左半結(jié)腸癌并梗阻行術(shù)中灌洗加一期吻合安全性研究

吳峰

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤外科 廣西桂林 541004）

隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的提高，飲食方式的改變、不良的生活方式，結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年上升［1］，約30%的患者會并發(fā)腸梗阻，其中70%左右的患者發(fā)生在左側(cè)結(jié)腸，出現(xiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)時，大多腫瘤患者已進(jìn)入晚期，老年患者體質(zhì)較差，多合并心、腦疾病，使手術(shù)風(fēng)險增加。針對結(jié)腸癌腸梗阻的治療，右半結(jié)腸多給予一期吻合術(shù)，而左半結(jié)腸癌行一期吻合術(shù)后，患者常發(fā)生吻合口漏，對一期吻合術(shù)治療的安全性尚有爭議［2］。我院在2010年7月至2013年7月期間，行術(shù)中灌洗加一期吻合治療50例左半結(jié)腸癌急性腸梗阻患者，并與同期行分期手術(shù)治療的40例左半結(jié)腸癌急性腸梗阻圍手術(shù)期情況和并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，為結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的手術(shù)方案的選擇提供參考資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年7月至2013年7月我院行術(shù)中灌洗加一期吻合治療的50例左半結(jié)腸癌急性腸梗阻患者作為觀察組，同期行分期手術(shù)治療的40例左半結(jié)腸癌急性腸梗阻患者作為對照組。觀察組男36例，女14例，年齡46～87歲，平均（64.5±6.3）歲。Dukes分期：有12例為B期，20例為C1期，18例為C2期。對照組男29例，女11例，年齡45～83歲，平均（63.8±7.0）。Dukes分期：有8例為B期，19例為C1期，15例為C2期。觀察組與對照組患者的性別、年齡、腫瘤部位、Dukes分期等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)完善術(shù)前化驗，均給予禁食、禁水、胃腸減壓、抗感染、低壓灌腸、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。觀察組患者采取行術(shù)中灌洗加一期吻合術(shù)，患者取仰臥位，經(jīng)全身麻醉，首先常規(guī)的對手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾，經(jīng)左腹部旁正中做一縱行切口，打開腹腔后，先判斷能否對癌腫進(jìn)行切除，然后游離乙狀結(jié)腸和腸系膜，依據(jù)患者的病情游離結(jié)腸脾曲，在腫瘤近端5cm左右，將腸管切斷，結(jié)扎遠(yuǎn)端腸管，將無菌螺紋管置于近端結(jié)腸并固定，將其近端結(jié)腸置于無菌桶里，緩慢的將小腸中的內(nèi)容物擠到結(jié)腸中，然后擠壓盲腸遠(yuǎn)端，使腸中內(nèi)容物全部排到桶里，從而腸腔內(nèi)的高壓消失，然后雙重荷包縫合盲腸；將Foley（18F）導(dǎo)管置入盲腸內(nèi)，導(dǎo)管末端與灌腸袋相連，使用溫的0.9%鹽水對腸腔灌洗，灌洗干凈后使用含有甲硝唑的鹽水灌洗，在腸道環(huán)境準(zhǔn)備滿意后，行常規(guī)的腫瘤根除術(shù)，最后徹底的對腹腔沖洗，在盆腔、吻合口附近各自放置引流管，于左下腹引出，一般留置2周，保證引流通暢，廣譜抗生素預(yù)防性應(yīng)用7d。對照組行常規(guī)分期手術(shù)治療［3］。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗或χ2檢驗對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，在本次研究中，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，而住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)中出血量、肛門排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)時間等方面，兩組患者無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 給予術(shù)中灌洗加一期吻合治療的觀察組患者中，有1例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓、1例患者發(fā)生急性心肌梗死、1例患者發(fā)生切口感染、1例患者發(fā)生肺感染、1例患者發(fā)生吻合口漏，并發(fā)癥發(fā)生率為10%；行分期手術(shù)治療的對照組患者中，有1例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓、1例患者發(fā)生切口感染、1例患者發(fā)生肺感染，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表1 觀察組與對照組患者的圍手術(shù)期情況比較（±s）

