直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的診治

胡洪 梅妍 陳功

（1云南省玉溪市人民醫(yī)院普外二科 云南玉溪 653100；2武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2011級(jí)本科生 湖北武漢 430072；3中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸科 廣東廣州 510060）

術(shù)后局部復(fù)發(fā)（local recurrence of rectal cancer）是直腸癌治療失敗的主要模式之一，除了影響生存，疼痛等局部癥狀對(duì)患者的生活質(zhì)量影響更大，因此，對(duì)局部復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療，臨床意義尤其重要。

結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的定義，是指在根治性手術(shù)切除（R0）以后，在原來(lái)腫瘤瘤床周圍、腸周組織或系膜、區(qū)域淋巴結(jié)或腸道吻合口部位出現(xiàn)的與原發(fā)腫瘤病理學(xué)同源的腫瘤再生長(zhǎng)［1～3］，如果手術(shù)為R2或姑息切除，則不屬“術(shù)后局部復(fù)發(fā)”范疇。根據(jù)這一定義，直腸癌的術(shù)后局部復(fù)發(fā)，主要指根治性切除后發(fā)生于盆腔內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)。

由于盆腔的特殊解剖特點(diǎn)及手術(shù)范圍的局限性，直腸癌的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比結(jié)腸癌高，在早年的研究里，各報(bào)道差異較大，從2.6%～32%［4、5］，盡管隨著 TME（直腸全系膜切除術(shù)）理念的推廣、外科技術(shù)的提高及術(shù)前／術(shù)后輔助治療的合理應(yīng)用，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯下降，但仍然高達(dá)10%左右［6、7］，依然是臨床治療面臨的一大難題。

1 影響直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素

55%～80%的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后頭2年，而高峰期出現(xiàn)于術(shù)后6～12個(gè)月，也有少部分患者在術(shù)后5年以后才出現(xiàn)復(fù)發(fā)［4、8、9］。行前切除術(shù)（AR）的患者局部復(fù)發(fā)的診斷時(shí)間一般要比行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）者稍早一些，尤其是男性，這可能是因?yàn)楸Ａ袅四c道的完整性，為診斷提供了便利條件。

影響直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因是多方面的，危險(xiǎn)因素可分為三大類：病理相關(guān)的、解剖相關(guān)的和手術(shù)相關(guān)的。病理相關(guān)因素主要包括T／N分期、腫瘤分化差、脈管浸潤(rùn)、診斷時(shí)伴有腸梗阻或腫瘤穿孔［4］；解剖因素包括初始手術(shù)時(shí)CRM（環(huán)周切緣）陽(yáng)性、遠(yuǎn)切緣太短或陽(yáng)性；手術(shù)相關(guān)因素包括手術(shù)方式［10～12］、外科技術(shù)和手術(shù)量［13］，以及并發(fā)癥如吻合口漏［4］。

這些影響因素里，核心就是MRF（mesorectalfacia，直腸系膜筋膜）狀態(tài)和手術(shù)切緣（包括CRM和遠(yuǎn)切緣）。腫瘤病理和解剖因素容易導(dǎo)致MRF受侵，從而導(dǎo)致陽(yáng)性CRM或遠(yuǎn)切緣，而不當(dāng)?shù)耐饪萍夹g(shù)、不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證或時(shí)機(jī)，可以直接導(dǎo)致陽(yáng)性切緣，從而增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)因素可以通過(guò)規(guī)范化治療來(lái)避免和減少。腫瘤T／N分期與外科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)層面的關(guān)系如圖1所示，一方面，倡導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)的TME（直腸全系膜切除術(shù)）手術(shù)原則來(lái)最大限度的保證CRM陰性，另一方面，如果腫瘤為較晚的T／N分期，則應(yīng)先行術(shù)前新輔助放化療（CRT），來(lái)為外科創(chuàng)造陰性CRM的機(jī)會(huì)，這就是TME手術(shù)推廣和術(shù)前CRT應(yīng)用后大幅度降低直腸癌局部復(fù)發(fā)的主要原因。

圖1 直腸癌局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素示意圖左側(cè)為治療前，右側(cè)為治療后

2 直腸癌局部復(fù)發(fā)的分類

為了便于預(yù)后判斷和治療策略制定，多種方法嘗試將直腸癌局部復(fù)發(fā)進(jìn)行分類。比如基于疼痛和腫瘤固定程度的 Mayo Clinic分類法［14、15］，基于復(fù)發(fā)病灶在盆腔內(nèi)的位置和受累結(jié)構(gòu)的MSKCC分類法［16］，以及基于復(fù)發(fā)病灶在盆腔內(nèi)累及范圍的Leeds分類法［17］。分析各種分類法，核心就是復(fù)發(fā)腫瘤與盆腔臟器、結(jié)構(gòu)的關(guān)系，因?yàn)檫@密切關(guān)系到能否獲得二次手術(shù)切除，后者已經(jīng)被證實(shí)是預(yù)后最主要的相關(guān)因素，也是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)多學(xué)科綜合治療的核心內(nèi)容。局部復(fù)發(fā)的分類，最大價(jià)值在于幫助臨床處理決策的制定。目前，Leeds分類法是全球業(yè)界采用最廣泛的分類方法。具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的Leeds分類法［17］

