殷 環(huán)，吳安華，胡必杰，張秀月，侯鐵英，宗志勇，李衛(wèi)光，楊 懷，楊 蕓，劉運(yùn)喜0，文建國(guó)，陸 群，李六億

（1北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008；3復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；4中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004；5廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510008；6四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041；7山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021；8貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；9山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院，山西 太原 030001；10解放軍總醫(yī)院，北京 100853；11鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；12浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

新生兒是指從娩出到生后28 d內(nèi)的嬰兒，特點(diǎn)是身體抵抗力差，易受到病原菌的入侵造成醫(yī)院感染的發(fā)生，又因其機(jī)體各器官功能尚未發(fā)育成熟，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將對(duì)其治療帶來(lái)極大地挑戰(zhàn)。為了解我國(guó)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）醫(yī)院感染的流行特點(diǎn)，本研究對(duì)2013年10月—2014年9月全國(guó)17所醫(yī)院NICU住院新生兒醫(yī)院感染情況進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，旨在為預(yù)防控制新生兒醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇全國(guó)醫(yī)院感染管理工作基礎(chǔ)好、參與熱情高、微生物檢測(cè)能力強(qiáng)的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，同時(shí)考慮地域代表性，最終共納入華北（北京、山西）、華東（山東、江蘇、浙江）、華中（河南、湖南）、西南（重慶）、華南（廣東）5大地區(qū)9?。ㄊ校┑?7所醫(yī)院。調(diào)查對(duì)象為2013年10月—2014年9月入住調(diào)查醫(yī)院NICU＞48 h的新生兒。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 各醫(yī)院的調(diào)查人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)方法及監(jiān)測(cè)表，采取前瞻性主動(dòng)監(jiān)測(cè)對(duì)入住NICU＞48 h的新生兒進(jìn)行調(diào)查，填寫(xiě)NICU醫(yī)院感染病例登記表，內(nèi)容包括新生兒及其母親情況、感染相關(guān)性操作、醫(yī)院感染情況等內(nèi)容。采用醫(yī)院感染專職人員主動(dòng)監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合的方式確認(rèn)醫(yī)院感染情況。同時(shí)NICU醫(yī)務(wù)人員每日填寫(xiě)NICU監(jiān)測(cè)日志。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 醫(yī)院感染診斷依據(jù) 按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行診斷［1］。但對(duì)于新生兒某些難以明確感染部位時(shí)的感染，本研究將其定義為新生兒感染，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有以下臨床癥狀或體征中的2項(xiàng)及以上：（1）體溫不升或發(fā)熱（體溫≤36℃或體溫≥37.5℃），氧合指數(shù)下降；（2）精神反應(yīng)欠佳，面色蒼白或灰暗；（3）進(jìn)奶量減少、胃潴留，嘔吐、腹脹，腸鳴音減弱，四肢肌張力低下；（4）頻繁呼吸暫停；（5）體重不增；（6）黃疸加重或退而復(fù)現(xiàn)。同時(shí)出現(xiàn)以下輔助檢查中的2項(xiàng)及以上：（1）白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)＜6.0×109／L或＞20×109／L；（2）中性桿狀核粒細(xì)胞＞5%；（3）中性分葉核粒細(xì)胞＜50%或＞70%；（4）C反應(yīng)蛋白（CRP）＞8 mg／L；（5）血小板（PLT）＜100×109／L；（6）降鈣素原（PCT）＞0.5 ng／mL（新生兒出生3 d后該指標(biāo)有意義），即可診斷。

1.3.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）的診斷 參照美國(guó)CDC VAP［2］、CLABSI［3］監(jiān)測(cè)中的規(guī)定。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前，所有參與該項(xiàng)工作的醫(yī)務(wù)人員通過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)測(cè)實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)公共郵箱、QQ群等形式對(duì)調(diào)查醫(yī)院提出的問(wèn)題進(jìn)行分類整理，及時(shí)解答并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)立數(shù)據(jù)審核人，每月對(duì)報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)值檢查和邏輯檢錯(cuò)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整理并反饋；各省負(fù)責(zé)人對(duì)本省醫(yī)院的調(diào)查工作進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)反饋與質(zhì)量改進(jìn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel錄入NICU醫(yī)院感染病例報(bào)告表、不同出生體重新生兒醫(yī)院感染匯總表，所有資料導(dǎo)入SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，各組數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各指標(biāo)的計(jì)算參考《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》［4］。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目醫(yī)院基本情況 17所項(xiàng)目醫(yī)院，其中華北地區(qū)5所、華東地區(qū)6所、華中地區(qū)3所、西南地區(qū)1所、華南地區(qū)2所。NICU床位數(shù)為6～48張，其中5所醫(yī)院床位數(shù)＜20張，7所醫(yī)院床位數(shù)為20～30張，5所醫(yī)院床位數(shù)＞30張。

2.2 新生兒醫(yī)院感染情況

2.2.1 不同出生體重組新生兒醫(yī)院感染情況2013年10月—2014年9月共監(jiān)測(cè)12 998例入住NICU的新生兒，發(fā)生醫(yī)院感染436例次，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為3.35%，日發(fā)病率為3.46‰。醫(yī)院感染例次發(fā)病率隨著新生兒體重的增加而下降（χ2＝291.55，P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 不同出生體重組新生兒醫(yī)院感染情況Table 1 Occurrence of HAI in neonates of different birth weight

