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    快速康復(fù)外科對結(jié)直腸癌患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境及疼痛的影響

    2015-01-29 01:38:00王佳雷董保國倪敏
    結(jié)直腸肛門外科 2015年1期
    關(guān)鍵詞:康復(fù)手術(shù)

    王佳雷 董保國 倪敏

    (1南寧市第二人民醫(yī)院普外科 廣西南寧 530031;2南寧市第二人民醫(yī)院胃腸外科)

    結(jié)直腸癌手術(shù)是普通外科臨床工作中常見的手術(shù)類型,不同學(xué)者在對于圍手術(shù)期腸道準(zhǔn)備上存在較大的爭議[1、2]。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備、清潔灌腸、術(shù)后留置胃腸減壓至肛門排氣、保留尿管和腹腔引流管、使用度冷丁等鎮(zhèn)痛等,以上圍手術(shù)期處理、手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)中的麻醉(如全麻)等因素常導(dǎo)致術(shù)后傷口疼痛明顯及機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等[3]??焖倏祻?fù)外科(FTS)是近年來興起的,基于觀念的轉(zhuǎn)變、技術(shù)的進(jìn)步、基礎(chǔ)理論的深化在多學(xué)科協(xié)作下新的康復(fù)理念,可以更好地促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù),減少術(shù)后疼痛,促進(jìn)患者康復(fù)。本研究將2012年2月至2013年8月收治的結(jié)直腸癌患者,以快速康復(fù)外科圍手術(shù)期準(zhǔn)備與傳統(tǒng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備進(jìn)行對比,現(xiàn)報告如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 選擇2012年2月至2013年8月我科收治的結(jié)直腸癌患者60例,年齡18~60歲,平均(52±5.6)歲?;颊吣挲g不限,性別不限,術(shù)前未進(jìn)行放療或化療,隨機(jī)分為治療組與對照組各30例。

    1.2 治療方法

    1.2.1 治療組 ①術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前宣教;不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,手術(shù)前日應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散60克+溫開水口服清腸;術(shù)前8h禁食固體食物,術(shù)前2h前飲用碳水化合物飲料;術(shù)前不插胃管;不常規(guī)放置導(dǎo)尿管;術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素;②術(shù)中:選擇氣管插管全身麻醉,常規(guī)腹腔鏡手術(shù);術(shù)中及術(shù)后保暖;不常規(guī)放置腹腔引流管;控制液體入量,手術(shù)當(dāng)日3500~5000mL,術(shù)后每天2500mL左右。③術(shù)后處理:術(shù)后選擇硬膜外(羅哌卡因+嗎啡)或靜脈鎮(zhèn)痛(嗎啡);早期下床活動:術(shù)后3h下床活動;早期進(jìn)食:術(shù)后4h恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

    1.2.2 對照組 ①術(shù)前準(zhǔn)備:手術(shù)前日應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散60g+溫開水口服清腸;術(shù)前常規(guī)插胃管;常規(guī)放置導(dǎo)尿管;術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素;常規(guī)麻醉前給藥;②術(shù)中:選擇氣管插管全身麻醉;常規(guī)腹腔鏡手術(shù);常規(guī)放置腹腔引流管;液體入量:手術(shù)當(dāng)日3500~5000mL,術(shù)后每天3500~4000mL左右。③術(shù)后處理:術(shù)后同樣選擇硬膜外(羅哌卡因+嗎啡)或靜脈鎮(zhèn)痛(嗎啡);術(shù)后留置胃腸減壓管至肛門排氣后;拔胃管后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

    1.3 外周血靜脈單核細(xì)胞的分離、純化 分別于術(shù)前抽取外周血進(jìn)行白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及電解質(zhì)檢測,監(jiān)測術(shù)后第1、2、3、5d各項指標(biāo)變化。

    1.4 單核細(xì)胞分泌IL-6、PGE2檢測 將純化的單核細(xì)胞(濃度為1×106)放入RPMI-1640培養(yǎng)基中培養(yǎng)2h,提取上清后利用ELISA方法檢測IL-6、PGE2水平。

