小兒腹股溝嵌頓斜疝手術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析

羅開(kāi)成 馬柱碧653400云南省新平彝族傣族自治縣人民醫(yī)院外一科

小兒腹股溝嵌頓斜疝手術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析

羅開(kāi)成 馬柱碧
653400云南省新平彝族傣族自治縣人民醫(yī)院外一科

小兒腹股溝斜疝是兒童常見(jiàn)、多發(fā)病，由于發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、就診晚，往往會(huì)導(dǎo)致疝內(nèi)容物嵌頓，對(duì)疝嵌頓后手法復(fù)位失敗有效的治療方法是腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，但是手術(shù)后復(fù)發(fā)率均較非嵌頓腹股溝斜疝高。小兒嵌頓斜疝手術(shù)后復(fù)發(fā)原因是手術(shù)中結(jié)扎位置過(guò)低、周?chē)M織水腫解剖不清、內(nèi)環(huán)口保留過(guò)大等因素。

小兒；腹股溝嵌頓斜疝；復(fù)發(fā)

小兒腹股溝斜疝是兒童常見(jiàn)、多發(fā)病，由于發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、就診晚，往往會(huì)導(dǎo)致疝內(nèi)容物嵌頓。對(duì)疝嵌頓后手法復(fù)位失敗有效的治療方法是腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，但是手術(shù)后復(fù)發(fā)率均較非嵌頓腹股溝斜疝高。2002年1月-2010年12月收治小兒腹股溝嵌頓斜疝患兒356例，術(shù)后復(fù)發(fā)65例，分析其復(fù)發(fā)原因及防治方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

2002年1月-2010年12月收治小兒腹股溝嵌頓斜疝患兒356例，術(shù)后65例復(fù)發(fā)，小兒腹股溝非嵌頓斜疝復(fù)發(fā)率0.7％～1.4％[1]，本組復(fù)發(fā)率18.3％，復(fù)發(fā)率明顯高于非嵌頓斜疝。65例復(fù)發(fā)患者嵌頓時(shí)間1～56h，平均嵌頓時(shí)間12h；巨大嵌頓疝7例，手術(shù)后復(fù)發(fā)4例；嵌頓內(nèi)容物為小腸壞死并行腸切除吻合術(shù)8例，手術(shù)方法5例；所有復(fù)發(fā)患者均為男性，年齡1～6.5歲，平均3.1歲，左側(cè)復(fù)發(fā)38例，右側(cè)復(fù)發(fā)27例，術(shù)后2～30 d復(fù)發(fā)12例，手術(shù)后1個(gè)月～6年復(fù)發(fā)53例，首次手術(shù)術(shù)式全部為全麻下經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：28例患者疝囊擴(kuò)大，疝囊內(nèi)環(huán)口直徑達(dá)到1.5～2.5cm，而且患者的腹橫筋膜十分薄弱，疝內(nèi)容物掉入陰囊，另外30例患者的疝囊內(nèi)環(huán)口直徑0.5～1.5cm，疝內(nèi)容物未掉入陰囊，再次手術(shù)最短隨訪2年，均未再?gòu)?fù)發(fā)。

討論

腹股溝疝屬于小兒外科的常見(jiàn)疾病，由于小兒鞘狀突先天未閉合，引起腹股溝管前壁缺失以及后壁薄弱，是小兒腹股溝疝發(fā)生的原因。因此，對(duì)患兒的腹股溝管前后壁進(jìn)行修補(bǔ)，關(guān)閉鞘狀突，就能夠治愈小兒腹股溝斜疝[2]，手術(shù)方式都為腹股溝區(qū)切開(kāi)疝囊高位結(jié)扎術(shù)。大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)部分患兒仍然存在腹股溝管后壁薄弱。

