自身免疫性胰腺炎疾病的影像診斷進(jìn)展

楊燕萍653100云南玉溪市中醫(yī)醫(yī)院超聲影像科

自身免疫性胰腺炎疾病的影像診斷進(jìn)展

楊燕萍
653100云南玉溪市中醫(yī)醫(yī)院超聲影像科

在慢性胰腺炎中自身免疫性胰腺炎（AIP）具有特殊性，屬于系統(tǒng)硬化性疾病。當(dāng)前臨床檢查該病多采用影像學(xué)手段，包括超聲內(nèi)鏡、MR I、胰膽管造影以及B超檢查等。AIP影像學(xué)特征主要為胰腺腫大。合適的診斷方式可提升確診率，改善預(yù)后。本文詳細(xì)探討AIP疾病的影像診斷進(jìn)展。

自身免疫性胰腺炎；影像學(xué)特征；診斷進(jìn)展

自身免疫性胰腺炎（AIP）作為一種比較特殊的胰腺炎，其影像學(xué)與臨床特點(diǎn)均較為獨(dú)特，受到自身免疫介導(dǎo)后表現(xiàn)為胰管不規(guī)則狹窄與胰腺腫大。國際共識意見[1]認(rèn)為AIP亞型有兩種，Ⅰ型為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎，表現(xiàn)為受累器官或組織中漿細(xì)胞大量浸潤；Ⅱ型則為導(dǎo)管中心型胰腺炎，表現(xiàn)為中心為胰腺導(dǎo)管與粒細(xì)胞上皮內(nèi)浸潤性病變。Ⅰ型主要發(fā)病于65歲左右亞洲人群，且男性更多；Ⅱ型則好發(fā)于年輕人歐美人。為在影像學(xué)上強(qiáng)化對AIP認(rèn)識，現(xiàn)從知網(wǎng)、萬方中查閱大量資料，研究AIP影像診斷進(jìn)展。

AIP病理學(xué)基礎(chǔ)

AIP與普通胰腺炎主要區(qū)別在于胰腺形態(tài)出現(xiàn)明顯改變，但是臨床癥狀卻表現(xiàn)為輕度。據(jù)調(diào)查[2]，大多數(shù)AIP患者胰腺急性炎癥臨床癥狀不明顯。AIP病變胰腺腫大明顯，觸摸后質(zhì)地堅(jiān)硬，其組織學(xué)表現(xiàn)特異性明顯，主要為大量淋巴細(xì)胞、纖維組織增生以及漿細(xì)胞浸潤于胰腺中，且病變分布主要沿著大小葉間導(dǎo)管與主胰管，致使胰管管腔狹窄，具有不規(guī)則性。

AIP影像學(xué)表現(xiàn)

