跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥分析及總結(jié)

跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥分析及總結(jié)

紀(jì)強(qiáng) 陳志紅 李曉蘇 季俊 莊文華

215300昆山市第二人民醫(yī)院骨科

目的：探討跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防策略。方法：收治跟骨骨折患者64例（76足），采用手術(shù)治療，記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：隨訪時(shí)間3～26個(gè)月。術(shù)后早期并發(fā)癥6足，均為皮緣壞死，換藥后創(chuàng)面愈合；晚期距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5足，經(jīng)治療2足緩解不影響生活，3足疼痛存在。優(yōu)44足，良22足，差10足，優(yōu)良率87％。結(jié)論：對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，制定周密的術(shù)前計(jì)劃，術(shù)中采取有效復(fù)位聯(lián)合植骨內(nèi)固定，可以減少切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意。

跟骨骨折；手術(shù)切口；并發(fā)癥；預(yù)防

跟骨骨折是足部最常見的骨折，多為高處墜落傷所致，其占全身骨折的2％，跗骨骨折的60％，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75％，98％閉合性骨折，7％～15％雙側(cè)骨折[1-3]。發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折一般都比較復(fù)雜，與周圍解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系多變，使得其治療難度大，如果處理不當(dāng)很容易留下后遺癥，給患者的生活造成嚴(yán)重的影響。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)檢查手段和骨科手術(shù)技術(shù)也有了重大的進(jìn)步，目前，對(duì)于跟骨骨折的治療，最主要的手段是切開復(fù)位內(nèi)固定[4-5]，但術(shù)后患者切口不愈合、感染、皮緣壞死等成為常見并發(fā)癥。2008年1 月-2013年12月收治跟骨骨折患者64例（76足），選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，制定周密的術(shù)前計(jì)劃，術(shù)中采取有效復(fù)位聯(lián)合植骨內(nèi)固定，目的是避免這類并發(fā)癥的發(fā)生。

資料與方法

本組患者64例（76足），男39例，女25例；年齡19～66歲，平均40.3歲；其中雙側(cè)跟骨骨折12例。致傷原因：高處墜落傷36例，交通傷21例，其他傷7例。其中伴有脊柱、骨盆等多發(fā)骨折9例，合并同側(cè)距骨、舟骨等相鄰部位骨折或脫位4例。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位以及跟骨軸位X線檢查，跟骨CT平掃加三維重建。76足骨折根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型39足，Ⅲ型24足，Ⅳ型13足。