2.2.2 不同規(guī)模NICU新生兒醫(yī)院感染情況 不同規(guī)模NICU新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝49.77，P＜0.001），床位數(shù)＞30張的NICU新生兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率和日發(fā)病率最高，見(jiàn)表2。

表2 不同規(guī)模NICU新生兒醫(yī)院感染情況Table 2 Occurrence of HAI in neonates at different sizes of NICUs

2.2.3 不同地區(qū)新生兒醫(yī)院感染情況 NICU新生兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率以西南地區(qū)最高，日發(fā)病率以華南地區(qū)最高，見(jiàn)表3。

2.2.4 不同季度新生兒感染情況 不同季度NICU新生兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.1，P＝0.011），以2013年第4季度最低，2014年第1季度最高。見(jiàn)表4。

表3 不同地區(qū)NICU新生兒醫(yī)院感染情況Table 3 Occurrence of HAI in neonates at NICUs in different regions

表4 不同季度新生兒感染情況Table 4 Occurrence of HAI in neonates at different quarters

2.3 新生兒醫(yī)院感染分布情況 新生兒醫(yī)院感染按感染診斷排名居前3位的分別為下呼吸道感染（VAP除外）、血流感染（CLABSI除外）和 VAP，見(jiàn)表5。

表5 新生兒醫(yī)院感染分布Table 5 Distribution of neonatal HAI sites

2.4 醫(yī)院感染分離病原體 436例次感染中共分離病原菌267株，其中革蘭陽(yáng)性菌58株（21.72%）、革蘭陰性菌165株（61.80%）、真菌24株（8.99%）、病毒20株（7.49%）；居前3位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，見(jiàn)表6。

表6 NICU新生兒醫(yī)院感染病原體分布Table 6 Pathogens causing HAI in NICU neonates

3 討論

NICU是醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室，新生兒抵抗力低，發(fā)生醫(yī)院感染后果嚴(yán)重，且容易造成醫(yī)院感染暴發(fā)，帶來(lái)不良的社會(huì)影響［5］。在NICU開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有利于掌握新生兒醫(yī)院感染的特點(diǎn)，以及對(duì)醫(yī)院感染防控工作起到指導(dǎo)作用。本研究采用統(tǒng)一的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)收集多中心數(shù)據(jù)，通過(guò)培訓(xùn)和嚴(yán)格地質(zhì)量控制，保證數(shù)據(jù)的代表性和真實(shí)性，在國(guó)內(nèi)尚為首次，對(duì)了解我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染情況，規(guī)范我國(guó)新生兒目標(biāo)性監(jiān)測(cè)具有重要的意義。

研究結(jié)果顯示，NICU新生兒醫(yī)院感染例次日發(fā)病率為3.46‰，P25、P75分別為1.50‰、4.77‰。此結(jié)果低于其他學(xué)者［6－7］報(bào)道的7.69‰～16.0‰，可能與所研究的醫(yī)院均為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，診療水平較高有關(guān)。

與國(guó)內(nèi)外眾多的研究［8－10］結(jié)果一致，本研究顯示感染發(fā)病率與出生體重相關(guān)，出生體重越輕，感染發(fā)病率越高，提示在臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)防控低出生體重兒，尤其是出生體重＜1 500 g的新生兒感染，其對(duì)提高搶救成功率和改善預(yù)后具有重要的作用。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)不同規(guī)模NICU新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率不同，床位數(shù)越多，感染發(fā)病率越高，具體原因有待探討，但這也提示床位數(shù)較多的醫(yī)院更應(yīng)重視醫(yī)院感染的防控。

按照地區(qū)來(lái)看，華南地區(qū)新生兒醫(yī)院感染日發(fā)病率較華北、華中、華東高，造成這一地區(qū)差異的原因有待探討；另外西南地區(qū)醫(yī)院感染例次發(fā)病率最高，可能與新生兒平均住院日較長(zhǎng)有關(guān)，從而導(dǎo)致發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增高，這也提示我們?cè)诒容^不同醫(yī)院或不同地區(qū)醫(yī)院感染發(fā)病率時(shí)需考慮此因素，因此使用日發(fā)病率進(jìn)行比較更有可比性。按照感染時(shí)間來(lái)看，不同季度新生兒總體醫(yī)院感染發(fā)病率存在差異，第一個(gè)季度較低，第二個(gè)季度較高，隨后逐漸下降，呈現(xiàn)這一趨勢(shì)原因可能與項(xiàng)目的開(kāi)展有關(guān)，初期大家對(duì)項(xiàng)目方法未完全掌握，報(bào)告數(shù)據(jù)較少，經(jīng)過(guò)反饋和溝通逐漸加深理解，數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量提高，在持續(xù)關(guān)注并推進(jìn)防控措施的情況下感染發(fā)病率逐漸下降。

本研究發(fā)現(xiàn)下呼吸道是新生兒最常見(jiàn)的醫(yī)院感染部位，與國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)［10－11］報(bào)道一致，這可能與NICU中的新生兒大多數(shù)是早產(chǎn)兒，呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟、機(jī)械通氣等侵入性操作多有關(guān)。在感染病原體方面，以革蘭陰性桿菌為主，檢出最多的為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的一致［10－13］。

致謝：感謝項(xiàng)目組專家、各省項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、數(shù)據(jù)審核人員、項(xiàng)目醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集整理過(guò)程中對(duì)本項(xiàng)目的大力支持和配合！

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