“3+2”助理全科醫(yī)生教育臨床思維能力的培養(yǎng)

王春梅 朱堃 翟怡 陳穎敏 黃旭元 秦建曄

上海嘉定區(qū)中心醫(yī)院教學(xué)辦，上海201800

“3+2”助理全科醫(yī)生教育臨床思維能力的培養(yǎng)

王春梅 朱堃 翟怡 陳穎敏 黃旭元 秦建曄

上海嘉定區(qū)中心醫(yī)院教學(xué)辦，上海201800

目的探索“3+2”模式助理全科醫(yī)生教育中臨床思維能力的培養(yǎng)方法。方法通過院校聯(lián)合辦學(xué)方式，從臨床課教學(xué)階段開始，通過轉(zhuǎn)變教師教學(xué)觀念，改革教學(xué)方法、改變考試模式等，提高學(xué)生分析問題、解決問題能力，使其具備較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力，最終取得滿意效果。結(jié)果6年來通過院校合作共同培養(yǎng)醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生417人，規(guī)范化培訓(xùn)嘉定籍助理全科醫(yī)生98人，初步緩解了本地區(qū)基層衛(wèi)生人才匱乏狀況，通過問卷調(diào)查用人單位對(duì)畢業(yè)生的滿意度評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示滿意率達(dá)96%以上。結(jié)論初步形成院校合作辦學(xué)的“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式,對(duì)指導(dǎo)助理全科醫(yī)生臨床教學(xué)具有現(xiàn)實(shí)意義。

助理全科醫(yī)生;教育;臨床思維能力;培養(yǎng)

臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生分析解決問題的核心能力,是臨床教學(xué)工作的重點(diǎn)。社區(qū)醫(yī)生肩負(fù)著健康“守門人”的重任，既從事常見病診療，又從事公共衛(wèi)生服務(wù)，兼有醫(yī)生、護(hù)士、防保人員等多科性需求，工作更強(qiáng)調(diào)綜合性和基層性[1]?；鶎俞t(yī)療服務(wù)要求社區(qū)醫(yī)生必須具備較獨(dú)立的思維能力，所以對(duì)他們的培養(yǎng)應(yīng)從早開始，即從臨床課教學(xué)開始就應(yīng)注重臨床思維能力的鍛煉和提高，該院為上海市醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校（下稱醫(yī)高專）的附屬醫(yī)院，2007年起承擔(dān)醫(yī)高專醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)生后2年臨床課教學(xué)和實(shí)習(xí)帶教任務(wù)，并承擔(dān)助理全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)工作。該院通過培訓(xùn)帶課教師，應(yīng)用問題教學(xué)法（PBL）、小組討論學(xué)習(xí)法、病人角色扮演、改變考試模式等，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)和探索問題的方法，在提高醫(yī)學(xué)生的思維能力和臨床綜合技能方面取得一定成效。近年來醫(yī)院已和醫(yī)高專共同培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專科畢業(yè)生417人，規(guī)范化培訓(xùn)嘉定籍助理全科醫(yī)生98人，初步緩解了本地區(qū)基層衛(wèi)生人才匱乏狀況。通過問卷調(diào)查了解用人單位對(duì)2010、2011屆畢業(yè)生的滿意度評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示滿意率分別為96%和99%，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 授課教師轉(zhuǎn)變觀念，改變教學(xué)模式

帶教老師的素質(zhì)直接影響到教學(xué)質(zhì)量[2]。醫(yī)院加強(qiáng)臨床授課教師的培訓(xùn)，采取送出去、請(qǐng)進(jìn)來等多種形式和渠道培訓(xùn)帶課教師。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)需求，以臨床師資和基層實(shí)踐師資為重點(diǎn)開展培訓(xùn)[3]。選派臨床骨干教師出國參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)方法；參加各種教師培訓(xùn)學(xué)習(xí)班；請(qǐng)市內(nèi)知名專家來院講課等。樹立以學(xué)生為主體的教育觀，變傳統(tǒng)的灌輸式為啟發(fā)引導(dǎo)式教育，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)探索精神。應(yīng)用PBL教學(xué)法，使學(xué)生在接觸臨床課程時(shí)，即開始以問題為導(dǎo)入的思維方法學(xué)習(xí)，要求教師將PBL教學(xué)法貫穿在整個(gè)教學(xué)過程中，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

