原發(fā)性血小板增多癥合并急性心肌梗死1例

孟 繁,張劍鋒

·臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流|CLINICAL EXPERIENCE·

原發(fā)性血小板增多癥合并急性心肌梗死1例

孟 繁,張劍鋒

分析1例原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocythemia，ET)合并急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI) 的臨床病例資料，及其治療轉(zhuǎn)歸。針對(duì)ET患者出現(xiàn)胸痛癥狀的情況，應(yīng)高度警惕AMI的可能。對(duì)已確診病例，及時(shí)藥物聯(lián)合治療，可取得良好效果。

原發(fā)性血小板增多癥；急性心肌梗死

ET為造血干細(xì)胞克隆性疾病，外周血血小板計(jì)數(shù)明顯升高，骨髓中巨核細(xì)胞增殖旺盛，約50%～70%的患者有JAK2/V617F基因突變。ET合并 AMI因臨床罕見(jiàn)，需藥物聯(lián)合治療，易被漏診、誤治，筆者對(duì)1例ET合并AMI進(jìn)行報(bào)道，旨在加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和了解。

1 病例報(bào)告

患者，男，52歲，因“胸痛10 d”于2014-05-06入院?；颊哂?014-04-26約8:00在田間勞作時(shí)突然出現(xiàn)胸骨后悶痛，有拳頭大小，伴有出汗，無(wú)頭暈、頭痛、視物黑矇，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、氣促，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱等不適。予“風(fēng)油精”涂擦、輕揉胸部，約10 min后上述癥狀緩解。患者繼續(xù)勞作2 h余，胸痛再發(fā)并加重，位于胸骨后，有拳頭大小，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，難以忍受，無(wú)心悸、氣促，家屬視其病情嚴(yán)重，送患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖示：急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗死。2014-04-26查心肌酶示：肌酸激酶(creatine kinase, CK) 126 U/L，同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB) 27 U/L。肌鈣蛋白I：0.001 ng/ml。2014-04-27復(fù)查心肌酶示：CK 1240 U/L，CK-MB 93 U/L。肌鈣蛋白I：16.74 ng/ml。予抗凝、抗血小板聚集等對(duì)癥治療后，次日下午胸痛開(kāi)始好轉(zhuǎn)，無(wú)再發(fā)。為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診擬“胸痛查因”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病病史，吸煙史30余年(10～20支/d)，飲酒約500 ml/d。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏63次/min，呼吸20次/min，血壓106/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)。神志清楚，正常面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈正常。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)局部隆起或凹陷，胸壁無(wú)壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部外形正常，全腹柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾臟肋下未觸及。四肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。我院心電圖示：(1)竇性心律；(2)急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗死(亞急性期)；(3)電軸右偏。血常規(guī)：血小板732.00×109/L。血脂：甘油三酯2.55 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.030 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.790 mmol/L。心肌酶：CK 52 U/L，CK-MB 13 U/L。LD 317 U/L，LDL1 122 U/L，α-HDB 237 U/L。血清肌鈣蛋白I 0.13 ng/ml。骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生極度活躍，粒、紅二系造血可，巨核細(xì)胞系產(chǎn)板功能旺盛，血小板稍增多。JAK2基因V617F突變型陽(yáng)性，BCR/ABL1(P210)、BCR/ABL1(P230)均為陰性。骨髓病理：骨髓增生活躍，三系均增生，以粒細(xì)胞系為主，巨核細(xì)胞系稍增多，5個(gè)巨核細(xì)胞/HP，但形態(tài)以成熟分葉為主，Ag(-)，無(wú)骨髓纖維化，F(xiàn)e(-)。診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗死(亞急性期)killip I級(jí)。(2)ET，2014-05-08冠脈造影示左前降支開(kāi)口閉塞，前降支血栓負(fù)荷重，心肌梗塞溶栓(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)血流1級(jí)，未予植入支架。2014-05-15再次行冠脈造影示前降支開(kāi)口至近段彌漫性80%狹窄。但患者血小板增多，支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，暫予辦理出院，考慮降血小板治療后，擇期行冠脈支架植入治療。患者出院后遵囑規(guī)律口服阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷+阿托伐他汀鈣+琥珀酸美托洛爾緩釋片+羥基脲，無(wú)胸痛再次發(fā)作。

患者于2014-07-07返院，2014-07-08查血常規(guī)：PLT 285.80×109/L，行冠脈造影示左前降支開(kāi)口至近段彌漫性狹窄，最狹窄處為95%。于前降支開(kāi)口至近段植入藥物涂層支架1枚，TIMI血流3級(jí)。出院后繼續(xù)規(guī)律口服冠心病二級(jí)預(yù)防用藥+羥基脲。定期隨訪(fǎng)其在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的血常規(guī)結(jié)果：PLT 239×109/L(2014-08-08)， PLT 294×109/L(2014-10-28)，PLT 229×109/L(2015-01-20)。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，血小板計(jì)數(shù)均維持在正常范圍，且未見(jiàn)再梗死等并發(fā)癥。