3 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的診斷

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的診斷，主要來(lái)源于兩個(gè)方面：一是患者出現(xiàn)癥狀后就診發(fā)現(xiàn)，另一個(gè)在術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)復(fù)查中發(fā)現(xiàn)。

3.1 對(duì)診斷有幫助的癥狀和體征 盆腔或會(huì)陰部疼痛、感覺(jué)異常、不適等是最常見(jiàn)的癥狀。這類癥狀的出現(xiàn)，主要是由于病灶在盆腔狹小的空間內(nèi)對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)、神經(jīng)等造成的占位壓迫效應(yīng)所致，隨著疾病進(jìn)展，會(huì)漸趨明顯，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。在接受了根治性直腸癌手術(shù)后的患者，只要在監(jiān)測(cè)隨訪的過(guò)程中出現(xiàn)上述癥狀，臨床醫(yī)生第一個(gè)想到的應(yīng)該就是局部復(fù)發(fā)的問(wèn)題。其他癥狀包括血便、便頻等類似于原發(fā)性直腸癌的癥狀，這類癥狀主要見(jiàn)于AR術(shù)后的吻合口復(fù)發(fā)患者；部分患者會(huì)出現(xiàn)下肢水腫，由于復(fù)發(fā)腫瘤壓迫導(dǎo)致下肢靜脈／淋巴回流障礙所致。

會(huì)陰或盆腔腫塊是最常見(jiàn)的體征。接受APR手術(shù)后，部分患者能在會(huì)陰觸及腫物，多伴有觸痛，這是與術(shù)后的疤痕組織最大的鑒別點(diǎn)；女性患者可以通過(guò)陰道檢查觸及到會(huì)陰、盆腔內(nèi)的復(fù)發(fā)病灶；接受AR手術(shù)的患者，可以施行肛門(mén)指診來(lái)探及盆腔內(nèi)位置較低的復(fù)發(fā)病灶，如果是吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，當(dāng)然肛門(mén)指診也是能探及腫物的。

3.2 血清癌胚抗原（CEA）水平 血清CEA水平是診斷腫瘤結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)／遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物，而且，CEA進(jìn)行性升高往往早于任何癥狀出現(xiàn)以前，是第一個(gè)信號(hào)［1、8］。血清 CEA對(duì)診斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有很高的特異性，可高達(dá)84%，但敏感性則要低得多，約58%［19、20］。有意思的是，很早以前就有研究觀察到血清CEA上升的類型與腫瘤復(fù)發(fā)的模式有關(guān)：如果CEA緩慢上升，往往是局部復(fù)發(fā)，而如果短期內(nèi)出現(xiàn)明顯升高，則往往是出現(xiàn)全身腫瘤的播散和轉(zhuǎn)移［21］。總之，和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷一樣，血清CEA水平是診斷直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物。任何出現(xiàn)術(shù)后CEA持續(xù)升高的患者，均應(yīng)排查腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3.3 對(duì)診斷有幫助的檢查手段 除了病理確診以外，對(duì)診斷直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最有價(jià)值的方法當(dāng)屬影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部腫物。

CT和MRI檢查：這是目前最有價(jià)值的檢查手段，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀或CEA升高，均應(yīng)接受檢查。對(duì)高?；颊叩男g(shù)后隨訪，比如，Ⅲ期患者術(shù)后，也推薦每年一次的CT或MRI檢查以除外局部復(fù)發(fā)。

影像學(xué)檢查一可以發(fā)現(xiàn)局部占位，這是診斷復(fù)發(fā)的最主要征象；二可以幫助判斷腫物與鄰近結(jié)構(gòu)、器官的毗鄰關(guān)系，判斷再次手術(shù)切除的可能性；三可以排除是否伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

對(duì)于排查是否出現(xiàn)新發(fā)的局部腫物，CT的敏感性和特異性是比較高的，分別是70%和85%［22］，由于CT檢查的方便及經(jīng)濟(jì)，應(yīng)該作為篩查診斷的第一步。同時(shí)，CT的優(yōu)勢(shì)還在于排除其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CT最大的弱點(diǎn)在于無(wú)法鑒別復(fù)發(fā)腫瘤與疤痕組織、纖維化組織，而這在APR術(shù)后的會(huì)陰、骶前區(qū)域是很常見(jiàn)的現(xiàn)象［22］。由于該弱點(diǎn)，CT在判斷復(fù)發(fā)腫瘤與重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系時(shí)，比如骶骨和髂血管，也就存在先天不足，因?yàn)楹茈y鑒別腫物與這些結(jié)構(gòu)是炎癥粘連還是腫瘤浸潤(rùn)，所以，盡管在判斷復(fù)發(fā)腫瘤的可切除性時(shí)，CT的預(yù)測(cè)度可高達(dá)85%，但對(duì)粘連處切緣陽(yáng)性的預(yù)測(cè)就要差得多，假陽(yáng)性率64%，假陰性率36%。