    1.5 疼痛的評估 分別對兩組患者進(jìn)行術(shù)后疼痛評分,評估標(biāo)準(zhǔn)采用疼痛數(shù)字評分法:0分代表無痛,10分代表無法忍受痛。評估頻率:⑴輕度疼痛(0~3分);⑵中度疼痛(4~6分);⑶中度疼痛(1~10)。

    1.5 統(tǒng)計方法 所得數(shù)據(jù)采用±s表示,統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS19.0。符合正態(tài)分布及方差齊性的計量資料采用t檢驗,等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組炎性指標(biāo)比較 兩組術(shù)后的炎性指標(biāo)均明顯升高,但治療組炎性指標(biāo)的下降趨勢明顯快于對照組,P<0.05。治療組術(shù)后早期Na+離子和K+離子水平明顯高于對照組,但在治療后期,兩組差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表1。

    2.2 兩組術(shù)后早期疼痛的比較 見表2。

    表1 兩組手術(shù)前、后炎性指標(biāo)及電解質(zhì)的比較(±s)

    表1 兩組手術(shù)前、后炎性指標(biāo)及電解質(zhì)的比較(±s)

    注:術(shù)后1d,2d,3d與術(shù)前比較,P<0.05;術(shù)后5d與術(shù)前比較P>0.05;治療組術(shù)后1d,2d,3d與對照組術(shù)后1d、2d、3d比較:P<0.05、P<0.01、P<0.05;顯示治療組炎性指標(biāo)及電解質(zhì)恢復(fù)速度較對照組恢復(fù)速度快。

    治療組(30例)術(shù)前 術(shù)后1d 2d 3d 5d Wbc(109/L)8.7±1.7 10.5±1.6 9.6±1.7 9.4±1.5 8.5±1.8 Lym(109/L) 1.6±0.4 4.4±0.7 3.6±0.5 2.7±0.4 1.8±0.3 Mon(109/L) 0.3±0.04 1.0±0.87 0.8±0.19 0.6±0.12 0.4±0.08 IL-6(pg/ml) 120.4±10.7 159.9±13.8 138.6±13.4 127.1±11.4 118.2±10.3 PGE2(pg/ml) 99.8±8.9 798.4±30.4 631.5±27.8 422.1±19.8 106.8±10.6 Na+(mmol/L) 140±20.6 136±18.9 138±19.1 140±18.5 142±19.6 K+(mmol/L) 4.3±1.1 3.9±0.99 3.6±1.01 4.1±0.94 4.2±1.21 Mg2+(mmol/L) 0.89±0.12 0.79±0.14 0.81±0.11 0.94±0.13 1.01±0.15 Ca2+(mmol/L) 2.45±0.17 2.12±0.08 2.24±0.10 2.32±0.13 2.46±0.14對照組(30例)術(shù)前 術(shù)后1d 2d 3d 5d Wbc(109/L)8.7±1.7 13.2±2.1 11.8±2.2 10.8±2.1 9.1±2.9 Lym(109/L) 1.7±0.4 5.6±0.9 4.8±0.7 3.5±0.8 2.7±0.8 Mon(109/L) 0.3±0.04 1.8±0.98 1.5±0.32 1.2±0.21 0.7±0.12 IL-6(pg/ml) 122.2±11.1 178.3±15.4 158.8±13.8 146.6±13.6 139.0±11.9 PGE2(pg/ml) 101.5±10.2 899.3±20.6 723.3±20.4 556.1±18.9 336.9±19.1 Na+(mmol/L) 139±20.1 119±15.8 127±16.4 131±18.8 133±19.7 K+(mmol/L) 4.2±1.2 2.5±0.92 2.9±0.98 3.4±1.01 3.6±1.03 Mg2+(mmol/L) 0.90±0.09 0.67±0.12 0.69±0.31 0.73±0.12 0.82±0.11 Ca2+(mmol/L) 2.46±0.17 1.75±0.12 1.89±0.09 1.99±0.08 2.13±0.12

    表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較(n)