AIP影像學(xué)表現(xiàn)的特征性較強(qiáng)，主要有如下幾點(diǎn)：①纖維組織增生且淋巴細(xì)胞大量浸潤，導(dǎo)致病變胰腺不再呈現(xiàn)為“羽毛狀”正常結(jié)構(gòu)，而是表現(xiàn)為平直外廓，胰腺出現(xiàn)腫大現(xiàn)象，外觀表現(xiàn)為“香腸樣”。諸多患者整個(gè)胰腺均腫大，表現(xiàn)為彌漫性，少數(shù)患者則表現(xiàn)為具有局限性的腫大。②未出現(xiàn)病變的正常胰腺組織會(huì)被受到浸潤的纖維化組織與淋巴細(xì)胞替代，于T1WI上病變組織信號下降明顯，T2WI信號有所上升。③AIP患者存在程度不一的纖維化、腺體破壞以及閉塞性靜脈炎等，對動(dòng)脈期病變區(qū)胰腺組織行增強(qiáng)掃描時(shí)會(huì)降低其強(qiáng)化程度，可均勻或不均勻，但是延時(shí)強(qiáng)化比較明顯，此時(shí)強(qiáng)化具有均勻性。④增厚包膜樣結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)于病變胰腺周邊，行CT平掃密度表現(xiàn)為略低等；行MRI診斷則顯示優(yōu)良，信號在T2WI上較低，行增強(qiáng)掃描時(shí)延時(shí)強(qiáng)化明顯，組織學(xué)則為胰腺周邊淋巴組織纖維化以及浸潤。⑤行逆行胰膽管造影可表現(xiàn)為彌漫性主胰管多發(fā)與狹窄，且不規(guī)則，有少數(shù)患者會(huì)表現(xiàn)為局限性。胰管管壁淋巴細(xì)胞纖維化與浸潤為其主要病理基礎(chǔ)[3]。⑥受到管壁淋巴細(xì)胞纖維化與浸潤以及受壓的影響，胰腺段膽總管存在光整的狹窄段，且其上部表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張，程度不一。⑦胰腺中不存在鈣化現(xiàn)象，相較于一般慢性胰腺炎存在差異。⑧胰周血管不存在包繞與侵犯現(xiàn)象。⑨多數(shù)患者有清晰的胰周脂肪間隙，少數(shù)患者有少量條狀信號影或異常密度存在于脂肪間隙中，表現(xiàn)為炎性反應(yīng)，但為輕度。⑩接受類固醇激素治療后胰腺強(qiáng)化、形態(tài)以及MRI信號改善明顯，患者可大幅度緩解或者恢復(fù)正常。

影像診斷進(jìn)展

PET/CT（正電子發(fā)射體層攝影/計(jì)算機(jī)體層攝影）：臨床得知AIP患者有較少的FDG（氟代脫氧葡萄糖）-PET表現(xiàn)，活動(dòng)期會(huì)出現(xiàn)很多放射性物質(zhì)，濃聚后AIP為患者主要表現(xiàn)。胰頭部放射性濃度為局灶性病變主要表現(xiàn)，且延遲明顯，但是延遲攝影用于診斷鑒別胰腺惡性腫瘤與AIP價(jià)值較低。胰腺中放射性濃聚會(huì)出現(xiàn)于彌漫性病變中，且腹膜后淋巴結(jié)出現(xiàn)增大現(xiàn)象，攝取增高。放射性攝取增高會(huì)在胰腺外表現(xiàn)，主要包括唾液腺、肺門淋巴結(jié)以及淚腺等。對于AIP患者采用甾體類激素治療可消除濃聚灶，因此對AIP治療效果予以評價(jià)可采用PET/CT。

DWI（MRI擴(kuò)散加權(quán)成像）：國外對AIP進(jìn)行研究時(shí)將DWI作為熱點(diǎn)成像技術(shù)。DWI表現(xiàn)主要為高信號，且改變表現(xiàn)為局灶性、彌漫性或者混合性。且DWI不僅可對胰腺病變類型與位置進(jìn)行判斷，還能夠經(jīng)由ADC對疾病活性行半定量反映，可用于診斷、評定療效與預(yù)后。

AIP診斷指標(biāo)

對AIP行正確診斷促使療效提升可減少手術(shù)次數(shù)。日本學(xué)者認(rèn)為AIP診斷指標(biāo)有如下3點(diǎn)：①影像學(xué)指標(biāo)：主胰管表現(xiàn)為節(jié)段性、局限性以及彌漫性狹窄，且有胰腺增大伴隨癥；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清IgG4濃度出現(xiàn)上升現(xiàn)象；③組織學(xué)指標(biāo)：胰腺葉間表現(xiàn)為纖維化，且淋巴-漿細(xì)胞出現(xiàn)浸潤現(xiàn)象。要明確診斷AIP需將①和③包含在內(nèi)或者三者均符合。外國學(xué)者將HISORT診斷指標(biāo)提出來[4]：組織學(xué)表現(xiàn)用H表示，胰腺影像學(xué)變化用I表示，血清IgG4濃度＞1.4 g/L用S表示，腹膜后纖維化、淚腺或唾液腺受累、膽道狹窄等器官受累則用O表示；RT則代表使用腎上腺皮質(zhì)激素治療療效優(yōu)良，胰腺外與胰腺改善明顯或者有所緩解。

