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    不典型重癥結(jié)核性腦膜腦炎并脊髓神經(jīng)根炎1例

    2015-01-27 21:00:42張金龍楊彥楠查曹兵
    關(guān)鍵詞:腦膜炎腦膜結(jié)核性

    張金龍,楊彥楠,查曹兵

    ·臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流|CLINICAL EXPERIENCE·

    不典型重癥結(jié)核性腦膜腦炎并脊髓神經(jīng)根炎1例

    張金龍1,楊彥楠2,查曹兵3

    通過分析1例不典型重癥結(jié)核性腦膜腦炎并脊髓神經(jīng)根炎患者的臨床資料及其治療轉(zhuǎn)歸,以期為今后臨床治療該類患者提供借鑒。

    重癥結(jié)核性腦膜腦炎;脊髓神經(jīng)根炎;不典型

    結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜、腦、脊髓及髓膜的非化膿性炎性反應(yīng),臨床包括腦膜炎型、腦內(nèi)結(jié)核型、混合型、脊髓型[1]。其中脊髓型發(fā)病率較低,而同時(shí)出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)、腦膜及脊髓受累的報(bào)道則更為少見,筆者所在醫(yī)院收治1例重癥結(jié)核同時(shí)累及腦膜、腦實(shí)質(zhì)與脊髓的患者,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 患者,男,18歲,因頭痛、發(fā)熱3 d于2014-07-24入院。(1)查體,體溫38.7℃,脈搏102次/min,呼吸20次/min,血壓130/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清,頸稍抵抗,心肺腹正常。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī):血紅蛋白125 g/L,白細(xì)胞7.1×109/L,中性粒細(xì)胞比率65.94%,血小板150×109/L。2014-07-29首次腰椎穿刺示腦脊液壓力240 mmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),腦脊液常規(guī)示:無色透明,潘氏試驗(yàn)(2+),墨汁染色未找到隱球菌,抗酸染色未找到結(jié)核菌,薄膜試驗(yàn)陰性,白細(xì)胞0.16×109/L,紅細(xì)胞 0.2×109/L,中性粒細(xì)胞比率60%;腦脊液生化示:葡萄糖1.7 mmol/L,氯115 mmol/L,蛋白358.8 mg/dl,ADA 5 U/L;結(jié)核抗體(-),T-spot(-),腦脊液普通培養(yǎng)、結(jié)核菌培養(yǎng)皆陰性,腦脊液結(jié)核PCR檢測陰性,1∶2000 PPD試驗(yàn)陰性;頭顱MRI示:胼胝體壓部腫脹,可見長T1稍長T2信號(hào)影,彌散序列呈高信號(hào)改變,ADC比值減低,增強(qiáng)后無強(qiáng)化改變;核磁提示:頸、胸、腰均無脊髓及椎體病灶;胸部計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(computed tomography,CT)未見異常。初步診斷:病毒性腦膜炎?