MRI是影像檢查手段里最有價(jià)值的一個(gè)，敏感性一般在95%左右，而對(duì)于鑒別組織纖維化、疤痕和腫瘤，甄別復(fù)發(fā)腫瘤對(duì)鄰近器官結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)，其特異性最高，報(bào)道的介于76%～100%［22］。這主要得益于MRI對(duì)不同組織分辨率的差異。一般來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)患者的纖維化組織在T1和T2加權(quán)像均表現(xiàn)為低信號(hào)影，但有活性的惡性腫瘤組織則會(huì)在T2加權(quán)像呈現(xiàn)為更高信號(hào)的占位。但如果在近期接受過(guò)放射治療的患者，MRI對(duì)纖維化與腫瘤的鑒別，特異性有所降低［23］。MRI的另一個(gè)限制就是當(dāng)組織存在炎癥反應(yīng)時(shí)其準(zhǔn)確性受影響，尤其是在術(shù)后早期（比如1年以內(nèi)）。

當(dāng)給患者施行CT／MRI檢查時(shí)，上述特殊情況要予以考慮。

直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）：價(jià)值主要局限于局部切除術(shù)后的直腸壁內(nèi)復(fù)發(fā)或AR術(shù)后的吻合口復(fù)發(fā)，對(duì)其他的局部復(fù)發(fā)，診斷價(jià)值甚微。

PET／CT：主要價(jià)值在兩方面，一，幫助判斷局部病灶是否屬惡性。主要根據(jù)SUV值來(lái)判斷，［18］F-FDG PET／CT檢查時(shí)，一般認(rèn)為SUV 4～6時(shí)多為惡性，而SUV為3時(shí)，診斷價(jià)值則變得模棱兩可［24］。PET／CT診斷局部復(fù)發(fā)的敏感性接近100%，特異性也高達(dá)96%。PET／CT的另外一個(gè)重要價(jià)值是發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移，比如肝、肺、腹盆腔，從而改變了大約14%左右患者的既定治療策略［25］。由于價(jià)格昂貴，PET／CT很難作為常規(guī)檢查，因此，臨床主要應(yīng)用在兩方面，一是其他檢查難以確診，無(wú)法取得組織學(xué)診斷時(shí)；二是當(dāng)需要行創(chuàng)傷性較大的手術(shù)來(lái)根除局部復(fù)發(fā)腫瘤（比如，器官毀損性手術(shù)）時(shí)，行PET／CT來(lái)排除潛在轉(zhuǎn)移從而避免過(guò)度手術(shù)。

3.4 獲取組織學(xué)診斷的方法 如果患者確診后有可能接受放療、化療，或根治性手術(shù)切除者，應(yīng)該盡可能取得病理組織學(xué)的診斷，尤其是對(duì)那些需行器官毀損性手術(shù)者，則必須要有病理學(xué)證實(shí)為腫瘤復(fù)發(fā)。以下方法可以取得組織用于病理診斷：

（1）內(nèi)窺鏡活檢：對(duì)于吻合口復(fù)發(fā)或直腸癌局部切除術(shù)后的腔內(nèi)復(fù)發(fā)，此為病理活檢的標(biāo)準(zhǔn)方法，只是該類患者僅占局部復(fù)發(fā)患者的很少比例。

（2）穿刺活檢：對(duì)于絕大多數(shù)局部復(fù)發(fā)的患者，由于腫塊位于下腹、盆腔深部，腸腔以外，內(nèi)窺鏡下直接活檢是不可行的，穿刺活檢是唯一手段，如有可能，應(yīng)該盡可能使用套管針穿刺活檢（true-cut biopsy，或core-needle biopsy），以保證能取到足夠的組織用于病理分析。穿刺活檢可以在影像學(xué)方法介導(dǎo)下完成。如果BUS能發(fā)現(xiàn)腫物，那應(yīng)該優(yōu)先考慮，因?yàn)楹?jiǎn)便易行，費(fèi)用低廉，如果是鄰近腸管的腸壁外復(fù)發(fā)，也可以在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢；CT引導(dǎo)下穿刺是成功率最高的方法，適用度很廣，組織活檢成功率最高，但操作繁瑣，費(fèi)用較貴。炎癥反應(yīng)、纖維化組織等因素會(huì)影響組織診斷的準(zhǔn)確性。

（3）手術(shù)探查活檢：如果臨床無(wú)法排除復(fù)發(fā)，其他方法又無(wú)法取得組織學(xué)診斷，需病理確診時(shí)，可考慮手術(shù)探查活檢，但應(yīng)主要用于那些手術(shù)切除可能性較大、手術(shù)不會(huì)涉及太廣泛組織、器官毀損切除的時(shí)候，可考慮手術(shù)探查，直接手術(shù)切除。而對(duì)于腫瘤明顯無(wú)法切除，或患者無(wú)法耐受手術(shù)、放化療等強(qiáng)烈治療時(shí)，應(yīng)該盡量避免此類活檢術(shù)，此時(shí)，可以根據(jù)病史、癥狀及影像學(xué)做出臨床診斷。

