肝硬化合并上消化道大出血的基層醫(yī)院診治體會（附313例報告）

王麗麗025250內(nèi)蒙古赤峰市林西縣醫(yī)院消化內(nèi)科

肝硬化合并上消化道大出血的基層醫(yī)院診治體會（附313例報告）

王麗麗
025250內(nèi)蒙古赤峰市林西縣醫(yī)院消化內(nèi)科

目的：總結(jié)基層醫(yī)院對肝硬化合并上消化道大出血的診治經(jīng)驗。方法：對313例患者首先進行藥物治療，包括液體復蘇、血管加壓素及其類似物、生長抑素類似物、H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑等，無效者置三腔兩囊管，因基層醫(yī)院無內(nèi)鏡、肝移植、介入等診療條件，置三腔兩囊管無效者行賁門周圍血管斷流術(shù)。結(jié)果：藥物治療獲止血285例，保守治療止血效果不佳28例。其中合并腎功能不全、高血壓病史各1例，因病情危重很快死亡。放置三腔二囊管治療出血停止20例。急診行賁門周圍血管斷流術(shù)6例，術(shù)后肝昏迷死亡2例，多器官功能衰竭死亡2例。腹水加重3例，新發(fā)腹水5例。腎功能不全加重1例。轉(zhuǎn)氨酶較前升高7例。低血糖短暫昏迷1例。結(jié)論：藥物治療是曲張靜脈破裂出血的首選治療手段，但需注意止血與合并癥之間的治療矛盾、注意維護肝功能、防治低血糖、提升血壓至適當水平。三腔二囊管壓迫止血可用于藥物治療無效或作為其他治療前的過渡。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率，但在基層醫(yī)院不具備內(nèi)鏡治療的條件下，使得藥物治療效果不佳的病例被迫選擇了急診外科手術(shù)，術(shù)后較多的并發(fā)癥嚴重影響疾病的轉(zhuǎn)歸。

肝硬化合并上消化道出血；藥物治療；三腔二囊管

肝硬化合并消化道大出血多為門脈高壓的表現(xiàn)之一，治療不及時或不得當，則難以止血、引起或加重腹水、肝功能進一步損害，嚴重者危及生命。筆者對2010-2014年313例肝硬化合并上消化道大出血的病例診治體會總結(jié)如下。

資料與方法

所有患者均依病史、臨床表現(xiàn)、檢驗及影像學等資料確診。其中男225例，女88例。年齡31～72歲，平均58歲。乙肝后肝硬化292例，酒精性肝硬化7例，丙肝后肝硬化1例，乙肝+酒精性肝硬化13例。合并高血壓4例，糖尿病5例，腎功能不全2例，腹水8例，肝癌2例。

治療方法：迅速吸氧、保持呼吸道通暢，建立兩組靜脈通路，進行必要的輔助檢查。根據(jù)出血程度確定擴容量及液體性質(zhì)，以維持血流動力學穩(wěn)定并使Hb＞80 g/L。應用奧曲肽以降低門靜脈壓力，同時使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑及抗生素。對于藥物治療無效的病例及時放置三腔二囊管壓迫止血。因不具備內(nèi)鏡治療和介入治療的條件，對上述兩種保守治療無效的6例及時采取了外科手術(shù)治療（如賁門周圍血管離斷術(shù)等）。

結(jié)果

藥物治療獲止血285例，保守治療止血效果不佳28例。其中合并腎功能不全、高血壓病史各1例，因病情危重很快死亡。20例放置三腔二囊管治療出血停止。急診行賁門周圍血管斷流術(shù)6例，術(shù)后肝昏迷死亡2例，多器官功能衰竭死亡2例。腹水加重3，新發(fā)腹水5例。腎功能不全加重1例。轉(zhuǎn)氨酶較前升高7例。低血糖短暫昏迷1例。

討論

長期以來，治療門靜脈高壓癥食管胃靜脈曲張破裂出血的各種藥物、內(nèi)鏡、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、分流術(shù)、斷流術(shù)、肝移植等方法均取得了較好的療效，其中藥物治療是靜脈曲張破裂出血的首選治療手段[1]。因本病的特殊性，及時有效地止血和糾正失血性休克，對防止肝功能進一步損害、肝昏迷和多器官功能衰竭的發(fā)生、腹水的控制和降低死亡率等有著重要意義。