    2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 見表3。

    表3 兩組手術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

    3 討 論

    傳統(tǒng)方法的腸道準(zhǔn)備,口服強(qiáng)瀉藥和灌腸可導(dǎo)致或加重術(shù)前脫水及電解質(zhì)平衡紊亂,機(jī)械性灌腸還有可能導(dǎo)致腸道腫瘤細(xì)胞的播散和轉(zhuǎn)移[4、5]。而快速康復(fù)外科不主張嚴(yán)格限制飲食,廢除機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,或僅在術(shù)前1d口服腸道緩瀉劑及腸道抗生素。有研究證實:在胃腸功能正常的情況下,進(jìn)固體食物6h胃可排空,液體2h內(nèi)即可排空。因此推薦麻醉前6h禁固體食物,麻醉前2h才禁清流質(zhì)。術(shù)前2h可飲含糖水300~500mL,可補(bǔ)充水分和能量,減輕術(shù)前饑餓及口渴感等不適,提高了患者對手術(shù)的耐受能力,并可減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生[6]??焖倏祻?fù)外科以多種新技術(shù)、新理念相結(jié)合,達(dá)到減輕各種不利因素造成術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,達(dá)到快速康復(fù)、提高整體醫(yī)療質(zhì)量的目的。丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院胃腸外科醫(yī)生Henrik Kehlet是快速康復(fù)外科早期的倡導(dǎo)者及實踐者,10年前就率先提出了此概念,并在臨床實踐中積極探索其可行性及優(yōu)越性,取得了很大的成功[7、8]。

    IL-6是一種具有復(fù)雜生理功能的由多種組織細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子,IL-6生物作用廣泛它可誘導(dǎo)B細(xì)胞分化并產(chǎn)生免疫球蛋白、促進(jìn)T細(xì)胞增殖生長、促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞增殖、增強(qiáng)血細(xì)胞分化、抗瘤效應(yīng)等。IL-6水平增高反應(yīng)了疾病的活躍炎性反應(yīng)和纖維化階段[9],高濃度的IL-6常預(yù)示著術(shù)后感染的發(fā)生,降低其反應(yīng)程度,有利于機(jī)體恢復(fù)。PGE2是一種強(qiáng)烈的免疫抑制物,它通過減少IL-2的釋放而抑制T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞的活性與功能[9]。本課題通過對術(shù)前、術(shù)后第1、2、3、5d的比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組數(shù)值均明顯升高,但治療組的IL-6及PGE2分泌水平下降的速率要明顯快于對照組(P<0.05),表明在治療組過程當(dāng)中,患者術(shù)后炎癥更利于消退,從而更利于患者術(shù)后康復(fù)。治療組術(shù)后患者的電解質(zhì)紊亂情況明顯優(yōu)于對照組,表明治療組患者在治療過程中,減少了術(shù)中、術(shù)后對機(jī)體的騷擾,從而有力的穩(wěn)定了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境,更有利于患者安全的度過圍手術(shù)期。

    術(shù)后充分鎮(zhèn)痛也是快速康復(fù)計劃中一個重要環(huán)節(jié),也有利于早期下床活動,對減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很重要[10]。本課題結(jié)果表明,治療組患者術(shù)后疼痛感明顯輕于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異。對術(shù)后患者選擇性使用持續(xù)硬膜外或靜脈止痛等方法,可明顯減少疼痛、惡心嘔吐及腹脹等不適反應(yīng),利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),協(xié)同起到了穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的作用;同時,術(shù)后低疼痛亦利于術(shù)后活動、進(jìn)食以及胃腸功能的恢復(fù),從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。從兩組術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果來分析,兩組術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計學(xué)意義,表明快速康復(fù)外科的患者可在術(shù)后4h進(jìn)食富含蛋白的營養(yǎng)液體直至達(dá)到正常飲食水平而并不增加相關(guān)并發(fā)癥[11],這是因為快速康復(fù)治療模式中的其他措施發(fā)揮了協(xié)同作用,如持續(xù)硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛有利于胃腸功能的恢復(fù),主動給予胃腸動力藥及術(shù)前術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用甲強(qiáng)龍不僅能減輕炎癥反應(yīng)還可以預(yù)防惡心嘔吐反應(yīng)、增強(qiáng)食欲等。

    快速康復(fù)外科的實施,可以減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、減少患者術(shù)后痛苦,促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、不增加并發(fā)癥發(fā)生,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展,快速康復(fù)外科將在臨床上被更加廣泛的采用。

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