3.5 診斷原則（中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)）

（1）臨床診斷：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肯定的占位征象，結(jié)合上述的直腸癌病史、癥狀體征和CEA，可以做出局部復(fù)發(fā)的臨床診斷，其中，影像學(xué)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)是臨床診斷的必要條件，如果沒(méi)有該證據(jù)，僅憑癥狀和CEA，不應(yīng)該診斷局部復(fù)發(fā)，更不應(yīng)據(jù)此開(kāi)始治療。獲得臨床診斷者，經(jīng)過(guò)醫(yī)院結(jié)直腸癌MDT（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)）的綜合討論，知情同意后大多數(shù)患者可開(kāi)始臨床治療而無(wú)需病理活檢，但如下幾種情形，需要病理。

（2）需要病理確診的情形：由MDT討論做出決策。①臨床診斷不典型，但不能排除復(fù)發(fā)者；②組織學(xué)診斷容易獲得，而且不會(huì)對(duì)患者造成過(guò)大損傷，如吻合口復(fù)發(fā)、局切后腸腔內(nèi)復(fù)發(fā)者可通過(guò)內(nèi)鏡活檢；③吻合口復(fù)發(fā)、局切后復(fù)發(fā)，估計(jì)再次手術(shù)需要行造口術(shù)者；④再次手術(shù)需行器官毀損性手術(shù)者；⑤放化療部門(mén)要求者：如估計(jì)治療并發(fā)癥、后遺癥較大者。

（3）觀察性診斷：影像學(xué)可疑復(fù)發(fā)征象，但其他臨床診斷依據(jù)不充分、組織學(xué)穿刺診斷陰性或不可獲得、暫無(wú)治療適應(yīng)證者，可采取對(duì)疑似復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行觀察和密切隨訪，比如通過(guò)影像學(xué)手段對(duì)比腫物大小的變化、再次活檢等。

（4）如果患者無(wú)法接受針對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤的進(jìn)一步治療（包括身體原因和主觀治療意愿），則應(yīng)盡可能避免施行過(guò)多的診斷性檢查。

4 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

4.1 治療前評(píng)估

（1）患者接受治療的潛在可能性：包括患者的治療意愿、對(duì)手術(shù)／放化療的身體耐受性、是否存在腫瘤相關(guān)癥狀。

（2）既往腫瘤治療的詳細(xì)信息：手術(shù)方式，放療的總劑量、照射野分布、放療結(jié)束時(shí)間，化療的具體方案、劑量、療程和結(jié)束時(shí)間。

（3）腫瘤范圍的評(píng)估及分類：僅有局部復(fù)發(fā)，還是同時(shí)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？并對(duì)局部復(fù)發(fā)腫瘤按照Leeds分類法進(jìn)行分類。

（4）復(fù)發(fā)腫瘤可切除性的判斷：治療前評(píng)估是最重要的環(huán)節(jié)。根治性外科切除仍然是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)唯一的治愈手段，因此，應(yīng)該對(duì)所有的適合治療患者進(jìn)行局部復(fù)發(fā)腫瘤的可切除性進(jìn)行評(píng)估。

復(fù)發(fā)腫瘤的解剖部位和局部浸潤(rùn)程度與可切除性明顯相關(guān)；患者伴隨盆腔疼痛預(yù)示著腫瘤對(duì)盆壁的浸潤(rùn)嚴(yán)重，切除率顯著降低［15］；盆腔側(cè)壁結(jié)構(gòu)和高位骶骨（S3以上）是否受侵是復(fù)發(fā)腫瘤能否切除的最重要標(biāo)志，因此，側(cè)壁型和骶前型的切除率最低，而前側(cè)型或中央型則切除率最高［16、26、27］。高位骶骨受侵盡管一般列為相對(duì)禁忌證，但由于在此范圍骶1～2神經(jīng)容易受侵，切除后并發(fā)癥和生活質(zhì)量很差，也應(yīng)列為禁忌證。需要說(shuō)明的是，很多時(shí)候，能否切除只有在手術(shù)臺(tái)上探查后才能最終判斷，因此，只要沒(méi)有絕對(duì)的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)為患者保留手術(shù)探查的權(quán)利。表2列舉了直腸癌局部復(fù)發(fā)的手術(shù)禁忌證。

可切除性的判斷評(píng)估，還包括可能要一并切除的鄰近受累組織和器官［28、29］。

表2 直腸癌局部復(fù)發(fā)的手術(shù)禁忌證

4.2 治療的總體原則 根據(jù)治療前評(píng)估，可將患者的治療分為兩大類：根治性治療和姑息性治療。前者指局部復(fù)發(fā)腫瘤和伴發(fā)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如果有的話），均可以手術(shù)切除或通過(guò)新輔助放化療后手術(shù)切除；而后者則是指患者無(wú)法耐受手術(shù)或者局部復(fù)發(fā)腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤絕對(duì)無(wú)手術(shù)切除指征。

對(duì)根治性治療，目標(biāo)是治愈，因此手術(shù)是核心，但應(yīng)結(jié)合局部放射治療（可以術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）和全身化療來(lái)提高療效，并注重治療帶來(lái)的毒性和對(duì)生活質(zhì)量的影響。

對(duì)姑息性治療，核心是緩解癥狀、保證生活質(zhì)量，在此基礎(chǔ)上盡量延長(zhǎng)生存，主要方法應(yīng)為局部放療和全身化療，手術(shù)僅應(yīng)視為減狀性。