2 學(xué)生思維能力培養(yǎng)方式

2.1 嘗試采用“三導(dǎo)教學(xué)”模式，發(fā)揮小組學(xué)習(xí)優(yōu)勢

應(yīng)用小組討論學(xué)習(xí)法，嘗試“三導(dǎo)教學(xué)”模式，在學(xué)生進(jìn)臨床實(shí)習(xí)前期，通過“學(xué)長引導(dǎo)、案例導(dǎo)入、學(xué)生主導(dǎo)”教學(xué)模式，針對(duì)學(xué)過的常見病內(nèi)容進(jìn)行病史采集、體格檢查及病例分析練習(xí)，幫助學(xué)生完成理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)習(xí)的過渡。學(xué)長引導(dǎo)，規(guī)范化培訓(xùn)階段的學(xué)長主持并擔(dān)任主講，實(shí)習(xí)階段學(xué)長扮演病人，從臨床選擇典型病種的實(shí)際案例，以小組形式展開討論。主講導(dǎo)出案例，小組成員組織采集病史、體格檢查、分析輔助檢查結(jié)果并得出臨床診斷，最后各組討論制定治療計(jì)劃。每個(gè)項(xiàng)目由一位同學(xué)承擔(dān)，小組同學(xué)對(duì)不足之處提出補(bǔ)充，最終學(xué)長公布答案并進(jìn)行總結(jié)。

2.2 加強(qiáng)過程帶教，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病的綜合處理能力

“全科醫(yī)生首先是醫(yī)生”“社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)內(nèi)容是醫(yī)療服務(wù)”這樣兩個(gè)顯而易見的事實(shí)在經(jīng)過數(shù)年的爭論后才隨著國家提出“大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療”的觀念后得到認(rèn)同[4]。社區(qū)醫(yī)生是基層衛(wèi)生保健網(wǎng)的網(wǎng)底，并承擔(dān)雙向轉(zhuǎn)診的橋梁作用，必須具備對(duì)常見病、多發(fā)病的診斷處理能力及疾病危險(xiǎn)狀態(tài)的判斷能力。學(xué)生進(jìn)科即分管床位，在帶教老師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果判斷及診療計(jì)劃的制定、病情變化分析及治療效果觀察等。充分利用和發(fā)揮教學(xué)查房作用，主治、主任查房時(shí)，負(fù)責(zé)管床學(xué)生匯報(bào)病史，做必要的體格檢查，提問相關(guān)知識(shí)，帶教老師點(diǎn)評(píng)，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考的習(xí)慣和獨(dú)立處理問題能力。

2.3 開展病例討論和全科沙龍，培養(yǎng)學(xué)生橫向思維能力

鼓勵(lì)學(xué)生參加醫(yī)院和科內(nèi)組織的各種病例討論，醫(yī)院定期舉行全科沙龍討論疑難病例，要求規(guī)范化培訓(xùn)階段學(xué)員提前對(duì)提供的案例組織討論，以小組形式提出問題并參加大會(huì)發(fā)言。臨床思維能力是每一位臨床醫(yī)師的基本功，僅學(xué)習(xí)書本知識(shí)是難以全面掌握的，在帶教中必須注重實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，由縱向思維到橫向思維，擴(kuò)展思路，不產(chǎn)生片面思維，減少臨床漏診和誤診率[5]。

2.4 改變考試模式，應(yīng)用臨床操作技能評(píng)估方法考評(píng)教學(xué)質(zhì)量

2.4.1 改革考試形式、內(nèi)容期中、期末和畢業(yè)考試形式均包括理論考試和技能考核，理論考試主要考核學(xué)生對(duì)疾病的基本理論知識(shí)的掌握情況，增加臨床實(shí)際應(yīng)用比例；技能考核包括病史采集、體格檢查及與疾病相關(guān)的操作技能等。畢業(yè)考核的技能考核參照?qǐng)?zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核形式，采取三站式考核辦法，第一站：病史采集，體格檢查，病例分析；第二站：基本操作技能；第三站：心肺聽診、影像、心電圖、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。其中病史采集、體格檢查均采用臨床實(shí)際案例。