小兒腹股溝嵌頓斜疝復(fù)發(fā)的原因，從客觀和主觀兩方面分析：客觀原因：①嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手法復(fù)位導(dǎo)致周?chē)M織水腫嚴(yán)重，手術(shù)后水腫消退，結(jié)扎不牢固。②腹股溝區(qū)存在的髂腹股溝、髂腹下及生殖股神經(jīng)均與腹股溝管密切相關(guān)，當(dāng)患兒發(fā)生疝嵌頓并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，將會(huì)引起神經(jīng)解剖位置移位以及周?chē)M織腫脹。在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中，很容易損傷此處的神經(jīng)，例如，在切開(kāi)腹外斜肌腱膜及外環(huán)時(shí)如果沒(méi)有將神經(jīng)推開(kāi)，切開(kāi)提睪肌時(shí)未看清終末支走向，或者是使用電刀對(duì)精索周?chē)M(jìn)行止血時(shí)，都可能造成神經(jīng)的損傷或者被剪斷。一旦此處的神經(jīng)受損，將會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)所支配的腹壁肌肉萎縮、軟弱，這是導(dǎo)致疾病在術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。③手術(shù)時(shí)沒(méi)有對(duì)疝囊進(jìn)行結(jié)扎、結(jié)扎不正確或結(jié)扎位置較低，沒(méi)有將疝囊進(jìn)行完整的結(jié)扎，也是引起術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。④疝囊壁薄，縫扎過(guò)程中破裂，未進(jìn)行修補(bǔ)。⑤腹股溝嵌頓疝行麻醉后疝內(nèi)容物已經(jīng)回納腹腔，將精索脂肪垂當(dāng)成疝囊進(jìn)行結(jié)扎，對(duì)較大疝囊內(nèi)環(huán)口未進(jìn)行緊縮。主觀因素：①與患兒自身發(fā)育情況有關(guān)：內(nèi)環(huán)口比較大，雖然手術(shù)中疝囊結(jié)扎位置合理，但是腹橫筋膜缺損區(qū)相對(duì)比較薄弱，當(dāng)腹壓增大時(shí)，腸管受到推動(dòng)從而突出腹腔，導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。②患兒自身后腹膜比較松弛，在后腹膜沿內(nèi)環(huán)口突出腹腔外，形成疝，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。③患者手術(shù)后疼痛、哭鬧，增加腹壓，導(dǎo)致未愈合的疝囊破裂而復(fù)發(fā)。④如果術(shù)后患兒的切口處發(fā)生感染，從而引起皮下或腱膜下的蜂窩組織炎，當(dāng)炎癥愈合后，會(huì)在感染部位形成瘢痕組織，降低了腹壁強(qiáng)度，容易再次形成疝。

手術(shù)中處理及防范：手術(shù)中，在對(duì)疝囊近端實(shí)施游離時(shí)，應(yīng)保證準(zhǔn)確達(dá)到疝囊頸，疝囊進(jìn)入腹腔處，疝囊稍增厚是疝囊頸的解剖標(biāo)志。此處存在黃色腹膜外脂肪，手術(shù)中應(yīng)盡可能游離環(huán)口，采用超高位疝囊結(jié)扎法[3]。務(wù)必要將疝囊頸部進(jìn)行徹底剝離，徹底清除腹橫筋膜，保證結(jié)扎處能回縮到腹膜前間隙。如果一起結(jié)扎腹橫筋膜和疝囊頸，疝囊頸口就會(huì)殘留陷窩，從而引起疝的復(fù)發(fā)。如果患兒的疝囊部寬大，可以采用荷包縫合或交鎖疝囊頸部后收緊后再縫扎1次。如果發(fā)現(xiàn)疝囊壁撕裂，應(yīng)該行疝囊壁修補(bǔ)，再行高位結(jié)扎，結(jié)扎后再仔細(xì)檢查疝囊殘端是否有結(jié)扎不完全處。對(duì)于內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大的巨大疝，在腹橫筋膜薄弱處應(yīng)有效緊縮內(nèi)環(huán)口，并修補(bǔ)腹橫筋膜，從而加強(qiáng)腹股溝管后壁[4]。手術(shù)操作時(shí)應(yīng)該仔細(xì)解剖，保護(hù)好神經(jīng)，避免損傷，神經(jīng)周?chē)寡獣r(shí)避免使用電刀，結(jié)扎時(shí)避免將神經(jīng)一起結(jié)扎。手術(shù)中手術(shù)切口感染重，術(shù)后給予抗生素進(jìn)行抗感染治療，并加強(qiáng)患兒的術(shù)后護(hù)理工作，及時(shí)處理手術(shù)切口處的污染物，定期檢查敷料并及時(shí)更換，以避免手術(shù)切口處的感染。

[1]王果.小兒腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：157.

[2] 佘亞雄.小兒外科學(xué)（上）[M].上海：上?？萍汲霭嫔?1978：310.

[3]姜子非.小兒疝囊超高位結(jié)扎術(shù)式探討[J].中華小兒外科雜志,2005,26（10）：560.

[4] 席紅衛(wèi).高德斌.崔強(qiáng)小兒腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)的治療體會(huì)（附5例病例報(bào)告）,2007, 38（9）：826-827.

Clinicalanalysisofpediatricinguinalherniarecurrenceafteroperationblock

LuoKaicheng,MaZhubi
TheFirstDepartmentofSurgery,thePeople'sHospitalofXinpingYiDaiAutonomousCounty,YunnanProvince653400

Childreninguinalherniawascommonfrequently-occurringdisease.Becauseitwasnotfoundtimelyandseendoctor late,soitoftenleadtoherniacontentsincarcerated.Theeffectivetreatmentafterfailurewasinguinalherniasachighligation,but therecurrencerateaftersurgerywashighthannonincarceratedinguinalhernia.Thereasonsofrecurrentherniaaftersurgery includedlowsurgeryligationposition,theedemaoftissuearoundtheunclearanatomy,andinnermouthtoretainandotherfactors. Keywords Children；Incarceratedinguinalhernia；Recurrence

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.32