我國醫(yī)學類大學生焦慮癥狀檢出率的meta分析

王愛芹 孟明珠 孔麗娜 趙錫鵬

我國醫(yī)學類大學生焦慮癥狀檢出率的meta分析

王愛芹1孟明珠1孔麗娜1趙錫鵬2

目的 評價我國醫(yī)學類大學生焦慮癥狀檢出率及其時間和地區(qū)分布特征。方法 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫、PubMed和ScienceDirect數(shù)據(jù)庫，收集我國醫(yī)學類大學生焦慮狀況的文獻，對納入的文獻進行資料提取和meta分析。結(jié)果 共納入17篇文獻，我國醫(yī)學類大學生焦慮癥狀檢出率的合并值為17.1%(95%CI：12.2%～22.0%)；低、中、重度檢出率分別為10.7%、4.2%和2.7%；男性焦慮檢出率高于女性；二、三年級的焦慮檢出率較高，四、五年級較低；隨機抽樣的文獻合并檢出率高于未采用隨機抽樣的文獻。自2000年始，我國醫(yī)學類大學生焦慮癥狀檢出率呈逐年上升趨勢且增長速度逐漸加快；在地區(qū)分布上，中西部地區(qū)要高于東部地區(qū)。結(jié)論 我國醫(yī)學類大學生焦慮水平較高，近年來檢出率呈逐年上升趨勢，中西部地區(qū)要高于東部地區(qū)。

醫(yī)學 大學生 焦慮 meta分析

隨著經(jīng)濟社會的飛速發(fā)展和社會節(jié)奏的加快，工作、就業(yè)、人際關(guān)系的壓力隨之而來，這給當今大學生的心理造成了巨大的沖擊，醫(yī)學類大學生以后的職業(yè)類型決定了其心理健康至關(guān)重要。有研究顯示焦慮已成為影響醫(yī)學類大學生心理健康水平的主要因素，發(fā)現(xiàn)焦慮與自殺意念具有高度相關(guān)性，已成為抑郁之外的又一自殺的高危因素[1-3]。準確評估我國醫(yī)學類大學生焦慮患病情況，對提高醫(yī)學類大學生整體心理健康水平、降低自殺率和制定相關(guān)心理干預政策具有重要意義。然而，現(xiàn)階段有關(guān)醫(yī)學類大學生焦慮檢出率的研究受限于樣本量、地域、量表等因素，難以獲得具有代表性的結(jié)果。因此，本文采用meta分析的方法，對以往的研究進行整合分析，同時對醫(yī)學類大學生焦慮檢出率的時間變化趨勢和地域差異進行統(tǒng)計描述，以期為提高醫(yī)學類大學生心理健康水平和衛(wèi)生、教育相關(guān)干預措施的實施提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.文獻檢索：以“醫(yī)學”、“醫(yī)學生”、“焦慮”、“SAS”為檢索詞，檢索年限為2000-2014年，在中國學術(shù)文獻總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫進行檢索。外文數(shù)據(jù)庫則選取PubMed和Science Direct數(shù)據(jù)庫，以“Medical student”、“anxiety”、“SAS”、“Self-Rating Anxiety Scale”為檢索詞進行全文檢索。同時，通過檢出文獻追溯其他可能符合入選標準的文獻。

2.文獻納入和排除標準：

(1)納入標準：①文獻研究類型為現(xiàn)況研究；②研究對象為國內(nèi)院校醫(yī)學相關(guān)專業(yè)的在校大學生；③文獻應以醫(yī)學類大學生焦慮為主要研究內(nèi)容，且能給出焦慮檢出率的數(shù)據(jù)或可以間接計算焦慮檢出率的數(shù)據(jù)；④文獻選用的調(diào)查量表應為焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)，文獻應明確指明量表評定標準：采用4級評分，標準分的分界值為50分，50分以下為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

(2)排除標準：①研究對象為特殊群體(如貧困醫(yī)學生、災區(qū)生源等)或研究時間為特殊時間段的研究(如考前、實習階段等)；②數(shù)據(jù)存在明顯錯誤，或不能提供完整信息的文獻；③沒有給出SAS量表準確評定標準的研究；④綜述、報告類研究。