    1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 入院后予抗病毒、補(bǔ)液、對(duì)癥治療后,仍高熱,神志淡漠、頸強(qiáng)直加重,考慮為結(jié)核性腦膜腦炎。2014-07-29(發(fā)病第7天)給予抗結(jié)核、激素、脫水、丙種球蛋白、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療;抗結(jié)核第2天出現(xiàn)雙眼向上凝視,閉眼困難;抗結(jié)核第5天呼吸肌麻痹,咳嗽無力,胸部CT提示:兩下肺吸入性肺炎,予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,留置導(dǎo)尿管,加強(qiáng)抗炎;2014-08-04(抗結(jié)核第7天)四肢肌力下降至0級(jí),肌張力低,乳頭水平以下感覺減退; 2014-08-06(抗結(jié)核第9天)雙上肢肌力恢復(fù)至Ⅲ級(jí),雙下肢肌力伸肌恢復(fù)至Ⅱ級(jí),屈肌無明顯恢復(fù),Babinski征陽性,尿量增多,達(dá)7000 ml/24 h;2014-08-14(抗結(jié)核第17天)拔出氣管插管。治療期間行腰椎穿刺術(shù)復(fù)查5次,腦脊液壓力波動(dòng)于200~400 mmH2O,葡萄糖1.7~2.5 mmol/L,氯115~124 mmol/L,蛋白50~358.8 mg/dl,白細(xì)胞(0.09~0.28)×109/L,除首次外均以淋巴細(xì)胞為主,最高達(dá)90%,均未找到結(jié)核桿菌,腦脊液結(jié)核PCR檢測皆陰性,壓頸(腹)試驗(yàn)均陽性。2014-08-18復(fù)查頭顱核磁結(jié)果原胼胝體壓部病灶,與入院時(shí)檢查相比明顯吸收;但兩側(cè)腦室周圍點(diǎn)片狀異常信號(hào)為新發(fā),軟腦膜異常強(qiáng)化,右側(cè)側(cè)腦室體部局部粘連;查頸、胸、腰核磁:頸髓、上胸髓內(nèi)信號(hào)較粗糙,T2序列信號(hào)偏高;胸髓信號(hào)欠均勻,T2像信號(hào)稍有增高,蛛網(wǎng)膜下腔結(jié)構(gòu)紊亂、信號(hào)不均。確定診斷為:結(jié)核性腦膜腦炎并脊髓神經(jīng)根炎。目前患者能下床走路,生活自理,繼續(xù)給予抗結(jié)核、激素、高壓氧治療,2014-09-02腰穿結(jié)果未見明顯異常,復(fù)查頸、胸、腰核磁提示未見異常信號(hào)。患者痊愈出院,門診繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物,每個(gè)月隨訪一次。

    2 討 論

    結(jié)核性脊髓炎的可能發(fā)病方式有三種:一是原發(fā)于脊髓段的結(jié)核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎;二是結(jié)核性腦膜炎向下傳播;三是椎體結(jié)核向椎管內(nèi)擴(kuò)散[2]。其中以結(jié)核性腦膜炎向下播散為主,脊柱結(jié)核向椎管內(nèi)播散次之。本例患者顱內(nèi)胼胝體壓部病灶抗結(jié)核20 d后吸收明顯,考慮為經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核有效。入院時(shí)核磁提示:頸、胸、腰均無脊髓及椎體病灶,而抗結(jié)核20 d后頸髓、胸髓信號(hào)較粗糙,考慮為腦膜腦炎向下播散所致。目前,類似的病例國內(nèi)僅有10余例個(gè)案報(bào)道[3-8],其中左聯(lián)等[3]報(bào)道的1例患者的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸與本例類似,有腦實(shí)質(zhì)、顱神經(jīng)損害的表現(xiàn),起病時(shí)無脊髓受累表現(xiàn),在抗結(jié)核過程中出現(xiàn),抗結(jié)核治療10 d左右四肢肌力明顯恢復(fù),預(yù)后良好,與疾病的病理過程相符。這提示在今后的臨床工作中需加強(qiáng)脊髓受損的嚴(yán)密觀察如核磁檢查等,另外出現(xiàn)脊髓受損時(shí)需要與急性播散性腦脊髓炎鑒別[9]。

    本例患者臨床表現(xiàn):(1)不典型,腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌才是確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染的金標(biāo)準(zhǔn),本例患者未找到病原體,中樞神經(jīng)系統(tǒng)除臨床癥狀外無結(jié)核感染的實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)依據(jù),相關(guān)檢查結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)、PCR檢測陰性,T-spot試驗(yàn)均陰性,腦脊液ADA表達(dá)不高,腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陰性,同時(shí)不伴有肺部結(jié)核病灶;(2)重癥,患者相繼出現(xiàn)頸抵抗、神志不清、呼吸肌麻痹、咳嗽無力、肺部感染、呼吸衰竭、四肢癱瘓、脊髓神經(jīng)根炎、下丘腦-神經(jīng)垂體(尿崩癥)受累表現(xiàn),為臨床重癥。