2 討 論

ET是一種慢性骨髓增殖性疾病，臨床主要表現(xiàn)為出血和血栓形成[1，2]，最多見(jiàn)的是肢體血管血栓形成，而并發(fā)冠脈內(nèi)血栓致AMI不多見(jiàn)。ET所致心肌梗死歸因于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，往往與動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)關(guān)[2]，其血栓形成病程時(shí)間較長(zhǎng)通常為血管慢性閉塞性病變。世界衛(wèi)生組織2008年新修訂的ET診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血小板計(jì)數(shù)持續(xù)>450×109/L；(2)骨髓活組織檢查提示，主要為巨核細(xì)胞系增生，且以成熟的大巨核細(xì)胞數(shù)量的增加為主，無(wú)明顯粒系或紅系增生；(3)無(wú)符合世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征或其他骨髓增殖性疾病；(4)JAK2 V617F基因或其他克隆標(biāo)記的表達(dá)，或無(wú)反應(yīng)性血小板增多的證據(jù)。診斷要求符合以上所有標(biāo)準(zhǔn)[3，4]。

結(jié)合本病例，患者突發(fā)急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗死可能原因有以下幾個(gè)方面：(1)冠狀動(dòng)脈前降支血流量大，血壓高，血管壁承受的切變力高，易引起其內(nèi)皮細(xì)胞完整性受損，血小板易于黏附并聚集；(2)血小板數(shù)目明顯升高，血液粘滯度增高、血流速度減慢、血小板從軸流中心向邊緣運(yùn)輸，這些均增加了血小板與血管壁的粘附與聚集，易于形成血栓[5，6]；(3)ET患者中，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素與血小板功能異?；罨?血小板活化指標(biāo)CD62P、PCA-1異常增高)及血中血栓素(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)平衡失調(diào)有關(guān)[7]。同時(shí)，患者有長(zhǎng)期吸煙史，考慮與患者冠脈本身病變有關(guān)，斑塊不穩(wěn)定誘發(fā)血小板活化導(dǎo)致血小板聚集，大量血小板聚集于冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成白色血栓，造成心肌缺血壞死。由于血栓以白色為主，與常見(jiàn)的AMI紅色血栓不同，所以一般溶栓藥效果欠佳。

2009年Vannucchi等[8]提出，ET的治療方案應(yīng)根據(jù)ET患者危險(xiǎn)等級(jí)而制訂，對(duì)于年齡>60歲和(或)有心血管疾病史者，應(yīng)使用骨髓抑制治療及阿司匹林抗血小板治療。目前主要的骨髓抑制藥物為羥基脲。該治療方案可降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少AMI的發(fā)生。擇期手術(shù)應(yīng)使用羥基脲為基礎(chǔ)的抑制骨髓、降低血小板治療，待血小板數(shù)正?；蚪咏＃澳δ苷r(shí)，就可行冠脈支架植入術(shù)。本例患者出院后堅(jiān)持口服冠心病二級(jí)預(yù)防用藥+羥基脲，定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，1個(gè)月余后血小板計(jì)數(shù)降至正常范圍，并成功植入冠脈支架，術(shù)后6個(gè)月未見(jiàn)再梗死等并發(fā)癥，可見(jiàn)確診病例及時(shí)藥物聯(lián)合治療，可取得良好效果。

綜上所述，對(duì)于胸痛患者，應(yīng)予以充分重視，密切關(guān)注血常規(guī)的動(dòng)態(tài)變化，若發(fā)現(xiàn)血小板異常增高，及時(shí)行骨髓穿刺，排除ET的可能，及時(shí)采取藥物治療降低血小板數(shù)。已明確診斷ET的患者，若出現(xiàn)胸痛，應(yīng)高度警惕心肌梗死的可能，以免漏診、誤治，延誤病情。

[1] Tefferi A, Barbui T. Personalized management of essential thrombocythemia-application of recent evidence to clinical practice [J]. Leukemia，2013，27(8)：1617-1620.

[2] Gul C, Kurum T, Demir M,etal. Acute myocardial infarction in a patient with essential thrombocyfhemia treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor [J].Clin Appl Thromb Hemost,2004,10(1):77-79.

[3] Tefferi A, Thiele J, Orazi A,etal. Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera，essential thrombocythemia，and primary myelofibrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel [J]. Blood,2007,110(4)：1092-1097.

[4] Wadleigh M, Tefferi A. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms according to the 2008 World Health Organization criteria [J].Int J Hematol,2010,91(2):174-179.

[5] 秦任甲.臨床細(xì)胞流變學(xué)[M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:156-158.

[6] 衣玉軍.急性心肌梗死院前溶栓治療12 例分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8(3):225.

[7] Andre P, Prasad K S, Denis C V,etal. CD40L stabilizes arterial thrombi by a beta 23 integrin-dependent mechanism [J]. Nat Med，2005，8(3):247-252.

[8] Vannucchi A M， Guglielmelli P, Tefferi A. Advances in understanding and management of myeloproliferative neoplasms [J].CA Cancer J Clin，2009，59(3):171-191.

(2015-01-26收稿 2015-03-06修回)

(責(zé)任編輯 羅發(fā)菊)

1 case of essential thrombocythemia complicated by acute myocardial infarction

MENGFanandZHANGJianfeng.

DepartmentofEmergency,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530007,ChinaCorrespondingauthor:ZHANGJianfeng,E-mail:zjf@188.com

Clinical data, treatment and prognosis of a case of essential thrombocythemia complicated by acute myocardial infarction was analyzed. The author suggested that patients with essential thrombocythemia should be highly alerted for the possibility of acute myocardial infarction when chest pain appeared. And timely combined drug therapy may be beneficial for the confirmed case.

essential thrombocythemia; acute myocardial infarction

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.017

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃課題(桂科攻14124003-7)

孟 繁，碩士研究生在讀，E-mail:417552314@qq.com

530007 南寧，廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科

張劍鋒，E-mail:zjf@188.com

R459.7