醫(yī)院病案管理存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法探討

從麗君

南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇南京211800

醫(yī)院病案管理存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法探討

從麗君

南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇南京211800

病案管理是醫(yī)院管理的主要組成部分，作好病案的管理對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量有著重要的作用。近年病案管理存在醫(yī)院管理層不重視，缺乏規(guī)章制定，病例回收不及時(shí)，復(fù)印時(shí)不能及時(shí)準(zhǔn)確，人員素質(zhì)有待提高等不足。該文探討建立健全病案管理、加強(qiáng)病案管理意識(shí)培養(yǎng)，及對(duì)病案管理人員和病案書(shū)寫(xiě)人員進(jìn)行培訓(xùn)等方面進(jìn)行改進(jìn)，從而提高醫(yī)院病案管理效率。

病案管理；醫(yī)療管理；改進(jìn)方法

病案為醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，其準(zhǔn)確性與患者的健康有密切相關(guān)性。由于病案管理在我國(guó)是新生事物，其管理還存在一定的不足，總結(jié)其不足并進(jìn)行有針對(duì)性地改進(jìn)，有利于完善病案管理工作。

1 病案管理存在的問(wèn)題

1.1 病案管理缺乏正確規(guī)劃

我國(guó)病案管理工作目前尚處于初期階段，沒(méi)有系統(tǒng)的管理方法和規(guī)章制度，導(dǎo)致病案管理存在管理上的不足。目前病案管理工作的現(xiàn)狀是管理方法簡(jiǎn)單，沒(méi)有科學(xué)化和系統(tǒng)化。存在人員不足、管理方法傳統(tǒng)、單一的缺陷。特別是基礎(chǔ)設(shè)施不足，病案管理不系統(tǒng)。病案管理不善局限了病案的利用，甚至出現(xiàn)患者編號(hào)混亂，存放在不同科室的現(xiàn)象。病案不能夠準(zhǔn)時(shí)按類歸檔，存放環(huán)境沒(méi)有科學(xué)地控制溫濕度，導(dǎo)致病案受潮，影響了長(zhǎng)期保存[1]。病案長(zhǎng)年保存后就打捆存放在某個(gè)角落，不利于科研案例的收集，也不例于患者病案的查找。

1.2 病案回收管理問(wèn)題

按照病案管理規(guī)定，病案應(yīng)在患者辦理出院手續(xù)后的24 h之內(nèi)，交由病案室進(jìn)行登記、歸類、管理。但是現(xiàn)在病案大多無(wú)法按時(shí)回收至病案室。主要原因一方面由于沒(méi)有指定醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案送達(dá)，另一方面也是臨床醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員意識(shí)不足，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到此項(xiàng)工作的重要性。同時(shí)臨床病案也存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不達(dá)標(biāo)等不足，也不利于病案的回收歸類[2]?？傊“赋？梢?jiàn)不能及時(shí)回收至病案室，積壓于科室的現(xiàn)象。

1.3 病案復(fù)印管理問(wèn)題

患者進(jìn)行延續(xù)治療，或者醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科學(xué)研究時(shí)，常需對(duì)病案進(jìn)行復(fù)印。復(fù)印病案時(shí)，因?yàn)樾枨蟛煌?，需要的?nèi)容也不同。例如新農(nóng)合報(bào)銷、市醫(yī)保、省醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)患糾紛、診療依據(jù)等，所對(duì)應(yīng)復(fù)印的內(nèi)容也不同。復(fù)印時(shí)容易出現(xiàn)病案不全，或者病案提供錯(cuò)誤的現(xiàn)象。同時(shí)病案復(fù)印無(wú)專人管理，復(fù)印設(shè)施無(wú)專人維修，常會(huì)出現(xiàn)無(wú)人復(fù)印，復(fù)印時(shí)無(wú)墨，或復(fù)印效果不佳，人員相互推脫等現(xiàn)象[3]。

1.4 病案人員管理問(wèn)題

1.4.1 醫(yī)生沒(méi)有重識(shí)病案書(shū)寫(xiě)目前我國(guó)普遍存在醫(yī)務(wù)人員工作緊張，人員不足的情況。在這種現(xiàn)狀下醫(yī)護(hù)人員更注重臨床的救治，而在書(shū)寫(xiě)病案時(shí)，不夠認(rèn)真責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致病案書(shū)寫(xiě)工作往往不能及時(shí)完成，導(dǎo)致患者已經(jīng)出院，而病案還沒(méi)有整理完成，甚至導(dǎo)致病案不完整的現(xiàn)象，影響了患者的后續(xù)治療。

1.4.2 醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病案不規(guī)范部分醫(yī)生把主要精力用在臨床治療上，認(rèn)為患者疾病痊愈出院后，治療工作就全部完成。醫(yī)師不重視病案的書(shū)寫(xiě)，沒(méi)能認(rèn)真學(xué)習(xí)《病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，沒(méi)有按照基本要求的內(nèi)容逐步逐項(xiàng)紀(jì)錄，字跡馬虎不工整，不規(guī)范、不真實(shí)、不準(zhǔn)確，甚至缺少醫(yī)生簽字，邏輯不符等現(xiàn)象。當(dāng)病案需要再次應(yīng)用時(shí)，往往存在病案無(wú)法識(shí)清，治療方案及治療效果無(wú)法識(shí)別的現(xiàn)象。病案首頁(yè)填寫(xiě)不認(rèn)真，首頁(yè)內(nèi)容主要為患者的個(gè)人資料，包括姓名、性別、年齡、病史等。如果記錄不準(zhǔn)確，基本資料出錯(cuò)，會(huì)導(dǎo)致病案查找時(shí)張冠李戴，嚴(yán)重影響病案的管理。