3.文獻篩選：首先通過閱讀文獻標題和摘要進行初步篩選，然后對通過初篩的文獻全文閱讀，進行二次篩選，最后根據(jù)納入排除標準確定納入的文獻，此過程由兩名研究人員獨立進行，存在爭議時協(xié)商達成統(tǒng)一意見。

4.文獻質(zhì)量評價：采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(agency for healthcare research and quality，AHRQ)推薦的評價橫斷面研究(cross-sectional study)的標準，此標準包括11個條目，每個條目分別用“是”、“否”、“不清楚”作答，分別計2分、0分、1分對納入文獻進行評價。

5.統(tǒng)計分析：采用 Stata11.0和excel軟件進行數(shù)據(jù)的提取和處理分析，計算效應值，繪制森林圖，進行敏感性分析和發(fā)表偏倚分析。同時用Stata軟件分別計算不同時間段和地區(qū)的檢出率數(shù)據(jù)并用GraphPad Prism 5.0軟件繪制圖表。

結(jié) 果

1.基本特征 共檢索文獻1403篇，其中中文文獻1084篇，英文文獻319篇。經(jīng)兩次篩選后，根據(jù)納入排除標準共納入中文文獻17篇[3-19]，英文文獻0篇。納入文獻總樣本量13389人，樣本量最大的2770人，最小的63人，見表1。

2.合并效應值和森林圖

Meta分析參照王佩鑫等[20]的方法進行，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，納入文獻的異質(zhì)性較高(I2=98.6%，P<0.01)，故采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，我國醫(yī)學類大學生焦慮癥狀檢出率的合并值為17.1%(95%CI：12.2%～22.0%)。各文獻的焦慮檢出率及95%置信區(qū)間見圖1。

分層分析：以焦慮程度、性別、年級和抽樣方法作為分層因素進行分層分析，結(jié)果顯示，醫(yī)學類大學生的焦慮程度有明顯的梯度性，焦慮程度越嚴重，其焦慮檢出率越低；男性焦慮檢出率(20.5%)略高于女性(18.8%)；二(26.5%)、三(26.6%)年級的焦慮檢出率較高，四年級的焦慮檢出率最低(22.1%)；抽樣方法對合并檢出率存在較為明顯的影響，選用隨機抽樣的文獻合并檢出率較高(20.2%)，見表2。

3.我國醫(yī)學類大學生焦慮癥狀檢出率的時間變化趨勢

因納入的文獻較少，因此本文從2000年開始，以3年為一個時間段來計算合并檢出率。結(jié)果顯示，自2000-2002年段始我國醫(yī)學類大學生的焦慮檢出率呈逐漸上升趨勢，由2000-2002年段的8.7%(95%CI：3.8%-13.5%)升至2012-2014年段的29.7%(95%CI：11.5%-47.9%)。自2000-2002年段始，我國醫(yī)學類大學生的焦慮檢出率的上升速度逐漸加快，見圖2。

4.我國醫(yī)學類大學生焦慮癥狀檢出率的地區(qū)差異

本研究納入的文獻中有11篇給出了樣本來源地區(qū)，按地區(qū)分別計算合并率，結(jié)果顯示，焦慮癥狀檢出率東部地區(qū)(15.9%)低于中西部地區(qū)，中西部地區(qū)較為接近，分別為20.5%和21.6%。見圖3。

5.敏感性分析及發(fā)表偏倚分析

本文納入文獻的質(zhì)量評分較為均衡和集中，介于10分～14分，以10分為界計算合并率，合并焦慮檢出率分別為15.4%(95%CI：8.4%～22.4%)和19.0%(95%CI：11.9%～26.1%)，與原結(jié)果相比差別不大。同時采用固定效應模型計算的合并檢出率14.0%(95%CI：13.5%～14.6%)與原結(jié)果比較變化亦相對較小，說明本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

采用Begg法和Egger法對納入的17篇文獻進行發(fā)表偏倚分析，Begg檢驗P=0.108，Egger檢驗P=0.162，均大于0.05，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚。

