婦科腫瘤并發(fā)深靜脈血栓3 9例的臨床特點和護理防治

張 軍 鄭 莉 鄭媛禎 陸慧芳 龐戰(zhàn)軍

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510515

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺血栓栓塞癥（PTE）和深靜脈血栓（DVT）形成，是腫瘤發(fā)生和治療過程中的常見并發(fā)癥。VTE及其相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)已成為繼腫瘤本身后導(dǎo)致腫瘤患者死亡的第2位死因[1-2]。VTE患者漏診誤診后，可能發(fā)生猝死、慢性肺動脈高壓等嚴重并發(fā)癥。因此，VTE的早期正確診斷、護理及其預(yù)防至關(guān)重要。

惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的機制十分復(fù)雜，最根本的原因是腫瘤細胞產(chǎn)生促凝物質(zhì)，分泌細胞因子，以及與單核-巨噬細胞、血小板相互作用，最終導(dǎo)致血栓形成和腫瘤進展。而并發(fā)VTE的女性腫瘤患者中，以婦科腫瘤，尤其是婦科惡性腫瘤多見[3]?，F(xiàn)對南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）39例婦科惡性腫瘤并發(fā)DVT患者的臨床特點和護理經(jīng)驗進行總結(jié)，并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年12月～2013年12月在我院就診并發(fā)生下肢DVT的婦科腫瘤患者39例，年齡29～78歲，平均（51.2±9.8）歲；19 例（48.72%）患者合并基礎(chǔ)疾病，以感染、高血壓、高脂血癥和糖尿病最為多見；38例（97.44%）為婦科惡性腫瘤患者，1例為子宮肌瘤患者（2.56%），其中，宮頸癌23例，卵巢癌9例，子宮內(nèi)膜癌6例；31例（79.49%）血栓發(fā)生于術(shù)后，8例（20.51%）發(fā)生于放化療后。39例患者均在順利通過抗腫瘤治療后發(fā)生下肢靜脈血栓，經(jīng)抗凝溶栓治療后，血栓栓塞癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院。出院后隨訪6個月。

1.2 深靜脈血栓診斷標(biāo)準

患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高，活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。血漿D-二聚體升高（＞500 μg/L），患肢多普勒超聲可見栓子。

DVT的好轉(zhuǎn)標(biāo)準：患肢無腫脹、疼痛及明顯水腫，可自由活動。血漿D-二聚體在正常范圍內(nèi)，復(fù)查下肢多普勒超聲未見明顯血栓。

1.3 Wells評分

Wells評分[4]是目前較為流行的DVT評分系統(tǒng)（表1），該方法簡單易行，已在歐美國家廣泛應(yīng)用。Wells DVT評分≤0分為低危患者，l～2分為中危患者，≥3分為高?；颊?。低、中、高危患者發(fā)生DVT的可能性分別為3.0%、16.6%、74.6%[5]。本研究納入的39例患者中，有31例（79.5%）的評分均在3分以上，7例（17.9%）評分為1～2分，1例（2.6%）評分為0分，符合國際依此標(biāo)準得出的血栓發(fā)生率。

表1 Wells深靜脈血栓評分（分）

1.4 臨床治療

每天給予100 U/kg低分子肝素（12 h內(nèi)緩慢泵入）抗凝治療；尿激酶一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注，維持劑量為60萬～120萬U/d，持續(xù)48～72 h，必要時持續(xù) 5～7 d。

1.5 護理措施

1.5.1 心理護理

一旦發(fā)現(xiàn)DVT，護理人員應(yīng)及時關(guān)心安慰患者，向患者及家屬講解下肢腫脹、疼痛的原因和治療方法。

1.5.2 飲食護理

指導(dǎo)患者食用低脂低鹽、易消化并富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的食物，保證營養(yǎng)均衡；保持大便通暢，避免腹壓增加從而影響靜脈血液回流[6]；鼓勵患者多飲水，保持足夠攝入量以避免血液濃縮。

1.5.3 溶栓護理

在溶栓治療過程中要注意觀察有無牙齦出血、血尿、黑便，尤其注意有無嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血的跡象。一旦發(fā)現(xiàn)，報告醫(yī)生并立即停藥。