應(yīng)該要強(qiáng)調(diào)的是，由于疾病的特殊性，直腸癌局部復(fù)發(fā)，腫瘤本身和后續(xù)采取的治療，均會(huì)對(duì)患者的正常器官生理功能、生活質(zhì)量造成明顯影響，需謹(jǐn)慎評(píng)估并和患者及家屬充分知情。一旦判斷需行造口（腸造口或泌尿造口），應(yīng)該納入造口治療師對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前造口咨詢、定位等準(zhǔn)備。

目前在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院，所有患者的治療前評(píng)估，都由MDT來(lái)完成，尤其是關(guān)于可切除性的判斷；所有患者接受MDT綜合討論，然后給出具體的治療建議。圖2為直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的常規(guī)診療流程［29］。

4.3 根治性治療

4.3.1 手術(shù)切除 獲得陰性切緣的R0切除是根治性手術(shù)的主要標(biāo)準(zhǔn)，而這，往往需要行擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，以下一些名詞分別用來(lái)描述直腸癌局部復(fù)發(fā)的手術(shù)方式和范圍［26］。

根治性切除術(shù)（radical resection）：一般指將復(fù)發(fā)腫瘤完整切除而無(wú)需切除周圍臟器。

擴(kuò)大根治術(shù)（extended radical resection）：指連同周圍受累器官一并切除才能達(dá)到R0的根治性手術(shù)。由于直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)基本位于盆腔內(nèi)，這類手術(shù)又被稱為“盆腔廓清術(shù)”（pelvic exenterations），前盆腔廓清術(shù)指同期切除泌尿、生殖道等前盆腔內(nèi)受累的臟器，后盆腔廓清術(shù)指一并切除骶骨。

（1）中央型復(fù)發(fā)的手術(shù)方式：圖3概述了中央型復(fù)發(fā)的手術(shù)選擇［29］。該型的手術(shù)切除率是最高的。

如果復(fù)發(fā)腫瘤位于吻合口或直腸系膜內(nèi)，或者不累及前側(cè)的任何一個(gè)泌尿生殖道器官，那腹會(huì)陰聯(lián)合切除包括肛門(mén)和新直腸在內(nèi)的結(jié)構(gòu)是最好的手術(shù)方式。對(duì)有選擇的病例如果原來(lái)的吻合口位置足夠高，應(yīng)爭(zhēng)取再次吻合術(shù)。應(yīng)盡量切除部分周圍軟組織以保證陰性切緣。

如果前側(cè)泌尿生殖道器官受累，擴(kuò)大根治的盆腔廓清術(shù)是唯一的選擇。需要聯(lián)合切除的器官視受累程度決定。

（2）骶前型復(fù)發(fā)的手術(shù)選擇：如果腫瘤局限于骶前筋膜前方或僅累及骨外膜，可疑施行根治性整塊切除而無(wú)需切除骶骨；一旦骶骨骨質(zhì)受累，包含骶骨切除的擴(kuò)大根治術(shù)是必須的。擴(kuò)大根治術(shù)通常采用會(huì)陰-骶后聯(lián)合入路［30、31］，首先在截石位（改良Lloyd-Davies體位）下進(jìn)行盆腔內(nèi)操作，處理髂內(nèi)血管、輸尿管的關(guān)系，游離腫物的前方和側(cè)方，將需要合并切除的器官和組織整塊游離切斷，僅剩腫物于后方與骶骨粘連；完成需要的造口、關(guān)閉／修復(fù)盆底，然后關(guān)閉腹腔。換“折刀狀俯臥位”（prone jackknife position），從骶部后入路進(jìn)行骶骨切除術(shù)。圖4概述了骶前型／側(cè)壁型復(fù)發(fā)的手術(shù)選擇［29］。

（3）側(cè)壁型復(fù)發(fā)的手術(shù)選擇：側(cè)壁型復(fù)發(fā)的手術(shù)切除率最低，預(yù)后最差，尤其是當(dāng)髂血管和輸尿管受侵犯時(shí)［16、32］。但近來(lái)有報(bào)道認(rèn)為聯(lián)合髂血管切除并人工血管修復(fù)的擴(kuò)大根治術(shù)帶來(lái)了令人滿意的R0切除率（53%）和5年生存率［33］，可以考慮嚴(yán)格挑選患者后在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行該類手術(shù)。側(cè)壁的軟組織受累，可以一并切除，但如果側(cè)方的骨性骨盆受累，則幾乎沒(méi)有R0切除的可能性。

（4）手術(shù)中的組織修復(fù)和重建：直腸癌局部復(fù)發(fā)病灶廣泛切除術(shù)后，往往需要盆腔、會(huì)陰的組織修復(fù)與重建。盆底重建可以采用大網(wǎng)膜填充、生物補(bǔ)片修復(fù)盆底，更大的盆腔缺損可以考慮帶血管蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。會(huì)陰缺損最常用的轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)是帶血管蒂的腹直肌肌皮瓣。術(shù)前宜估計(jì)到缺損的范圍，有可能請(qǐng)整形外科術(shù)前會(huì)診，準(zhǔn)備修復(fù)方案。