手術(shù)資料：①術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后給予嚴(yán)格臥床、石膏托制動(dòng)、抬高患肢等治療，同時(shí)應(yīng)用冷敷、脫水藥物等減輕局部腫脹。傷后6～14 d腫脹基本消退，皮膚皺紋試驗(yàn)（+），根據(jù)患者骨折類型、程度、軟組織損傷情況以及全身狀況制定手術(shù)方案：常規(guī)足外側(cè)“L”形入路切開復(fù)位者為傷后7～21 d，平均約14 d；微創(chuàng)切開復(fù)位或撬撥復(fù)位者，手術(shù)時(shí)間可相對(duì)提前，平均約10 d。②手術(shù)方法：a.常規(guī)足外側(cè)“L”形入路切開復(fù)位：足外側(cè)“L”形切口，縱形切口在跟腱和腓骨中間，橫行切口為足背側(cè)和跖側(cè)皮膚交界處，減少軟組織的游離，直接切至骨面，勿用電刀，3枚克氏針打入距骨輔助顯露，掀開外側(cè)壁顯露塌陷之距下關(guān)節(jié)，撬撥關(guān)節(jié)面塌陷骨片使之復(fù)位，恢復(fù)Gissane角；跟骨結(jié)節(jié)處橫穿1枚斯氏針向下牽引，恢復(fù)Bohler角，沿跟骨軸向穿1枚斯氏針撬撥，恢復(fù)跟骨高度，并直接打入距骨內(nèi)，復(fù)位并橫向擠壓跟骨外側(cè)壁恢復(fù)跟骨寬度。若骨缺損范圍＞2cm，不能支撐關(guān)節(jié)面的碎骨塊，則予以自體或同種異體骨、人工骨植入。選擇合適大小鋼板貼附于跟骨外側(cè)壁，前方螺釘需打入載距突內(nèi)以提高穩(wěn)定性，若無法做到，則需將鋼板向前置于骰骨上保證穩(wěn)定性。若骨折粉碎嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松明顯，則采用鎖定鋼板固定。b.微創(chuàng)切開復(fù)位內(nèi)固定：對(duì)于關(guān)節(jié)外骨折或骨折累及距下關(guān)節(jié)面但沒有移位的患者，在骨折部位采用微創(chuàng)小切口局部切開，輔以克氏針固定牽拉骨折塊，C型臂X線機(jī)下按壓跟骨內(nèi)、外側(cè)，使其骨折塊復(fù)位，行螺釘內(nèi)固定。c.鋼針撬撥復(fù)位固定：對(duì)于距下關(guān)節(jié)面骨折塊移位程度輕，尤其是舌狀骨折合并軟組織挫傷較重或其他基礎(chǔ)疾病的患者，我們采用經(jīng)皮斯氏針撬撥復(fù)位。在C型臂X線機(jī)透視下于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)鉆入1～2枚斯氏針至距下關(guān)節(jié)移位、塌陷或翻轉(zhuǎn)的骨塊，患足呈跖屈位，膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，恢復(fù)跟骨體的寬度，C型臂X線機(jī)下將斯氏針向前推進(jìn)，用力向上撬撥骨折塊，使塌陷的骨折塊上抬，盡可能恢復(fù)Bohler角、Gissane角，恢復(fù)正常距下關(guān)節(jié)面，繼續(xù)將斯氏針插入，進(jìn)入距骨，將斯氏針針尾折彎、外露。根據(jù)骨折移位情況，選擇性在跟骨表面做小切口，鈍性分離至跟骨骨面，旋入2～3枚加壓螺釘，以恢復(fù)跟骨寬度、防止載距突塌陷及斯氏針滑脫，石膏托外固定踝關(guān)節(jié)于輕度跖屈位。③術(shù)后處理：患肢抬高，術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流橡皮片，3 d后將患肢抬高，2～3周后拆線。用克氏針及螺釘固定的患者，則需要加管型石膏外固定6周。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后8～10周部分負(fù)重，12周完全負(fù)重行走。

結(jié)果

隨訪時(shí)間3～26個(gè)月（平均10個(gè)月），所有骨折均獲得骨性愈合，術(shù)后早期并發(fā)癥6足，均為皮緣壞死，換藥后創(chuàng)面愈合；晚期距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5足，經(jīng)治療2足緩解不影響生活，3足疼痛存在。按美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，優(yōu)44足，良22足，差10足，優(yōu)良率87％（66/76）。

討論

對(duì)于發(fā)生跟骨骨折的患者，大部分是由于從高處跌落導(dǎo)致足跟遭受強(qiáng)力撞擊而引起，此種情況下由于受力較重，并且來源于多個(gè)方向，容易導(dǎo)致粉碎性或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。目前在臨床工作中，有多種跟骨骨折分型系統(tǒng)，但從本質(zhì)上仍可將其分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折2型。關(guān)節(jié)外骨折極少涉及跟骨前凸部，多發(fā)生于跟骨結(jié)節(jié)區(qū)。Essex-Lopresti分型是最早出現(xiàn)的分型系統(tǒng)，將跟骨骨折分為舌瓣樣骨折和關(guān)節(jié)壓縮型骨折2型，一直沿用至今。而其他一些分型系統(tǒng)一直存在爭(zhēng)議。Sanders系統(tǒng)主要根據(jù)跟骨的冠狀面CT掃描圖像進(jìn)行預(yù)后分型，僅適用于涉及跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折[6]。但Sanders分型的預(yù)后價(jià)值要優(yōu)于其他系統(tǒng)。事實(shí)上，尚無一個(gè)分型系統(tǒng)適用于全部跟骨骨折病例，畢竟跟骨骨折可能涉及前、中、后3個(gè)關(guān)節(jié)面和跟骨體部的三維形態(tài)的改變，需要考慮關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外的骨折情況，及Bohler角和Gissene角的改變等一系列非常復(fù)雜的變化[7]。