1.5.4 患肢護理

囑患者絕對臥床休息，并抬高患肢，患肢位置高于心臟水平20～30 cm，同時膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動踝關(guān)節(jié)。嚴禁按摩，患肢要注意保暖，但禁止熱敷，避免血栓脫落。測量并記錄患肢周徑，同時觀察皮膚溫度、色澤、淺靜脈怒張及動脈搏動情況。若患者出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、咳嗽等癥狀時應(yīng)考慮肺栓塞的可能，立即報告醫(yī)師，以便及時做出相關(guān)臨床處理。

1.5.5 恢復(fù)期護理

如患肢疼痛減輕，腫脹逐漸消退，皮膚顏色轉(zhuǎn)紅，皮膚溫度轉(zhuǎn)暖，則表示治療有效，鼓勵患者逐漸下床活動，但應(yīng)避免劇烈活動。患者起床活動時，穿彈力襪或用彈力繃帶。

1.5.6 出院后的遠期護理

1.5.6.1 告知患者及其家屬出院后預(yù)防血栓形成的院外干預(yù)措施（包括飲食、運動）、自我監(jiān)測方法及定期復(fù)查，一旦出現(xiàn)肢體疼痛、皮溫及膚色改變應(yīng)立即回院復(fù)查；忌食油膩、辛辣等食物，以免增加血液黏稠度。應(yīng)多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，以利于下肢靜脈血液回流。給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食。為患者提供流質(zhì)或半流質(zhì)清淡飲食，如各類米粥和面湯等。

1.5.6.2 分別于出院后1周、2周、3周、4周、2個月、3個月、4個月、5個月、6個月電話隨訪，并指導(dǎo)院外干預(yù)措施。

1.6 護理預(yù)防措施

1.6.1 心理護理

大部分患者對婦科腫瘤切除術(shù)后并發(fā)DVT有消極的看法，因此，術(shù)前就應(yīng)向患者詳細講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果，提高患者的警惕性。講解DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時告訴醫(yī)生、護士。充分理解患者心理，主動關(guān)心患者，幫助患者進行心理解壓，指導(dǎo)家屬照顧患者生活起居，包括飲食、術(shù)后在床上的肢體運動等。監(jiān)測患者生命體征。

1.6.2 術(shù)前護理

①完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血漿D-二聚體測定、肝腎動能等。②向患者及其家屬宣教術(shù)后預(yù)防血栓的重要性。注意低脂飲食，鼓勵患者戒煙、多咳嗽、多咳痰、多飲水。訓(xùn)練患者床上大小便，以適應(yīng)隨后的臥床及肢體制動。③行相關(guān)藥物的過敏試驗。④指導(dǎo)患者在術(shù)前規(guī)定時間內(nèi)禁食禁水。⑤備血、備皮[7]。

1.6.3 術(shù)中護理

①術(shù)前留置尿管，幫助患者擺好體位，注意保暖，避免肢體受壓，保證肢體血液回流正常；②建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師監(jiān)測患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常[8]。

1.6.4 放化療術(shù)后護理

化療時VTE的發(fā)生率高于非化療時的6.5倍，放療可嚴重損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致腫瘤細胞促炎因子的釋放[8]；接受手術(shù)治療的患者發(fā)生DVT的危險度要高出非手術(shù)患者2～3倍[8]。應(yīng)向患者及其家屬宣教放化療術(shù)后預(yù)防血栓的重要性，鼓勵患者早日行床上肢體運動，麻醉作用消退后幫助患者進行第1次翻身，后定期協(xié)助患者翻身，注意詢問患者有無頭痛、咳嗽、胸悶、心悸、肢體疼痛等不適癥狀，并及時匯報醫(yī)生。下肢DVT形成多于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生于左下肢的腓腸肌靜脈叢，癥狀隱蔽。腓腸肌隱痛常被手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)所掩蓋，直至血栓蔓延至主干靜脈時，才表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度增高、淺靜脈擴張、皮膚發(fā)白或輕度紫紺，沿靜脈走行有明顯壓痛。因此，護理時應(yīng)密切觀察，對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺，必要時測量雙下肢同一平面的周徑，做好標(biāo)記，進行比較，以提高下肢DVT的早期診斷率。