1.4.3 維權(quán)意識(shí)淡薄近年隨著患者法律意識(shí)的增加，醫(yī)患糾紛越來(lái)越多，醫(yī)患關(guān)系緊張，而病案忠實(shí)地記錄著疾病的救治整個(gè)過(guò)程。如果病例不準(zhǔn)確不嚴(yán)謹(jǐn)，則容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。本來(lái)對(duì)患者的治療是正確的，但是如果病例混淆不清，在法律面前則缺乏保護(hù)自己的有利證據(jù)，影響了醫(yī)院正常的工作，也給醫(yī)院帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)和名譽(yù)的損失。

2 病案管理改進(jìn)的方法

2.1 建立健全病案室管理制度

按照病案管理法律法規(guī)，建立病案室管理制度。設(shè)立總體管理目標(biāo)，達(dá)到確保病案有效保存及有效服務(wù)于醫(yī)療一線工作。根據(jù)每個(gè)崗位的具體情況，結(jié)合病案工作的實(shí)際，建立崗位目標(biāo)，完善一系列病案管理質(zhì)量和各級(jí)人員崗位責(zé)任制，設(shè)立崗位制度，責(zé)任到人，落實(shí)到位。建立和完善病案回收、歸檔、借閱、復(fù)印等各項(xiàng)制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，工作人員有章可依，有法可循，按章辦事，使病案室能夠良性運(yùn)行，把質(zhì)量管理落到實(shí)處。

2.2 加強(qiáng)病案管理意識(shí)

目前醫(yī)院管理過(guò)程中，更重視一線疾病的搶救與治療，認(rèn)為給患者提供較高超的醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益是工作的重點(diǎn)，而忽略病案信息在醫(yī)療工作以及教學(xué)研究中的應(yīng)用。近年隨著醫(yī)療糾紛的增多，病案的管理工作在醫(yī)院管理中起到了越來(lái)越重要的作用。因此醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視病案管理工作，把病案管理工作納入醫(yī)院管理工作議程之中。安排專人管理病案室，設(shè)置信息科，提高全院病案管理意識(shí)。重視病案管理工作，對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及病案管理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)，重視病案管理工作，使病案管理工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化，更好地為中心工作提供服務(wù)。同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期抽查和考核，將病案管理工作落實(shí)到實(shí)處[4]。

2.3 加強(qiáng)人員培養(yǎng)

2.3.1 加強(qiáng)病案室人員管理加強(qiáng)對(duì)病案管理人員專業(yè)技能培訓(xùn)，加強(qiáng)病案管理的規(guī)范化。定期對(duì)病案室人員進(jìn)行培訓(xùn)，從疾病分類、手術(shù)分類等角度對(duì)病案進(jìn)行分類管理，病案管理人員要嚴(yán)格按照醫(yī)院病案管理規(guī)范所規(guī)定的細(xì)則，進(jìn)行病案管理，認(rèn)真做好病案的分類及儲(chǔ)存，做好日常檢查、總結(jié)、收入、存放等工作，以確保病案收集過(guò)程中的質(zhì)量得到控制[5]。

2.3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員病案書(shū)寫(xiě)管理對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員需重視病案書(shū)寫(xiě)工作，在書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中，需按要求逐條填寫(xiě)，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，保證書(shū)寫(xiě)工作字體可辯，內(nèi)容真實(shí)可靠靠。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需增加法律意識(shí)，在進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)時(shí)增加維權(quán)意識(shí)，相應(yīng)人員需進(jìn)行簽字確認(rèn)[6]。

3 結(jié)語(yǔ)

目前我國(guó)病案管理工作存在病案回收、復(fù)印管理等問(wèn)題，病案管理缺乏正確規(guī)劃，醫(yī)生不重視病案書(shū)寫(xiě)，病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，醫(yī)生維權(quán)意識(shí)淡薄。作好病案的管理對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)工作有著重要的作用。通過(guò)在建立健全病案管理、加強(qiáng)病案管理意識(shí)培養(yǎng)及對(duì)病案管理人員和病案書(shū)寫(xiě)人員進(jìn)行培訓(xùn)等方面進(jìn)行改進(jìn)，藉此提高醫(yī)院病案管理效率。

[1]李海燕，李鳳君，何建梅，等.我院病案管理現(xiàn)狀及對(duì)策[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012(3)：141-142.

[2]馬瑞.病案信息管理現(xiàn)狀的思考與建議[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012 (21)：225-226.

[3]余素光，鄭玉玲.淺析病案管理的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，20l1(2上旬刊)：300-301.

[4]張紅宇，趙國(guó)光，李小瑩.以主治醫(yī)師查房考試為契機(jī)提高病歷質(zhì)量[J].中國(guó)病案,2011(12)：9-10.

[5]錢碧娟.醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀分析及思考[J].醫(yī)藥前沿，2012 (2)：373-374.

[6]張海燕.淺議新時(shí)期醫(yī)院病案管理如何進(jìn)行深化改革[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013(2上旬刊)：33-34.

Discussion on the Current Situation and Improvement way of Hospital Medical Record Management

CONG Li-jun
The Central Hospital of Pukou District,Nanjing City,Nanjing,Jiangsu Province,211800 China

The medical record management is the main component of hospital management.Medical records management for to improve the medical service plays an important role.In recent years,the medical record management has many problems,such as the hospital managers lack of attention,the lack of regulations,cases not timely recovery,copy can not be timely and accurate,personnel quality should be improved and so on.This paper establish a medical record management,strengthen the training of medical record management consciousness,and improvement on training of medical record management personnel and medical record writing personnel,so as to improve the efficiency of hospital medical record management.

Medical record management；Medical Management；Improvement way

R197.323

A

1672-5654（2015）05（c）-0098-02

2015-03-02）