北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務相關(guān)問題及對策*

張曉榮

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069，zhangxiaorong0808@163.com)

北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務相關(guān)問題及對策*

張曉榮

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069，zhangxiaorong0808@163.com)

在農(nóng)村政策變化縱向歷史角度視野下，對北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務、人員配置、政策支持以及農(nóng)村公共衛(wèi)生服務考核等問題進行分析，特別針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的職能及縣、鄉(xiāng)、村公共衛(wèi)生管理服務體系等相關(guān)政策進行探討。并提出相關(guān)建議:政府相關(guān)部門應加強資金投入，提升村級公共衛(wèi)生服務能力;重視農(nóng)村公共衛(wèi)生服務，進一步健全縣、鄉(xiāng)、村管理服務體系;加強農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域問題研究，促進村民的整體健康。

北京市;農(nóng)村公共衛(wèi)生服務;鄉(xiāng)村醫(yī)生;培訓考核

2014年7月，課題組分別選取了北京市遠郊P縣與近郊T區(qū)部分村醫(yī)進行深入訪談，并參考2012年北京市哲學社會科學規(guī)劃重大項目“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”在M縣的部分調(diào)研數(shù)據(jù)，重點就北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀，以及調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題從農(nóng)村政策變化(從農(nóng)村集體經(jīng)濟到鄉(xiāng)政村治)的縱向歷史角度進行客觀剖析，并結(jié)合北京城鎮(zhèn)化進程對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務影響的現(xiàn)實背景進行橫向分析，試圖有針對性地對相關(guān)問題提出政策建議。

1 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀

自20世紀70年代末實行聯(lián)產(chǎn)承包責任制以來，農(nóng)村居民的生活水平不斷提高，公共衛(wèi)生服務需求也開始不斷增長。“農(nóng)村公共衛(wèi)生服務”是根據(jù)2001年衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司課題組從醫(yī)療衛(wèi)生服務的經(jīng)濟屬性角度進行劃分的，包括農(nóng)村公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障和衛(wèi)生監(jiān)督管理三部分，與此相對應的是農(nóng)村基本醫(yī)療服務。

1.1 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務人員配置現(xiàn)狀

2002年，中共中央 國務院發(fā)布《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，第一次提出“農(nóng)村預防保健等公共衛(wèi)生服務可由政府舉辦的衛(wèi)生機構(gòu)提供，也可由政府向符合條件的其他醫(yī)療機構(gòu)購買”。這一政策的制定，使鄉(xiāng)村醫(yī)生重新回歸人們的視野。2011年國務院辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導意見》指出:原則上每個行政村設(shè)1所村衛(wèi)生室，人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設(shè)，每所村衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)。

通過調(diào)研，雖然這三個區(qū)村衛(wèi)生室出現(xiàn)了空白村，但整體符合要求，如2012年課題組隨機在M縣抽取調(diào)查的14個村，共有22所衛(wèi)生室，23位鄉(xiāng)村醫(yī)生，即平均每個衛(wèi)生室配有1位鄉(xiāng)村醫(yī)生。由此可見政府在村級衛(wèi)生人力資源配置中具有主導性的政策干預和引導，對村級衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)與穩(wěn)定起到積極的政策保障性作用。

1.2 政策對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務提供支持

北京市衛(wèi)生局相關(guān)政策規(guī)定，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務主要由政府購買村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來完成。鄉(xiāng)村醫(yī)生在政府購買的村衛(wèi)生室收入可分為兩個方面，一是基本醫(yī)療服務，可以通過收費實現(xiàn)其補償，政府為補貼村衛(wèi)生室零差率藥品，每月補貼村醫(yī)600元;另一方面是公共衛(wèi)生服務，比如健康教育、衛(wèi)生防疫、預防保健等，這需要政府購買的村衛(wèi)生室來承擔，目前每月可獲得政府補貼1000元，均由政府財政直接撥款。

除每月經(jīng)濟補助之外，2005年3月22日，北京市衛(wèi)生局、北京市發(fā)展和改革委員會聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于落實1486個村衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)計劃的實施方案〉的通知》，該通知明確指出，北京市政府投入基本建設(shè)資金8970萬元，完成郊區(qū)1486個標準化村衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)任務，其中山區(qū)完成1424個，遠郊平原完成43個，近郊區(qū)完成19個，累計新建和改建標準化村衛(wèi)生室899個，新建和改建標準化社區(qū)衛(wèi)生服務站587個。［1］這些都是政府在政策方面對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的大力支持，使得北京市各郊區(qū)縣農(nóng)村有了基本的公共衛(wèi)生服務保障。

1.3 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務相關(guān)考核

國務院于2003年8月頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》中規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生應當按照培訓規(guī)劃的要求至少每2年接受一次培訓，更新醫(yī)學知識，提高業(yè)務水平;縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門負責組織本地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核工作;對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核，每2年組織一次。