圖2 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診療流程

圖3 中央復(fù)發(fā)型的外科流程

圖4 后方／側(cè)壁型復(fù)發(fā)的外科流程

4.3.2 圍手術(shù)期治療

（1）放化療：盆腔的同步放化療（CRT）能顯著增加局部復(fù)發(fā)腫瘤切除術(shù)后的局部控制，對(duì)部分初始判斷不能切除或估計(jì)切緣陽(yáng)性的局部復(fù)發(fā)腫瘤，CRT能顯著提高R0切除率［34］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)此的推薦是，未接受過(guò)放射治療的患者，只要身體允許，均應(yīng)在施行復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)切除以前給予術(shù)前CRT，放療采用長(zhǎng)療程外照射，總劑量50.4Gy，常規(guī)分割，四野照射；同期采用單藥氟尿嘧啶同期增敏（如5-FU持續(xù)靜脈輸注或口服卡培他濱），身體情況較好者、腫瘤負(fù)荷較大者，可以考慮在放療同時(shí)行聯(lián)合方案化療，如FOLFOX（奧沙利鉑／醛氫葉酸／氟尿嘧啶）、XELOX（奧沙利鉑／卡培他濱），如果既往已經(jīng)行APR手術(shù)，也可以考慮用含伊立替康的方案化療。靶向藥物在這種情況下的價(jià)值未明。

如果患者既往初次治療時(shí)已經(jīng)接受了放射治療，部分患者仍可以考慮再次放療，劑量限制在20～30Gy，放療相關(guān)毒性12%～21%，可以接受［35、36］；但至于能給予再次放療的安全的時(shí)間窗，目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)由放療科醫(yī)生來(lái)決定。接受了術(shù)前CRT的患者，一般在放療結(jié)束后6～8周進(jìn)行手術(shù)，以便放療對(duì)腫瘤的效應(yīng)能完全發(fā)揮出來(lái)。如果無(wú)法接受術(shù)前CRT者，可以考慮在術(shù)后進(jìn)行CRT。

（2）術(shù)后化療：目前并沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證術(shù)后全身化療在直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的根治性治療中的價(jià)值。只是，根據(jù)晚期疾病的總體治療原則來(lái)外推，可以考慮圍手術(shù)期6個(gè)月的全身治療，如果術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行新輔助CRT，術(shù)后化療相應(yīng)縮短療程，放化療方案一般參照Ⅲ期結(jié)腸癌的輔助治療。R0切除后的全身化療，目前不主張使用靶向藥物。

（3）術(shù)中放療：術(shù)中放療（intraoperative radiotherapy，IORT）的價(jià)值比較有爭(zhēng)議。多數(shù)研究認(rèn)為能增加局部控制，但鑒于設(shè)備要求、手術(shù)室放射防護(hù)等客觀原因，一般用于切緣太近（切緣＞5mm時(shí)不需要IORT）或者為R1切除，或者殘留腫瘤不太多的R2切除時(shí)，以增強(qiáng)局部控制，減少術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)。目前推薦的IORT劑量與切緣或腫瘤殘留相關(guān)：切緣太近的R0切除時(shí)，TD（總劑量）＝750～1250cGy；R1切除時(shí)，TD＝1000～1500cGy；局部R2切除時(shí)，TD＝1500～2000cGy［37～39］。IORT目前在國(guó)內(nèi)僅有極少數(shù)大型研究性醫(yī)院可以開(kāi)展。

4.4 姑息性治療

4.4.1 緩解癥狀的治療

放射治療：對(duì)緩解疼痛、減少分泌、控制出血均有明顯效果，有研究發(fā)現(xiàn)放療可以為75%的患者帶來(lái)疼痛和出血的改善［40］。常用的方法同根治性治療中的放射治療。對(duì)部分患者，可以考慮局部放射性粒子置入達(dá)到控制疼痛等癥狀的目的。

姑息性腫物切除：當(dāng)患者伴有全身不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而盆腔局部復(fù)發(fā)病灶伴有明顯癥狀而且可以切除，如果不帶來(lái)過(guò)大的手術(shù)創(chuàng)傷，可以考慮姑息切除局部復(fù)發(fā)病灶以緩解相關(guān)癥狀，如有可能，也可以采用局部消融來(lái)處理局部病灶。

腸梗阻的治療：以姑息為目的的梗阻治療，如果是吻合口復(fù)發(fā)，可以考慮支架置入，但需要注意的時(shí)距離肛門(mén)5cm之內(nèi)的病灶梗阻是不適合支架置入的，因?yàn)闀?huì)給患者帶來(lái)明顯的異物感，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［41］；對(duì)于該部位的腫瘤梗阻，激光再通術(shù)是個(gè)不錯(cuò)的選擇，除了緩解梗阻，也可以減少出血。手術(shù)是治療梗阻的最后選擇，可行造口手術(shù)或短路手術(shù)，如果通過(guò)姑息切除腫物達(dá)到緩解梗阻、無(wú)需造口的目的，也應(yīng)在權(quán)衡利弊后做出決定。

對(duì)癥支持治療：應(yīng)考慮按晚期癌痛的治療來(lái)控制復(fù)發(fā)腫瘤引起的疼痛，方案同三階梯止痛治療。對(duì)部分頑固性疼痛，可以考慮神經(jīng)根阻滯或毀損。

