風(fēng)險(xiǎn)與安全管理對(duì)老年手術(shù)病人不良事件的影響

朱俊青 王丹寧 孫會(huì)鳳 鄭素芬

我國(guó)已逐漸步入老齡化社會(huì)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，使高齡手術(shù)病人數(shù)量不斷增加，由于老年生理機(jī)能及心理承受力的衰退，很多病人還合并其他慢性疾病，住院期間易發(fā)生跌倒、墜床、管路滑脫、壓瘡、燙傷及藥物相關(guān)因素等不良事件［1］，造成傷害，甚至威脅病人的生命安全，降低病人及家屬對(duì)治療的滿意度，引發(fā)不必要的糾紛。為此，我科自2011年開始加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表量化評(píng)分，強(qiáng)化老年手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，細(xì)化安全管理，采取個(gè)體化、預(yù)見性措施，把以往出現(xiàn)問題后的被動(dòng)處理改為主動(dòng)防范，取得了良好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2010年1～12月收治的60歲以上手術(shù)老年病人共118例為研究對(duì)象，年齡60～88歲，平均69.20歲。病種主要為腹腔鏡膽囊切除術(shù)、脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)、膽管切開術(shù)、膽管癌肝癌切除術(shù)。

2 方法

回顧性分析2010年1～12月收治的老年手術(shù)118例病人病例，非懲罰性記錄報(bào)告顯示的不良事件包括跌倒?fàn)C傷、壓瘡、藥物相關(guān)問題、導(dǎo)管滑脫、投訴等，采用頭腦風(fēng)暴法，分析發(fā)生不良事件的主要原因是管理措施不科學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低、護(hù)患護(hù)醫(yī)溝通不良、評(píng)估不準(zhǔn)確、環(huán)境設(shè)置、安全教育及措施不到位等［2］，自2011年1月開始制定管理對(duì)策如下:

2.1 提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 成立由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成三級(jí)質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，對(duì)護(hù)理工作中潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、歸類、分析，明確工作環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)隱患、易發(fā)部位，明確風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)，制定針對(duì)性的規(guī)章制度［3］;每月開展1次護(hù)理質(zhì)量評(píng)議會(huì)，學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，進(jìn)行案例分析，根據(jù)現(xiàn)存或潛在的風(fēng)險(xiǎn)不斷修訂原有的規(guī)章制度，完善護(hù)士崗位職責(zé)和工作流程，并嚴(yán)格落實(shí);查找資料，制定?？骑L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程和發(fā)生不良事件的應(yīng)急預(yù)案，定期演練，人人掌握，以規(guī)范化、程序化、制度化的流程提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，保證護(hù)理安全。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 改變住院期間出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)后給予評(píng)估，采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施，且評(píng)估無量化，更多依靠護(hù)理人員的主觀認(rèn)知方式。采取壓瘡、跌倒、墜床的量化評(píng)分，評(píng)估在病人入院后6 h內(nèi)完成，在入院宣教增加預(yù)防燙傷的內(nèi)容，并根據(jù)科室特點(diǎn)增加了導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素和日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估。所有評(píng)估表常規(guī)每周評(píng)估1次，危險(xiǎn)因素發(fā)生變化則隨時(shí)再評(píng)估。

2.2.1 壓瘡采用Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估內(nèi)容包括感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)及摩擦力6個(gè)部分，總分值范圍6～23分，分值越少，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。＜18分提示有輕度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，給予病人床頭掛防壓瘡標(biāo)志牌，利用文字和語言對(duì)病人及家屬進(jìn)行防壓瘡知識(shí)宣教，并簽字告知，告知書入病歷存檔;＜14分提示中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，告知責(zé)任組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)，依據(jù)病人病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)能力、意愿等選擇預(yù)防壓瘡的措施，可使用減壓貼或涂擦藥物，使用氣墊床，加強(qiáng)翻身等個(gè)體化方案，責(zé)任組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)每日跟隨交接班檢查措施落實(shí)情況，評(píng)估效果，不斷修正風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及方案。

2.2.2 跌倒墜床的評(píng)估 采用一張?jiān)u估表，危險(xiǎn)因素分為9大類，包括:年齡、既往史、疾病、意識(shí)、視覺、聽覺、活動(dòng)能力、排泄、用藥情況?？偡种捣秶?～36分，總評(píng)分≥8分為高危人群，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，掛防跌倒墜床警示牌，預(yù)防知識(shí)告知病人及家屬，在告知書上簽字，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施，如:穿防滑鞋子;拖地后避免不必要的走動(dòng);常用物品放在伸手可及處;夜間使用地?zé)?床邊勿放雜物等。和家屬溝通安排好陪護(hù)，提醒日常起居要做到“3個(gè)半分鐘”即醒后半分鐘坐起，坐起半分鐘再站立，站立半分鐘再行走［4］。對(duì)手術(shù)后意識(shí)不清、煩躁及處于半臥位時(shí)，使用約束帶和床檔。護(hù)士長(zhǎng)要每日檢查措施落實(shí)情況，對(duì)依從性差的病人和主管大夫交流相關(guān)信息，共同采取干預(yù)措施。

2.2.3 導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估表從導(dǎo)管類型、導(dǎo)管固定、意識(shí)、依從性4個(gè)方面評(píng)分，每項(xiàng)依據(jù)低、中、高危程度給予1，2，3，4分，如一個(gè)項(xiàng)目涉及多個(gè)內(nèi)容則將分?jǐn)?shù)累加，總評(píng)分≥8分為高危人群。掛防導(dǎo)管脫落警示牌，每班交接時(shí)查看導(dǎo)管情況并記錄，重力導(dǎo)管使用高強(qiáng)度外科膠帶或加壓固定膠帶，其他導(dǎo)管使用導(dǎo)管固定裝置，加強(qiáng)巡視，必要時(shí)給予約束。高危人群必須報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，每天督查措施落實(shí)情況。