對(duì)跟骨骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，最主要的目標(biāo)是恢復(fù)整個(gè)關(guān)節(jié)的形態(tài)。需要注意在跟骨結(jié)節(jié)與整個(gè)關(guān)節(jié)和內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)之間存在一定的扭轉(zhuǎn)。若未能恢復(fù)這一相對(duì)位置，即使在術(shù)中解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)，仍無法使其運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。

因此，在過去多年我們學(xué)到的最重要的理念在于，在處理跟骨骨折時(shí)，必須完全恢復(fù)跟骨的三維解剖，僅僅恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面、高度、長(zhǎng)度或軸線的其中之一或部分并不足夠，因?yàn)槿魏侮P(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面移位幅度＞2mm時(shí)，將使殘留軟骨承受過高的負(fù)荷，從而導(dǎo)致繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。跟骨的解剖異常同樣會(huì)影響對(duì)足外側(cè)柱的支持，降低其對(duì)體重的調(diào)節(jié)功能，同時(shí)還影響到步態(tài)中腓腸肌、比目魚肌的杠桿作用。進(jìn)而，跟骨三維解剖形態(tài)的改變會(huì)導(dǎo)致后、內(nèi)和前側(cè)關(guān)節(jié)面的方向，并使患足在不平整表面的行走和震蕩吸收功能受損[8]。

正常步態(tài)中的跟骨外傾有助于保持足部的穩(wěn)定，而骨折后出現(xiàn)的內(nèi)翻畸形則可導(dǎo)致距骨遠(yuǎn)端的半脫位和足跟脂肪墊的單側(cè)化，從而使脛后肌腱負(fù)荷過重，極大降低其在步態(tài)循環(huán)中的推離效應(yīng)。足跟寬度增加將對(duì)外踝造成阻擋，同時(shí)增加鞋的磨損，所以恢復(fù)足跟的寬度也是非常重要的。足跟高度的恢復(fù)也是不容忽視的，足跟高度丟失（馬蹄足畸形）可改變距骨的傾斜角度，造成踝關(guān)節(jié)撞擊。關(guān)節(jié)外跟骨骨折內(nèi)翻畸形愈合，通過開放手術(shù)進(jìn)行矯形可獲得良好的療效。但開放矯形是否適用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例，目前尚不清楚。無論如何，精確矯正任何殘留畸形均是手術(shù)治療的一大挑戰(zhàn)。

面對(duì)跟骨骨折病例時(shí)，軟組織的保護(hù)和處理也是非常重要的一環(huán)。目前所采用的手術(shù)入路和內(nèi)固定材料均對(duì)此有所考慮。同時(shí)，一系列微創(chuàng)（LIS）的、關(guān)節(jié)鏡輔助的美容術(shù)式也應(yīng)運(yùn)而生。雖然采用上述術(shù)式或技術(shù)有可能降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但跟骨骨折病例中，皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)存在。

但是，由于受到多種條件的限制，在治療的過程中仍然存在著較多并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)則會(huì)給患者的生活帶來嚴(yán)重的影響，所以，在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療之前，醫(yī)務(wù)人員必須全面了解患者的軀體和精神狀況，然后根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行有針對(duì)性的術(shù)前準(zhǔn)備，并選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，加強(qiáng)術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理，從而在最大程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

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Summary and analysisof com p licationsafter calcaneal fracture operation

JiQiang,Chen Zhihong,LiXiaosu,Ji Jun,ZhuangWenhua
DepartmentofOrthopedics,the Second People's HospitalofKunshan City 215300

Objective：To explore the strategies for the prevention of wound complications after calcaneal fracture operation.Methods：64 cases（76 feet）of calcaneal fracture patientswere selected.Theywere treated by operation.We recorded postoperative complications.Results：The follow-up time was 3 to 26 months.After operation,6 cases had early complications,6 footwere skin necrosis,after changing fresh dressing for a wound,the wound was healed.5 feetwere late subtalar joint traumatic arthritis,after treatment,the 2 feetwere relieved without affecting the life,the pain of 3 feetwas still there.44 feetwere excellent,22 feetwere good,10 feetwere poor,the excellent ratewas 87％.Conclusion：For intra-articular fracturesof the calcaneus,properoperation time, careful preoperative planning,effective reduction combined with internal fixation and bone graft surgery in operation can reduce complicationsafteropen reduction and internal fixation.The curativeeffectwassatisfactory.

Calcaneal fracture；Operation incision；Complications；Prevention

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.25