4.4.2 延長(zhǎng)生存的治療 主要是全身化療，具體方法同晚期結(jié)直腸癌的治療，根據(jù)身體情況，選擇氟尿嘧啶為基礎(chǔ)、聯(lián)合奧沙利鉑（FOLFOX／XELOX）或伊立替康（FOLFIRI）的方案，有條件者，可以聯(lián)合抗VEGF的靶向治療（貝伐單抗），KRAS基因野生型患者，也可聯(lián)合抗EGFR靶向治療（如西妥昔單抗）。

4.5 MDT綜合治療的療效 聯(lián)合了放化療、根治性手術(shù)的MDT綜合治療，為直腸癌局部復(fù)發(fā)患者帶來(lái)了令人鼓舞的結(jié)果，多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)5年總生存率可達(dá)20%～36%，局部控制率50%，如果R0切除，則 OS可延長(zhǎng)至37%～60%［26、34］，MDT 綜合治療帶來(lái)的結(jié)局，好于單純手術(shù)（5年OS大約24%），更遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于既往僅接受姑息治療者（5年OS 0%～5%）［42］。

5 結(jié) 語(yǔ)

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)往往浸潤(rùn)盆腔多個(gè)結(jié)構(gòu)和臟器，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，處理比較復(fù)雜，仍然是臨床一大難題。在患者的處理過(guò)程中，涉及到影像、病理、結(jié)直腸外科、泌尿外科、腫瘤婦科、整形外科和造口康復(fù)治療等多個(gè)學(xué)科，MDT綜合診療模式不但在治療前評(píng)估提供了最準(zhǔn)確的分期信息，更為治療提供了最優(yōu)化的決策和治療方法，也為患者帶來(lái)了最佳的治療結(jié)局，應(yīng)該大力推廣。

［1］Goligher JC，ed.Surgery of the Anus，Rectum and Colon.5th ed.London：BailliereTindall，1984.

［2］Umpleby HC，Williamson RC.Anastomotic recurrence in largebowel cancer［J］.Br JSurg，1987，74：873-878.

［3］Sugarbaker PH.Recurrent and advanced primary colorectalcancer：therapeutic implications of new concepts of gastrointestinaltumour biology［J］.BaillieresCIin-Gastroenterol，1989，3699-3712.

［4］Abulafi AM，Williams NS.Local recurrence of colorectal cancer：the problem，mechanisms，management and adjuvant therapy［J］.Br J Surg，1994，81：7-19.

［5］McCall JL，Cox MR，Wattchow DA.Analysis of local recurrencerates after surgery alone for rectal cancer［J］.Int J Colorectal Dis，1995，10：126-132.

［6］Bakx R，Visser O，Josso J，et al.Management of recurrent rectalcancer：apopulation based study in greater Amsterdam［J］.World JGastroenterol，2008，14：6018-6023.

［7］Sebag-Montefiore D，Stephens RJ，Steele R，et al.Preoperativeradiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapyin patients with rectal cancer（MRC CR07and NCIC CTGC016）：a multicentre，randomised trial［J］.Lancet，2009，373：811-820.

［8］Phillips RK.Hittinger R.Blesovsky L，et al.Localrecurrence following'curative'surgery for large bowel cancer I.The overall picture［J］.Br J Surg，1984，71：12-16.

［9］Carlsson U，Lasson A，Ekelund G.Recurrence rates after curativesurgery for rectal carcinoma，with special reference to theiraccuracy［J］.Dis Colon Rectum，1987，30：431-434.

［10］Dent OF，Haboubi N，Chapuis PH，et al.Assessing the evidencefor an association between circumferential tumour clearance andlocal recurrence after resection of rectal cancer［J］.Colorectal Dis，2007，9：112-121.

［11］G.Moore，E.Riedel，B.D.Minsky，et al.Adequacy of1-cm distal margin after restorative rectal cancer resectionwith sharp mesorectal excision and preoperative combinedmodalitytherapy［J］.Annals of Surgical Oncology，2003，10（1）：80-85.

［12］Bentrem DJ，Okabe S，Wong WD，et al.T1adenocarcinoma of the rectum：transanal excision or radical surgery［J］.Ann Surg，2005，242（4）：472-477.

［13］Stocchi L，Nelson H，Sargent DJ，et al.Impact of surgical andpathologic variables in rectal cancer：a United States communityand cooperative group report［J］.J ClinOncol，2001，19：3895-3902.

［14］Suzuki M，Dozois RR，Devine RM，et al.Curative reoperationsfor locally recurrent rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，1996，39：730-736.

［15］Hahnloser D，Nelson H，Gunderson LL，et al.Curative potentialof multimodality therapy for locally recurrent rectal cancer［J］.AnnSurg，2003，237：502-508.

［16］Moore HG，Shoup M，Riedel E，et al.Colorectal cancer pelvicrecurrences：determinants of resectability［J］.Dis Colon Rectum，2004，47：1599-1606.

［17］Boyle KM，Sagar PM，Chalmers AG，et al.Surgery for locallyrecurrent rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2005，48：929-937.