    結(jié)核性腦膜炎腦脊液培養(yǎng)陽性率約為10%;免疫學(xué)主要檢測腦脊液中結(jié)核桿菌的表面抗原成分或表面抗原抗體,目前對(duì)其敏感性和特異性的報(bào)道不一,只能作為診斷的參考;結(jié)核桿菌的PCR檢測對(duì)于疾病診斷價(jià)值相對(duì)較高,但陽性檢出率波動(dòng)于50.8%~88.4%[10]。有報(bào)道顯示,T-spot試驗(yàn)檢測結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)陽性率為89.4%,但陰性時(shí)不能排除其感染,同時(shí)ADA診斷的敏感性亦存在一定偏差[11-13];應(yīng)用激素情況下,結(jié)核菌素試驗(yàn)可以出現(xiàn)假陰性。上述資料提示,機(jī)體受時(shí)間、免疫狀態(tài)、免疫制劑、實(shí)驗(yàn)室條件、檢測試劑、操作手法等綜合因素影響較大,各種檢測手段均存在一定的局限性、假陰性。因此,根據(jù)本例患者臨床表現(xiàn)、癥狀、頭顱核磁及腦脊液的特征性表現(xiàn)“三高兩低”,即壓力、白細(xì)胞數(shù)和蛋白高,糖和氯化物低,感染早期以中性粒細(xì)胞增多為主,持續(xù)時(shí)間長者則以淋巴細(xì)胞為主,給予經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療取得較好的效果。

    大部分學(xué)者認(rèn)為,鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物和激素為脊髓型腦膜炎患者有效的治療方案[4],而本例患者一周之內(nèi)抗結(jié)核,給予足量、足療程的激素[14],未行鞘內(nèi)藥物治療,基本無后遺癥,可能與抗結(jié)核治療及時(shí)有關(guān);同時(shí)其不典型、重癥增加了搶救的難度,尤其是肺部感染的控制,及時(shí)給予氣管插管,合理應(yīng)用抗生素,氣管插管2周時(shí)對(duì)呼吸、咳嗽功能全面評(píng)估,及時(shí)拔管,避免了氣管切開,根據(jù)中心靜脈壓,血流動(dòng)力學(xué)情況給予調(diào)整補(bǔ)液量等治療均促進(jìn)了患者的康復(fù)。

    綜上所述,早期診斷是及時(shí)治療的前提,筆者認(rèn)為在排除病毒性、化膿性、真菌性腦膜炎的情況下,即使結(jié)核性腦膜炎診斷依據(jù)不足,只要腦脊液表現(xiàn)為特征性的“三高兩低”,就應(yīng)盡早行抗結(jié)核治療,出現(xiàn)脊髓損害癥狀時(shí),需盡早行脊髓核磁檢查以明確診斷;早期、足量應(yīng)用抗結(jié)核藥加激素治療對(duì)于重癥結(jié)核性腦膜腦炎并發(fā)脊髓神經(jīng)根炎效果較好。

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    (2014-11-24收稿 2014-12-31修回)

    (責(zé)任編輯 付 輝)

    1 case of atypical serious tuberculous meningitis complicated with myeloradiculitis

    ZHANGJinlong1,YANGYannan2,andZHACaobing3.

    1.HospitalAdministrationOffice, 2.Soldier’sWard, 3.DepartmentofNeurology,JiaxingHospitalofZhejiangProvincialCorps,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Jiaxing314000,ChinaCorrespondingauthor:YANGYannan,E-mail:yynrp@126.com

    Through analyzing the clinical materials about 1 case of atypical serious tuberculous meningitis complicated with myeloradiculitis and its treatment outcome, expecting to offer a reference for the clinical treating patients in the future.

    serious tuberculous meningitis;myeloradiculitis;atypical

    10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.017

    張金龍,本科學(xué)歷,主任醫(yī)師,E-mail: wjyyzjl@126.com

    314000,武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院:1.院部,2.軍人病區(qū), 3.神經(jīng)內(nèi)科

    楊彥楠, E-mail: yynrp@126.com

    R529.3

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