糖尿病感染鼻腔毛霉菌1例

李燕來(lái) 李美瓊654399云南省建水縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病感染鼻腔毛霉菌1例

李燕來(lái) 李美瓊
654399云南省建水縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

通過(guò)觀察1例糖尿病感染鼻腔毛霉菌患者患病過(guò)程，得知由于糖尿病發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，侵襲性真菌病的發(fā)病率增加，且疾病發(fā)展快，病死率高，故對(duì)此病保持高度警惕，以便及時(shí)做出正確診斷和治療。

糖尿病；鼻腔毛霉菌；侵襲性真菌??；救治體會(huì)

病歷資料

患者，男，50歲。因“反復(fù)流涕、咳痰3個(gè)月，鼻痛、頭痛，右眼視力減退6 d”入院?；颊?個(gè)月前受冷后流涕、咳嗽、咳膿性痰，并逐漸加重，反復(fù)在衛(wèi)生院予以頭孢曲松、利巴韋林等治療，病情無(wú)緩解，伴咳痰帶血，偶有血塊。并到我院急診科用氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、炎琥寧治療后，患者上訴癥狀好轉(zhuǎn)，6 d前開(kāi)始出現(xiàn)鼻阻塞、鼻痛、眼痛，畏光，右眼視力逐漸減退，面部疼痛，頭痛。3 d來(lái)右眼失明，睜眼困難，眼瞼下垂，耳鼻喉科檢查提示右側(cè)真菌性鼻、鼻竇炎、左側(cè)鼻竇炎。故收住耳鼻喉科后發(fā)現(xiàn)血糖高故轉(zhuǎn)入我科?；颊卟〕讨芯唇堤侵委??；颊咛悄虿〔∈?年。入院查體：查體：SPO293％，體溫37.1℃，脈搏106次/min，呼吸20次/min，血壓100/70 mmHg。BMI 19.42 kg/m2，精神差。對(duì)答切題，反應(yīng)遲鈍，煩躁，坐立不安，消瘦，皮膚彈性差，面部感覺(jué)對(duì)稱，右眼上下眼瞼輕度紅腫，右眼上眼瞼下垂，結(jié)膜充血水腫明顯，未見(jiàn)分泌物，眼球突出、固定、向左右上下運(yùn)動(dòng)均不能，瞳孔直接對(duì)光反射消失，眼底視盤(pán)邊界清，色澤可，唇紅潤(rùn)，伸舌不偏，舌干燥，雙側(cè)軟腭上舉好，咽反射陰性，咽不紅，氣管居中，雙肺底可聞及散在濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率106次/ min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見(jiàn)異常蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，全腹叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/ min，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢未見(jiàn)水腫。入院輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞32.6×109/L，中性細(xì)胞92.6％，（50％～70％）中性細(xì)胞數(shù)30.20×109/L，紅細(xì)胞數(shù)5.7×1012/L，血紅蛋白190 g/L，紅細(xì)胞壓積55.50（0.42～0.49），血小板310×109/ L，淋巴細(xì)胞比率6.5％。尿常規(guī)酮體（+），尿糖（+++），白細(xì)胞正常。生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶11.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21.9 U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶35.3 U/L，堿性磷酸酶142.3 U/L↑，總膽紅素10.8μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，直接膽紅素4.4μ mol/L，總蛋白88.8 g/L↑，球蛋白44.4 g/ L↑。低密度脂蛋白2.9mmol/L，總膽固醇4.9mmol/L，高密度脂蛋白0.92mmol/ L，甘油三酯2.35mmol/L，空腹血糖68.5 mmol/L↑，二氧化碳結(jié)合率16mmol/L，尿素氮24.3mmol/L↑，肌酐170.3μmol/ L↑，尿酸477.1μmol/L↑，血鉀6.5 mmol/L↑，血鈉126.0 mmol/L↓，血氯92.5 mmol/L，血鈣2.76 mmol/L，血磷1.94mmol/L。糖化血紅蛋白11.6％，果糖胺858.6μmol/L。凝血酶原時(shí)間13.3 Sce（10～14），PT活動(dòng)度82.9％，PT比值1.13（0.7～1.5），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.14（0.7～1.5），活化部分凝血酶原時(shí)間38.00 Sec（19～35），纖維蛋白原5.53 g/L↑（2～4）凝血酶時(shí)間25.60↑（14～21）。血?dú)夥治觯簆H 7.287↓（7.35～7.45），PO268.9 mmHg ↓（80～100），PCO220.2 mmHg↓（35～45），BE-14.17mmol/L。血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)。胸部CT提示右肺下葉少許感染。左肺下葉感染，其他待排。左側(cè)肺門(mén)影大，雙側(cè)胸膜稍增厚。頭MR提示右側(cè)額葉異常信號(hào)影，感染性病灶（圖1）。右側(cè)上頜竇，雙側(cè)篩竇，雙側(cè)額竇及蝶竇黏膜增厚，右側(cè)上頜竇及篩竇腔見(jiàn)T1及T2信號(hào)影，右側(cè)眶周軟組織稍腫脹（圖2）。顱腦MRA輕度腦動(dòng)脈硬化，右側(cè)大腦前交通動(dòng)脈缺如，左側(cè)頸內(nèi)靜脈起始段，左側(cè)乙狀竇、左側(cè)橫竇顯示欠清，較右側(cè)變細(xì)，信號(hào)減低。眼科示：A：V=1：2靜脈迂曲擴(kuò)張，未見(jiàn)出血，滲出。右眼視力光感，右眼眶蜂窩組織炎并眶突綜合征。診療經(jīng)過(guò)：入院診斷：①真菌性鼻竇炎（毛霉菌??？）；②侵襲性真菌病，右眼眶蜂窩組織炎病眶上裂綜合癥，顱內(nèi)感染，膿毒血癥，2型糖尿病，糖尿病性酮癥酸中毒，糖尿病性高滲；③電解質(zhì)紊亂；④腎功能不全（腎前性）；⑤肺部感染；⑥高脂血癥。入院后胰島素0.1 U/（kg·h）降糖，降糖速度每小時(shí)降3.1～6mmol/L，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素入量，第1個(gè)2 h補(bǔ)充生理鹽水2 000 mL，血糖降至16.1mmol/L以下補(bǔ)充5％葡萄糖溶液，第1個(gè)24 h入量5 850mL，生理鹽水2 950mL，其中5％葡萄糖溶液2 500 mL，飲水量400 mL。小便量940 mL?？垢腥荆红o滴氟康唑首劑0.4 g，鹽酸左氧氟沙星針0.2 g每12 h 1次、頭孢哌酮舒巴坦針3 g每12 h 1次、替硝唑0.8 g。經(jīng)治療后患者無(wú)煩躁，無(wú)坐立不安，反應(yīng)正常，右眼上下眼瞼輕度紅腫，右眼上眼瞼下垂，結(jié)膜充血水腫明顯，未見(jiàn)分泌物，眼球突出、固定、向左右上下運(yùn)動(dòng)均不能，瞳孔直接對(duì)光反射消失，眼底視盤(pán)邊界清，色澤可。舌紅潤(rùn)，復(fù)查肌酐161μmol/L，尿素氮14.75mmol/L，二氧化碳結(jié)合率19.5 mmol/L，血鉀4.61 mmol/L，血鈉 138 mmol/L，血氯 105 mmol/L，血鈣2.2mmol/L，尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮陰性，蛋白質(zhì)（++）。考慮患者病重轉(zhuǎn)到上一級(jí)醫(yī)院診療3 d后雙眼均失明，并開(kāi)始昏迷，2周后死亡。病檢證實(shí)為鼻腔毛霉菌病。診斷：①真菌性鼻竇炎、侵襲性真菌病；②右眼眶蜂窩組織炎病眶上裂綜合征，顱內(nèi)感染，膿毒血癥，2型糖尿病，糖尿病性酮癥酸中毒，糖尿病性高滲；③電解質(zhì)紊亂；④腎功能不全（腎前性）；⑤肺部感染；⑥高脂血癥。