課題組在P縣和T區(qū)深入訪談的8所村衛(wèi)生室中，其中3所(37.5%)衛(wèi)生室一年平均考核2次;其余村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生均表示衛(wèi)生院防?？迫藛T平均一季度考核一次，一年考核3～4次。如P縣一位鄉(xiāng)村醫(yī)生說:“主要考核幾個方面，如查看針管、輸液器、消毒情況;或查看門診登記、處方規(guī)范程度等。平均每三個月考核1次，還有不定期的抽查”。課題組通過訪談認為大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》的規(guī)定對村衛(wèi)生室進行考核，且每年至少考核2次，考核形式符合政策要求，起到基本監(jiān)管的作用。

2 北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務問題分析

在整個農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系中，隨著衛(wèi)生服務與人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求越來越不適應，提高公共衛(wèi)生服務能力在村級衛(wèi)生工作中顯得十分緊迫。課題組在實際訪談過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些問題，首先體現(xiàn)在村衛(wèi)生室對應承擔的公共衛(wèi)生功能比較模糊。盡管相關(guān)文件對村衛(wèi)生室承擔的公共衛(wèi)生職能作出了規(guī)定，如原衛(wèi)生部制定的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》中規(guī)定“村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務管理，并合理承擔基本公共衛(wèi)生服務任務”，但這些文件的落實需要地方政府相關(guān)部門出臺配套實施細則，作出明確規(guī)定。

除此之外，鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核更多停留在鄉(xiāng)土親情關(guān)系上而導致流于形式。鄉(xiāng)村醫(yī)生考核是指相關(guān)部門對鄉(xiāng)村醫(yī)生某一時期的工作狀態(tài)、提供服務情況進行考評，促使村級衛(wèi)生服務部門在相關(guān)監(jiān)管中更好提高工作效率和服務質(zhì)量，讓村民真正享受到基本醫(yī)療可及性和公共衛(wèi)生服務均等化帶來的好處。

課題組深入訪談的8名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，6人(75%)表示考核并不嚴格，多為走形式。如T區(qū)某鄉(xiāng)村醫(yī)生說:“衛(wèi)生院下來人，考核不是很嚴，畢竟都是熟人，也不好意思扣你那點錢，有什么問題當面整改”;大部分村醫(yī)表示績效考核的實際效果一般。其中政府購買服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示考核結(jié)果與收入掛鉤程度較低，如某鄉(xiāng)村醫(yī)生說:“每月有100元納入考核，不合格就扣，不過一般不扣，影響也不大?！痹谖覈r(nóng)村社會，鄉(xiāng)土人情是維持鄉(xiāng)村運轉(zhuǎn)的主要鏈條，鄉(xiāng)土社會幾千年來形成的宗族式模式仍然按照自身的邏輯和慣性延續(xù)著，并不斷轉(zhuǎn)換著形式，這被稱之為鄉(xiāng)土社會的慣性。于建嶸在《岳村政治》也談到這一點，他認為“只有在實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制和鄉(xiāng)政村治體制之后，農(nóng)民成為了‘村民’，獲得了經(jīng)濟上的自由，才擁有了參與社區(qū)管理的民主權(quán)利”。［2］

由于存在各種權(quán)力邊界不清等深層次的沖突，農(nóng)村政治制度化建設(shè)落后于現(xiàn)實需求，極大地影響了村民自治體制的績效和發(fā)展空間，也影響了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務相關(guān)考核的客觀性。

SR模型的建模結(jié)果如圖9(b)所示,從圖9(b)可以看出,SR模型的擬合曲線非常接近于測量曲線,殘差在2.5 μm以內(nèi),模型決定系數(shù)為0.991。因為SR模型是基于主軸轉(zhuǎn)速1條件下的所有樣本進行熱誤差建模,而SIR模型是基于49個樣本均值進行熱誤差建模,因此,SR模型的擬合精度要稍高于SIR模型。總的來說,兩種模型均有較高的擬合精度。

3 北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生服務相關(guān)問題改進措施探討

過去在農(nóng)村人民公社體制之下，承擔農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務的是縣級醫(yī)院、公社衛(wèi)生院、以及大隊衛(wèi)生保健室，這被稱為農(nóng)村三級醫(yī)療預防體系。［3］農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作特別注重公益性，并不以盈利為目的，是一種低成本的醫(yī)療供給體系。