2.4.2 嚴(yán)格臨床各階段學(xué)員出科考，分層次組織考核內(nèi)容該院為多所院校附屬醫(yī)院和臨床教學(xué)醫(yī)院，還是上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，臨床實(shí)習(xí)、培訓(xùn)學(xué)生數(shù)量多且層次參差不齊，要求臨床分層帶教。醫(yī)院設(shè)立臨床教學(xué)辦公室，分管院長負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理，成立院教學(xué)督導(dǎo)專家組，設(shè)立臨床教研室和教學(xué)小組，專人負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，根據(jù)不同階段和培訓(xùn)要求分解帶教任務(wù)和考核內(nèi)容。對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)階段學(xué)員的出科考核，應(yīng)用臨床操作技能評(píng)估方法考核學(xué)員和評(píng)估臨床帶教質(zhì)量。臨床操作技能評(píng)估（DOPS）是一種新型的操作考核方法，主要用于評(píng)估住院醫(yī)師的臨床操作技能，最早為英國皇家醫(yī)師協(xié)會(huì)（RCP）設(shè)計(jì)而成，現(xiàn)已在多個(gè)國家、地區(qū)的各臨床領(lǐng)域推廣使用[6-8]。作為一種發(fā)展式的評(píng)估方法，可同時(shí)進(jìn)行臨床技能的教學(xué)與評(píng)估，其目的在于了解住院醫(yī)師進(jìn)行臨床操作時(shí)存在的問題與不足，通過實(shí)施反饋進(jìn)一步提升住院醫(yī)師能力[9]。院教學(xué)督導(dǎo)專家組不定期巡查督導(dǎo)，對(duì)存在問題及時(shí)反饋各科室。

2.4.3 組織執(zhí)業(yè)考考前輔導(dǎo),提高臨床綜合思維能力每年全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試前，根據(jù)全國執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試大綱內(nèi)容要求，組織全院師資，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)階段學(xué)員進(jìn)行考前輔導(dǎo)。通過規(guī)范的操作示教和訓(xùn)練，在提高考試合格率的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)員縝密的思維能力和規(guī)范的臨床操作技能。每年執(zhí)業(yè)考過后,征求學(xué)員意見,改進(jìn)不足。2011、2012屆畢業(yè)生首次參加全國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生考試，合格率分別達(dá)到63.3%和54.3%，遠(yuǎn)高于本地區(qū)和全國同類醫(yī)學(xué)生水平。

2.4.4 面向社區(qū)，探索培養(yǎng)合格的助理全科醫(yī)生方法面向社區(qū)，培養(yǎng)一批“下得去、用得上、干得好”的合格助理全科醫(yī)生，積極探索形式多樣的社區(qū)教學(xué)方式，包括專題講座、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法、全科-?？坡?lián)合查房、病例教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化病人等[10-13]。成立導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)帶教小組，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員實(shí)行一對(duì)一帶教。

3 小結(jié)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，一名合格的醫(yī)生必須經(jīng)過實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)的過程，正確的臨床思維能力需要在不斷的實(shí)踐和認(rèn)識(shí)中鍛煉和提高。培養(yǎng)面向基層，具有高尚職業(yè)道德和良好職業(yè)素質(zhì)、掌握全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能[14]。要將一名醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成一名合格的醫(yī)生，需要對(duì)教育方法和教學(xué)過程不斷改進(jìn)，樹立以學(xué)生為主體的教育觀，激活學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)生探索未知的技巧，通過加強(qiáng)對(duì)學(xué)生思維能力的培養(yǎng)，提高其分析問題、解決問題能力，最終具備較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力。全科醫(yī)生的培養(yǎng)離不開繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,要重視并建立現(xiàn)代社會(huì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)終身教育體系[15]。最終達(dá)到建立起一個(gè)城鄉(xiāng)結(jié)合、上下結(jié)合、急慢結(jié)合、防治結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

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“3+2”General Assistant Practitioner Education Clinical Thinking Ability Train

WANG Chunmei ZHU Kun ZHAI Yi CHEN Yingmin HUANG Xuyuan QIN Jianye
Teaching Office of Shanghai Jiading Central Hospital,Shanghai 201800，China

ObjectiveResearch the way to develope the clinical thinking ability in the mode of"3+2"general assistant practitioners education.MethodsStart from the teaching of clinical courses through the way of running united colleges.Through transformating teaching ideas,reforming teaching methods and changing the examination mode to enhance students'ability of analyzing and solving questions.Equipped students with strong ability to word independently.Thus achieved satisfactory results.ResultsWe have trained 417 junior medical graduates and have standardized trained 98 general assistant practitioners of Jiading nationality by the way of running united colleges.Preliminary alleviate the shortage of medical personnel in this region.The questionnaire revealed that the employers'satisfactionrate to the graduates is more than 96%.ConluaionPreliminary set up the"3+2"general assistant practitioner training mode through the way of running united colleges,which has realistic significance to the guidance of clinical teaching of general assistant practitioner.

General assistant practitioner;Education;Clinical thinking ability;Train

R19

A

1672-5654（2015）01（b）-0001-03

2014-10-17）

上海市教育科學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目（B13052）,上海市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃教育項(xiàng)目。

王春梅（1964-），女，上海市人，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床教學(xué)管理工作。

朱堃（1969-），男，上海市人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床教學(xué)管理工作。