表1 觀察組與對照組患者的圍手術(shù)期情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）肛門排氣時間（d）進(jìn)食流質(zhì)時間（d）住院時間（d）觀察組（n＝50） 138.5±11.3 261.5±98.3 4.2±1.8 5.25±1.8 10.2±3.8對照組（n＝40） 102.6±16.6 256.5±97.6 3.5±1.9 4.9±1.6 13.5±4.9 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，結(jié)腸癌發(fā)生急性腸梗阻的幾率高達(dá)30%，而老年患者由于腸道功能的減退，發(fā)生率更高，是常見的消化科急癥。左半結(jié)腸的腸壁較薄、腸管口徑小、彈性差、腸管內(nèi)容物較為干燥，而左半結(jié)腸癌多呈浸潤性生長，因此左半結(jié)腸癌更易發(fā)生腸梗阻，占結(jié)腸癌合并腸梗阻的70%左右［4］。治療手段上，首選手術(shù)方案解除腸梗阻，而最為理想的治療手段是在治療腸梗阻的同時進(jìn)行腫瘤的一期切除。對于發(fā)生在右半結(jié)腸的急性腸梗阻，手術(shù)治療方案已經(jīng)達(dá)成共識，只要患者腸管的水腫輕、血運較好、無嚴(yán)重疾病、全身情況可、無手術(shù)禁忌證，主張行右半結(jié)腸切除術(shù)，同時一期行回結(jié)腸吻合術(shù)［5］。

而對于左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻，手術(shù)治療方案尚未達(dá)成共識。在以前，很多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該行分期手術(shù)：先在患者梗阻的近端進(jìn)行造瘺，充分的對腸道環(huán)境進(jìn)行準(zhǔn)備，然后二期行腫瘤根治術(shù)，該術(shù)式具有手術(shù)時間短、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點，另外左半結(jié)腸的血運較長、管腔較窄，梗阻的遠(yuǎn)端和近端管徑的差異很大，若行一期吻合，術(shù)后較易發(fā)生吻合口漏，后果嚴(yán)重，因此認(rèn)為分期手術(shù)具有更高的安全性［6］。但是行分期手術(shù)的缺點也特別明顯，一方面分期手術(shù)，帶來的造瘺口會影響患者的生活質(zhì)量，帶來諸多不便，另一方面，多次手術(shù)，引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致免疫紊亂，給患者帶來痛苦的同時會增加癌細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的機(jī)會。據(jù)李祥世等［7］報道，分期手術(shù)治療結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻時，手術(shù)時間間隔延長，腫瘤的生長浸潤、粘連等因素，會影響腫瘤根治術(shù)的效果。胡大新等［8］通過對結(jié)腸癌患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)一期手術(shù)和分期手術(shù)患者的5年生存率明顯高于分期手術(shù)進(jìn)行手術(shù)切除的患者。隨著手術(shù)理念、技術(shù)和營養(yǎng)支持、抗生素抑菌效果的不斷進(jìn)步，尤其是手術(shù)中對腸道灌洗技術(shù)的提高，越來越多的報道指出，術(shù)中灌洗聯(lián)合一期吻合治療左半結(jié)腸腸梗阻具有較高的安全性，據(jù)馬思平等［9］報道，對46例左半結(jié)腸腸梗阻患者行術(shù)中灌洗聯(lián)合一期吻合治療，僅1例患者發(fā)生吻合口漏，無患者死亡。在本次研究中，經(jīng)過充分的術(shù)中腸道灌腸準(zhǔn)備后，在50例患者中，有1例患者發(fā)生吻合口漏，并發(fā)癥發(fā)生率與行分期手術(shù)患者無明顯差異，與其報道相符。當(dāng)然，對左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者的手術(shù)方式的選擇，要根據(jù)患者的全身情況、腸管水腫和血運情況。如果患者有嚴(yán)重的低蛋白血癥、腸管水腫嚴(yán)重、血運較差，應(yīng)當(dāng)選擇分期手術(shù)治療。在行一期手術(shù)時，在術(shù)前應(yīng)迅速糾正患者的酸堿和水電解質(zhì)紊亂，處理并發(fā)癥，正確的腸外支持；術(shù)中灌腸時，對腸道進(jìn)行充分的清潔灌腸和減壓，同時判斷腸管血供，吻合口保證無張力；術(shù)后給予廣譜抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生。可見，通過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的充分準(zhǔn)備和操作，行一期手術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻，同樣具有較高的安全性［10］。

綜上所述，行術(shù)中灌洗加一期吻合治療左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻，效果確切，安全可靠，能使患者免受多次手術(shù)之苦，降低住院時間，減少住院費用，有重要的臨床參考意義。

［1］林錫漢，莊丹，袁煒?biāo)茫?術(shù)中結(jié)腸灌洗與常規(guī)手術(shù)在梗阻性左半結(jié)腸癌Ⅰ期吻合中應(yīng)用的比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（10）：1458-1459.

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［3］成軍，李崢，高山，等.支架引流聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在左半結(jié)腸癌梗阻中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，（12）：1970-1971.

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