［18］Tan E，Gouvas N，Nicholls RJ，et al.Diagnostic precision ofcarcinoembryonic antigen in the detection of recurrence ofcolorectal cancer［J］.SurgOncol，2009，18：15-24.

［19］Martin EW Jr，Minton JP，Carey LC.CEA-directed second-looksurgery in the asymptomatic patient after primary resection ofcolorectal carcinoma［J］.Ann Surg，1985，202：310-317.

［20］Grabbe E，Winkler R.Local recurrence after sphincter savingsurgery for rectal and rectosigmoid carcinoma：value of variousdiagnostic methods［J］.Radiology，1985，155：305-310.

［21］Wood CB，RatclifTe JG，Burt RW，et al.The clinical significance of the pattern of elevated serumcarcinoembryonic antigen（CEA）levels in recurrent colorectalcancer［J］.Er J Surg，1980，67：46-48.

［22］Beets-Tan RG，Beets GL，Borstlap AC，et al.Preoperativeassessment of local tumor extent in advanced rectal cancer：CT orhigh-resolution MRI［J］？Abdom Imaging，2000，25：533-541.

［23］Messiou C，Chalmers AG，Boyle K，et al.PreoperativeMR assessment of recurrent rectal cancer［J］.Br J Radiol，2008，81（966）：468-473.

［24］Watson AJ，Lolohea S，Robertson GM，et al.The role ofpositron emission tomography in the management of recurrentcolorectal cancer：a review［J］.Dis Colon Rectum，2007，50：102-114.

［25］Faneyte IF，Dresen RC，Edelbroek MA，et al.Pre-operative staging with positron emissiontomography in patients with pelvic recurrence of rectal cancer［J］.Dig Surg，2008，25：202-207.

［26］Heriot Ag，Byrne CM，Dobbs B，et al.Extended radical resection：the choice for locally recurrent rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2008，51：284-291.

［27］Yamada K，Ishizawa T，Niwa K，et al.Pelvic exenteration andsacral resection for locally advanced primary and recurrent rectalcancer［J］.Dis Colon Rectum，2002，45：1078-1084.

［28］Bouchard P，Efron J.Management of Recurrent Rectal Cancer［J］.Ann SurgOncol，2010，17：1343-1356.

［29］Mirnezami AH，Sagar PM，Kavanagh D，et al.Clinical Algorithms for the Surgical Management ofLocally Recurrent Rectal Cancer［J］.Dis Colon Rectum，2010，53：1248-1257.

［30］Melton GB，Paty PB，Boland PJ，et al.Sacral resection for recurrentrectal cancer：analysis of morbidity and treatment results［J］.Dis Colon Rectum，2006，49：1099-1107.

［31］Sagar PM，Gonsalves S，Heath RM，et al.Composite abdominosacralresection for recurrent rectal cancer［J］.Br J Surg，2009，96：191-196.

［32］Chong PS，F(xiàn)inlay IG.Surgical options in the management ofadvanced and recurrent colorectal cancer［J］.SurgOncol，2007，16：25-31.

［33］Austin KK，Solomon MJ.Pelvic exenteration with en bloc iliacvessel resection for lateral pelvic wall involvement［J］.Dis ColonRectum，2009，52：1223-1233.

［34］Dresen RC，Gosens MJ，Martijn H，et al.Radical resection afterIORT-containing multimodality treatment is the most importantdeterminant for outcome in patients treated for locally recurrentrectal cancer［J］.Ann SurgOncol，2008，15：1937-1947.

［35］Mohiuddin M，Marks G，Marks J.Long-term results of reirradiationfor patients with recurrent rectal carcinoma［J］.Cancer，2002，95：1144-1150.

［36］Valentini V，Morganti AG，Gambacorta MA，et al.Preoperativehyperfractionatedchemoradiation for locally recurrent rectalcancer in patients previously irradiated to the pelvis：a multicentricphaseⅡstudy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，64：1129-1139.

［37］Mannaerts GH，Martijn H，Crommelin MA，et al.Intraoperativeelectron beam radiation therapy for locally recurrent rectal carcinoma［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999，45：297-308.

［38］Lindel K，Willett CG，Shellito PC，et al.Intraoperative radiationtherapy for locally advanced recurrent rectal or rectosigmoidcancer［J］.Radiother Oncol，2001，58：83-87.

［39］Wiig JN，Tveit KM，Poulsen JP，et al.Preoperativeirradiation and surgery for recurrent rectal cancer.Willintraoperative radiotherapy （IORT）be of additional benefit？Aprospective study［J］.Radiother Oncol，2002，62：207-213.

［40］Willett CG，Gunderson LL.Palliative treatment of rectal cancer：is radiotherapy alone a good option［J］.J Gastrointest Surg，2004，8：277-279.

［41］Song HY，Kim JH，Kim KR，et al.Malignant rectal obstructionwithin 5cm of the anal verge：is there a role for expandablemetallic stent placement［J］.Gastrointest Endosc，2008，68：713-720.

［42］Saito N，Koda K，Takiguchi N，et al.Surgery for local pelvicrecurrence after resection of rectal cancer［J］.Int J Colorectal Dis，1998，13：32-38.