討論

鼻腔毛霉菌病是與糖尿病強(qiáng)烈相關(guān)的嚴(yán)重感染性侵襲性真菌病，病情發(fā)展快，病死率可達(dá)50％[1]。臨床表現(xiàn)為眼及面部疼痛、發(fā)熱、頭痛、嗜睡、視物模糊、鼻內(nèi)血腥味等。局部可見(jiàn)眼周水腫，眼瞼及鼻部峰窩組織炎，上頜竇壓痛，鼻竇表面的面部出現(xiàn)腫脹，局部鼻黏膜可見(jiàn)壞死性潰瘍。隨著眼眶被侵犯可出現(xiàn)眼痛，眼球突出，結(jié)膜及眼瞼腫脹、出血[2]。鼻、眼瞼和面部皮膚可發(fā)生壞疽性改變，硬腭和鼻中隔穿孔。

該例患者有糖尿病史平素未降血糖治療，且血糖控制差，以上呼吸道感染起病在外院不規(guī)律抗生素治療且未積極控制血糖，致使患者易感染真菌病?；颊弑憩F(xiàn)鼻阻塞、鼻痛、眼痛，畏光，右眼視力逐漸減退，面部疼痛，頭痛，右眼失明，睜眼困難，眼瞼下垂，雙眼均失明，昏迷至死亡，表現(xiàn)為侵襲性真菌病。由于糖尿病發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，侵襲性真菌病的發(fā)病率增加，此病發(fā)展快，病死率高，故對(duì)此病保持高度警惕，以便及時(shí)做出正確診斷和治療。

[1]許曼音,陸廣華,陳名道.糖尿病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010：41-530.

[2]古瓅.真菌性鼻竇炎的MRI診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2013,41（6）：379-381.

D iabetes nasal infection m ucorm ycosis one case

LiYanlai,LiMeiqiong
DepartmentofEndocrinology,the People's HospitalofJianshuiCounty,Yunnan Province 654399

Through theobservation of1 casesofdiabetic patientwith nasalmucormycosis infection disease process,we knew that，due to the gradually increased incidence of diabetes,the incidence of invasive fungal disease increased and rapid disease progression,themortalitywashigh,sobe vigilantabout the disease,in order to timelymake the correctdiagnosisand treatment.

Diabetes；Nasalmucormycosis；Invasive fungaldisease；Treatmentexperience

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.76