隨著改革開放的進行，農(nóng)村集體經(jīng)濟普遍解體，由于政府提倡多元辦醫(yī)，國家、集體、個人等均可成為主體，使得個體農(nóng)戶成為農(nóng)村衛(wèi)生工作中公共服務的主要提供者，使農(nóng)村基層公共衛(wèi)生服務功能嚴重弱化。鄉(xiāng)村醫(yī)生以追求經(jīng)濟利益為主要目標，片面追求高額利潤，從而村里的疾病預防、婦幼保健等工作無人愿意承擔，之前規(guī)定的赤腳醫(yī)生要定期到公社衛(wèi)生院匯報工作、接受培訓的制度也名存實亡，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務保健網(wǎng)進入斷裂期。

隨著鄉(xiāng)政村治模式的進一步健全和發(fā)展，農(nóng)村衛(wèi)生工作出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機。原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見》規(guī)定:“鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理是指在縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務、藥械、財務和績效考核等方面予以規(guī)范的管理體制”。［4］為了確保農(nóng)村人群能夠真正享有衛(wèi)生資源，北京農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負責。

3.1 政府相關(guān)部門應加強資金投入，提升村級公共衛(wèi)生服務能力

鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在鄉(xiāng)政村治的模式中具有不可替代的作用，發(fā)揮著連接國家和農(nóng)村的橋梁作用，因此對鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府職能應合理定位，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府職能從“管理型”向“服務型”進行轉(zhuǎn)變。

3.2 重視農(nóng)村公共衛(wèi)生服務，進一步健全縣、鄉(xiāng)、村管理服務體系

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務應以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，組建專門工作機構(gòu)。一方面可以更好地落實我國公共衛(wèi)生法規(guī)、政策;另一方面制定、完善農(nóng)村公共衛(wèi)生服務監(jiān)督和評估標準，使農(nóng)村公共衛(wèi)生服務有據(jù)可依，使農(nóng)民健康權(quán)利得到保障。

同時，還應對村委會職能進行明確的定位，樹立服務村民的意識，代表村民的利益，不能只關(guān)注經(jīng)濟的發(fā)展，忽略了村級公共衛(wèi)生服務。應進一步健全縣、鄉(xiāng)、村公共衛(wèi)生管理服務體系，而且一定要完善監(jiān)管，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核真正落到實處。

3.3 加強農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域問題研究，促進村民的整體健康

農(nóng)村公共衛(wèi)生問題研究的側(cè)重點在于預防醫(yī)學，將“治未病”理念引入農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域，加強對村民疾病的預防和農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境的改善，從根本上提高村民的健康水平。

我國農(nóng)村人口比例較高，保障村級衛(wèi)生人力資源可持續(xù)和穩(wěn)定發(fā)展，應當引起政府相關(guān)部門的重視;特別是對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務、村級公共衛(wèi)生制度公平性等問題均應完善和監(jiān)管，將其真正落到實處。

［1］ 北京市衛(wèi)生局，北京市發(fā)展與改革委員會.關(guān)于落實1486個村衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)計劃的實施方案［Z］.2005.

［2］ 于建嶸.岳村政治［M］.北京:商務印書館，2011:142.

［3］ 楊輝，王斌.中國農(nóng)村衛(wèi)生服務籌資和農(nóng)村醫(yī)生報酬機制研究系列報告之一問題的提出和研究背景［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2012，14(7):3－4.

［4］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見［Z］.2010.

〔修回日期 2015－01－28〕

〔編 輯 吉鵬程〕

勘誤

《中國醫(yī)學倫理學》雜志2014年27卷第6期第790頁，《藥物臨床試驗受試者權(quán)益保護的述評及策略探討》一文，作者及單位應為:

鄭 君1，馬小龍2，張 瀛2，李義庭2*

(1首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院科教處，北京100005，zheng_jun2008@yeah.net;2首都醫(yī)科大學，北京100069)

* 通訊作者，E－mail:liyiting@ccmu.edu.cn

對由此給作者和讀者帶來的不便深表歉意!

本刊編輯部

Discussion on Beijing Rural Public Health Services Related Polices

ZHANG Xiaorong
(School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E－mail:zhangxiaorong0808@163.com)

Focusing on rural policy changes，issues including Beijing rural public health services，staffing，policy support，assessment of rural public health service were analyzed in this paper.Particularly，the functions of township government，as well as county，township and village public health management service system and relevant policies were discussed.It is suggested in this article that:relevant government departments should strengthen the investment，promote village－level public health service ability;pay more attention to rural public health services，and make further improvement on the management services system of county，township and village;strengthen rural public health studies and promote the villagers'overall health.

Beijing;Rural Public Health Services;Country Doctor;Training and Test

R195

A

1001－8565(2015)02－0284－03

2014－11－21〕

首都衛(wèi)生管理與政策研究基地2014年開放性課題“政治學視域下首都農(nóng)村公共衛(wèi)生服務相關(guān)政策研究”，項目編號:2014JD08;北京高等學校青年英才計劃項目(Beijing Higer Education Young Elite Teacher project)資助，項目編號: YETP1676