討 論

為保證納入文獻結(jié)果的可比性，本研究將納入文獻選用的量表限定為目前應用最為廣泛的焦慮自評量表(SAS)，并對量表的評定標準進行了限定，保證了結(jié)果的代表性和可比性。本文納入的17篇文獻焦慮癥狀檢出率存在較大差異，較低者僅為3.7%，較高者卻高達39%，現(xiàn)階段尚缺乏代表性的結(jié)果。本研究總的合并檢出率為17.1%(95%CI：12.2%～22.0%)，說明我國醫(yī)學類大學生存在著較高水平的焦慮現(xiàn)象。同時，唐慧等[21]發(fā)現(xiàn)我國大學生抑郁情緒的檢出率高達29.3%，醫(yī)學類大學生則更高?？梢娢覈t(yī)學類大學生的心理健康存在很大的問題，應該引起衛(wèi)生、教育部門的高度重視。

單個率的meta分析不可避免的存在較高水平的異質(zhì)性，本研究除選用隨機效應模型進行外，還從多個因素來進行分層分析，以降低異質(zhì)性對結(jié)果產(chǎn)生的影響。醫(yī)學類大學生輕、中、重度焦慮癥狀檢出率分別為10.7%、4.2%和2.7%，呈明顯遞減梯度性，以輕度焦慮為主，提示我們應盡早采取干預措施，避免有焦慮情緒的大學生癥狀加重，提升干預效果。男性與女性焦慮癥狀檢出率差別不大，而年級則對焦慮檢出率產(chǎn)生影響，檢出率隨年級增長呈先上升后下降的趨勢，二、三年級較高，四年級最低，推測是由于二、三年級是醫(yī)學生課業(yè)最繁重的階段，也是大學生步入成熟的一個轉(zhuǎn)變期，因而具有較高的檢出率，當升入高年級后其心智趨于成熟，課業(yè)壓力相對降低，同時專業(yè)實習階段使得他們有更多的機會與外界交流，從而焦慮檢出率有一定的降低。但本研究五年級的畢業(yè)班的焦慮也較低(23.2%)，這與李杰等[22]對在校畢業(yè)生的研究結(jié)果不符，考慮可能與年級分層納入文獻較少，存在一定的偏倚有關(guān)。抽樣方法對最終結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，提示后期相關(guān)研究應盡量采用隨機抽樣。

我國醫(yī)學類大學生焦慮癥狀檢出率從2000年開始呈逐年上升趨勢，由圖2可見，2000-2002年段我國醫(yī)學類大學生焦慮癥狀檢出率僅為8.7%，而在2012-2014年段則升至29.7%，增幅高達241.4%；同時，我國醫(yī)學類大學生焦慮檢出率的增長速度正逐漸加快，2000-2008年9年間僅增長了7.2%，而在2009-2014年6年間增長幅度就超過了9.3%，可見我國醫(yī)學類大學生焦慮問題正日趨加劇。通過計算不同地區(qū)的焦慮癥狀檢出率發(fā)現(xiàn)，我國中西部地區(qū)醫(yī)學類大學生焦慮癥狀檢出率情況較東部地區(qū)嚴重，可能由于中西部地區(qū)經(jīng)濟條件較差，學校對學生心理健康方面的教育和干預投入不夠所致，但從圖3中也可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的研究中有關(guān)東部地區(qū)焦慮癥狀檢出率的樣本量較小，可能會影響結(jié)果的準確性。

本研究嚴格按照文獻的納入排除標準來進行文獻篩選，敏感性分析和發(fā)表偏倚分析顯示結(jié)果穩(wěn)定，不存在明顯的發(fā)表偏倚，結(jié)論可靠。但本文仍存在許多不足之處：①由于納入的多篇文獻并未給出分年級和焦慮程度的文獻，因此無法獲取較為可靠的分層檢出率；②受限于單個率meta分析的特點，本研究的異質(zhì)性較高，建議后期研究中對納入文獻加以限定，降低異質(zhì)性；③由于缺乏2003-2005年間符合條件的文獻，故時間趨勢變化分析缺失此時間點的數(shù)據(jù)。

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(責任編輯：劉 壯)

1.山東大學齊魯醫(yī)院(250012)

2.山東大學公共衛(wèi)生學院