診斷AIP 3項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)符合即可：①組織學(xué)變化具有診斷意義；②影像學(xué)改變具有特征性且血清IgG4上升；③經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后胰腺外和胰腺表現(xiàn)為有效。

理論上確診AIP的金標(biāo)準(zhǔn)為胰腺活檢組織學(xué)改變，AIP組織學(xué)改變主要特征為異質(zhì)性，且標(biāo)本經(jīng)細(xì)針抽吸活檢與EUS后不存在組織結(jié)構(gòu)，診斷抽吸針為Trucut的活檢標(biāo)本效果優(yōu)良。當(dāng)前確診AIP還應(yīng)綜合細(xì)胞組織學(xué)、影像學(xué)以及血清學(xué)指標(biāo)。

治療與預(yù)后

當(dāng)前治療AIP主要采用腎上腺皮質(zhì)激素，建議開始藥物為口服潑尼松，日劑量30mg，待病情緩解且十二指腸乳頭不再表現(xiàn)為腫脹后則將劑量遞減，維持日劑量5mg。亦有的日劑量使用40mg，療程7 d，而后每周遞減5mg再維持，完全緩解后停藥。若治療14～28 d未出現(xiàn)緩解現(xiàn)象則應(yīng)對AIP診斷的正確性進(jìn)行再次評估。若AIP患者伴隨有膽管炎或者梗阻性黃疸需采用逆行胰膽管造影對膽汁行引流處理。少數(shù)患者可自行緩解，有學(xué)者報(bào)道AIP患者被誤診為晚期胰腺癌或者急性胰腺炎等，沒有給予激素治療，但是AIP自行緩解[5]。

采用影像學(xué)手段可正確診斷與認(rèn)識AIP，減少手術(shù)次數(shù)，避免手術(shù)創(chuàng)傷，可觀察患者治療效果與評估預(yù)后，且與實(shí)驗(yàn)室檢查以及臨床表現(xiàn)相結(jié)合可診斷鑒別該病，對病變與周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系、累及范圍進(jìn)行準(zhǔn)確評估。當(dāng)前臨床逐漸積累了研究與診治AIP的經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)也會(huì)深化對AIP影像診斷的研究與認(rèn)識。

[1] 張斌斌,鄭新,靳二虎,等.自身免疫性胰腺炎影像診斷進(jìn)展[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志, 2014,（6）：552-555.

[2] 竇婭芳.自身免疫性胰腺炎影像診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2010,16（3）：260-264.

[3] 翟振艷,黃文才,陳志輝,等.自身免疫性胰腺炎的影像診斷[J].臨床軍醫(yī)雜志,2013,41 （3）：272-274.

[4] 曾祥柱,謝敬霞.胰腺炎的影像診斷[J].中華全科醫(yī)師雜志,2012,11（6）：406-409.

[5] 丁玖樂,邢偉,陳杰,等.8例自身免疫性胰腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38（7）：815-817.

Imaging diagnostic progress for autoimmune pancreatitisdisease

Yang Yanping
Ultrasonic Imaging Department,the TraditionalChinese Medicine HospitalofYuxiCity,Yunnan Province 653100

Autoimmune pancreatitis had particularity in the chronic pancreatitis,which belonged to system sclerosing disease.Imaging technologies were always used to detect the disease in current clinic,including endoscopic ultrasonography,magnetic resonance imaging（MRI）,cholangiopancreatography,B ultrasonic examination and etc.The imaging characteristic of autoimmune pancreatitis mainly was pancreas swelling.The right diagnosis could increase the accurate diagnosis rate and improve the prognosis.This paperdiscussed the imaging diagnostic progress forautoimmune pancreatitisdisease in detail.

Autoimmune pancreatitis；Imaging characteristic；Diagnostic progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.4