2.2.4 采用日常生活能力量表(Barthel指數(shù)) 對(duì)病人依賴程度進(jìn)行調(diào)查，得分在0～100分之間，≤40分表示重度依賴，41～60表示中度依賴，61～99分表示輕度依賴，100分表示無需依賴。所有病人入院時(shí)均要評(píng)估，手術(shù)后和恢復(fù)期病人需再次評(píng)估，影響活動(dòng)能力的因素發(fā)生變化時(shí)再次評(píng)估。護(hù)士根據(jù)評(píng)分關(guān)注病人，與家屬溝通，安排陪護(hù)，協(xié)助完成基礎(chǔ)護(hù)理，保障安全。

2.2.5 建立科室醫(yī)護(hù)交流的平臺(tái) 鼓勵(lì)發(fā)表意見，每周1次溝通病人相關(guān)信息，提出問題，針對(duì)病人現(xiàn)存和潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論，并提出改進(jìn)方法。醫(yī)師的參與有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高病人的依從性，從而減少不良事件的發(fā)生。

2.3 安全管理

2.3.1 環(huán)境設(shè)置 分析不良事件，在環(huán)境方面做了如下改變:公共廁所內(nèi)配置坐便椅，廁所墻上增加扶手和掛鉤，洗漱間地面鋪防滑墊，病房廁所全部改為坐便，馬桶前方安裝緊急呼叫按鈕，廁所入口地面貼“防止跌倒”提示字樣。每間病房設(shè)健康教育宣傳欄，防跌倒防墜床預(yù)防措施、高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)手冊(cè)放置其中，方便病人家屬隨時(shí)翻看。同時(shí)放在書報(bào)欄內(nèi)供病人拿取。分配床位時(shí)盡量將老年病人放在距離廁所較近的位置。

2.3.2 安全教育 將安全知識(shí)教育具體化，操作性強(qiáng)，如:病人穿防滑拖鞋，地面濕滑時(shí)避免下地行走，不要私自使用熱水袋，睡覺時(shí)拉起床檔，呼叫鈴放在伸手可及處等，并要求在安全告知書上簽字。研究顯示［5］，跌倒多發(fā)生在夜班時(shí)段，占到67%，和排泄有關(guān)的占到23.24%，在此時(shí)段，夜班增加對(duì)高危病人的巡視，責(zé)任護(hù)士增加安全教育的頻次，以引起病人家屬的重視，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)工作。培訓(xùn)學(xué)習(xí)各種導(dǎo)管的固定方法，了解各種膠布的特點(diǎn)，引進(jìn)高強(qiáng)度外科膠帶和導(dǎo)管固定裝置的使用，妥善固定導(dǎo)管，防止脫管。

2.3.3 藥物相關(guān)問題 制定新的制度:實(shí)施雙人核對(duì)，反向核對(duì)，口服藥發(fā)藥簽字，病區(qū)內(nèi)備藥設(shè)查對(duì)登記本，每月查對(duì)一次并記錄，輸液卡輸液完畢后雙聯(lián)核對(duì)簽字。巡視病房時(shí)觀察詢問病人用藥反應(yīng)，耐心傾聽訴說，及時(shí)和主管大夫溝通病人用藥情況。

2.3.4 心理護(hù)理 增加護(hù)理人力資源，使護(hù)士有更多的時(shí)間接觸陪伴病人，對(duì)病人術(shù)前術(shù)后的焦慮、恐懼、擔(dān)心能及早覺察，與病人交流、耐心細(xì)致解釋相關(guān)問題，對(duì)焦慮嚴(yán)重的病人提請(qǐng)主管醫(yī)師注意，建議請(qǐng)精神衛(wèi)生科會(huì)診，予以干預(yù)。針對(duì)老年病人不愿麻煩他人的心理，從治療的角度向病人解釋可能產(chǎn)生的不良后果，鼓勵(lì)其有不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較2011年1～12月老年手術(shù)病人167例與2010年1～12月收治的118例老年手術(shù)病人發(fā)生的不良事件。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果(表1)

表1 兩年老年手術(shù)患者不良事件比較(例)

4 討論

醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)不僅對(duì)病人的健康權(quán)益和經(jīng)濟(jì)利益構(gòu)成危害，也會(huì)給醫(yī)護(hù)人員的正常工作和醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來不利影響，如果能夠關(guān)注各個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)所在，那么風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率會(huì)大大下降［6］。因而分析、識(shí)別護(hù)理工作環(huán)節(jié)中現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，建立工作流程，應(yīng)急程序和預(yù)案，樹立全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，明確職責(zé)，標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)鍵程序，避免過分依賴人的警惕性，是降低不良事件的有效方法。

老年病人生理機(jī)能衰退，免疫和應(yīng)激能力下降，應(yīng)對(duì)手術(shù)的支持能力下降，風(fēng)險(xiǎn)增加，通過評(píng)估病人的主觀因素、客觀資料、一般情況及特殊變化，判斷病人病情變化，預(yù)測(cè)可能產(chǎn)生的不良后果，做好安全預(yù)防工作，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)提前采取預(yù)防措施。使護(hù)理工作有預(yù)見性，同時(shí)做好心理護(hù)理和老年病人及其家屬的安全教育，醫(yī)護(hù)患之間共同協(xié)作，加強(qiáng)溝通，把各種隱患消滅在萌芽狀態(tài)，最大限度的保證病人的安全，減少不良事件的發(fā)生。

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