1.6.5 肢體活動指導(dǎo)

鼓勵術(shù)后早期活動，抬高雙下肢20°～30°，既有利于雙下肢靜脈血回流，防止形成血栓，還可以保證術(shù)后重要臟器的血供，最佳方法是采取梯形枕抬高法。避免術(shù)后在小腿下墊枕，以影響小腿深靜脈回流，錯誤的抬高患肢的方法可造成比目魚肌的壓迫，影響靜脈回流，增加下肢深靜脈血栓形成的危險性。鼓勵患者的足和趾經(jīng)常主動活動，必要時下肢穿醫(yī)用彈力襪。

1.6.6 術(shù)后運動

①麻醉清醒前，由護理人員及家屬幫助患者被動運動足踝部以及按摩下肢腓腸肌和比目魚?。虎诨颊咔逍押笈P床期，指導(dǎo)患者主動在床上進行肢體運動；③多做深呼吸及咳嗽動作，患者清醒后立即進行，每小時10～20次，增加膈肌運動，促進血液回流，盡可能早期下床活動。

1.6.7 遵循醫(yī)囑護理

1.6.7.1 對手術(shù)時間超過4 h的患者主動應(yīng)用壓力抗血栓褲，其抗凝原理是通過增加下肢靜脈血流速度，促進淤血靜脈排空，使由周期性加壓、減壓的機械作用產(chǎn)生搏動性的血流通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成，在預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生方面具有明顯效果。

1.6.7.2 對Wells評分高危和血漿D-二聚體值明顯偏高的患者遵醫(yī)囑給予低分子肝素抗凝治療。

1.6.7.3 應(yīng)熟練掌握尿激酶、肝素、鏈激酶、纖溶酶、右旋糖酐、阿司匹林、華法林等常用抗凝藥物的藥效、劑量、抗凝時間，以及在使用藥物后出現(xiàn)的異常癥狀等。遵醫(yī)囑按時抽血化驗血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。應(yīng)盡量避免在患肢靜脈穿刺，也不宜采用下肢靜脈給藥。

2 結(jié)果

39例患者經(jīng)抗凝溶栓治療及相關(guān)護理治療后，下肢腫脹、疼痛均明顯好轉(zhuǎn)，無明顯水腫，復(fù)查血漿D-二聚體于正常范圍，復(fù)查下肢多普勒超聲未見栓子。隨訪至出院后6個月，均未報告血栓復(fù)發(fā)。

3 討論

目前公認的下肢靜脈血栓形成的機制為靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)及血流緩慢[11]，是外科大手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。有報道稱，婦科腫瘤患者術(shù)后DVT發(fā)病率高達7%～45%[12]。DVT脫落有可能引起肺栓塞[13]。肺栓塞一旦發(fā)生，即便及時搶救，成功率也十分有限，死亡率很高，是臨床工作中需密切注意的術(shù)后并發(fā)癥。

DVT重在預(yù)防，通過各種護理和治療措施預(yù)防其發(fā)生才是最重要的。婦科腫瘤患者術(shù)后長期臥床制動，下肢肌肉泵的作用減弱，靜脈回流緩慢。術(shù)后機體內(nèi)的血液處于高凝狀態(tài)，且由于腫瘤釋放的腫瘤壞死因子等本身具有促使血液高凝的作用，造成了婦科腫瘤患者術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險增高。通過術(shù)前的高危因素分析給予對應(yīng)的護理評估和干預(yù)措施，可明顯降低DVT的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，對于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈血栓的患者，應(yīng)在抗凝溶栓治療的同時，進行針對性的護理，比如對患者進行思想教育，堅定患者戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)患者合理飲食；抬高患肢，并定時監(jiān)測患肢周長等。通過這些護理措施，患者病情得到明顯好轉(zhuǎn)并如期出院。除此之外，構(gòu)建有效的遠期隨訪機制有助于更好地管理該類患者和發(fā)現(xiàn)血栓形成的更多危險因素，也有利于提升院內(nèi)及院外的護理水平。

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