藥物治療方面，作者有如下體會：①按治療所有消化道大量出血的原則進行液體復蘇，優(yōu)先保證心腦的血液供應。②使用血管加壓素及其類似物可使內(nèi)臟血管收縮，可減少內(nèi)臟血流，有助于止血，但對于高血壓、腎功能不全病史的患者，則會加重合并癥的病情，使病情復雜化，增加了治療的困難，這時，生長抑素及其類似物是必要的選擇。所以，在維持血壓與減少出血、增加腎血流與血管收縮藥物的應用等諸多方面存在著矛盾。過低則會影響組織器官供血與供氧，過高則增加了腹內(nèi)臟器的灌流，相應地增加了向肝血流和門靜脈的壓力，加劇了出血，使剛剛補給的液體和血液又很快丟失。所以將血容量和血壓維持在較正常偏低水平更有利于出血的停止。③常規(guī)應用保肝藥物，有助于防治肝功能進一步損害。④H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑的應用，一方面有助于門脈高壓性胃病的治療，另一方面可預防應激性潰瘍。⑤合并糖尿病者，一方面胰島素絕對或相對不足或受體異常，另一方面肝糖原合成障礙，加重糖尿病的病情。肝硬化失血性休克時本身可致昏迷，如果顧慮血糖增高而未及時補給葡萄糖，可能發(fā)生低血糖昏迷或酮癥酸中毒而不被覺察。此點需臨床醫(yī)生引以注意。⑥抗生素的使用可通過減少再出血及感染提高生存率[2]。

三腔二囊管壓迫止血可用于藥物治療無效或作為其他治療前的過渡。本組中有28例保守治療止血效果不佳，20例放置三腔二囊管治療出血停止。進行氣囊壓迫時，應根據(jù)病情8～24 h放氣1次，拔管時機應在止血后24 h，一般先放氣觀察24 h，若仍無出血即可拔管[3]。

內(nèi)鏡治療可以控制食管胃曲張靜脈破裂急性出血，并盡可能使曲張靜脈消失或減輕以防止其再出血，包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑注射治療等。而藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率[4]。其他治療如賁門周圍血管離斷術(shù)、門-體靜脈分流術(shù)、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）等應嚴格選擇指征。

基層醫(yī)院不具備內(nèi)鏡治療的條件下，使得藥物治療效果不佳的病例被迫選擇了急診外科手術(shù)，術(shù)后較多的并發(fā)癥嚴重影響疾病的轉(zhuǎn)歸。與《門靜脈高壓癥食管胃曲張靜脈破裂出血治療技術(shù)規(guī)范專家共識（2013版）》的要求相比[5]，基層醫(yī)院在肝硬化合并消化道出血的診治方面仍有較大需要改進的空間。

[1]D'Amico G,Pietrosi G,Tarantino I,et al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis：a Cochrane meta-analysis[J].Gastroenterology.2003,124：1277-1291.

[2]Bernard B,Grange J.D,Khac E.N,et al.Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding：a meta-analysis[J]. Hepatology,1999,29：1655-1661.

[3]汪麗蕙,許廣潤,張樹基.現(xiàn)代內(nèi)科診療手冊[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社,2001：1066-1067.

[4]Baares R,Albillos A,Rincón D,et al.Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding：a meta-analysis[J].Hepatology，2002,35：609-615.

[5]衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項專家組.門靜脈高壓癥食管胃曲張靜脈破裂出血治療技術(shù)規(guī)范專家共識（2013版）[J].中華消化外科雜志,2014,13（6）：401-404.

Experience of diagnosis and treatment of liver cirrhosis combined w ith upper gastrointestinal hemorrhage in primary hospital（A reportof 313 cases）

Wang Lili
DepartmentofGastroenterology,the HospitalofXilin County in Chifeng City,InnerMongolia 025250

Objective：To summarize the experience of diagnosis and treatment of liver cirrhosis combined with upper gastrointestinal hemorrhage in primary hospital.Methods：313 patients using the drug treatment first,including fluid resuscitation，vasopressin analogues,somatostatin analogues,H2 receptor antagonists or proton pump inhibitors,invalid setting for three cavity two of cystic duct,for primary hospitalwithout endoscopic,liver transplantation,like intervention condition,the three cavity two of cystic duct was invalid underwent pericardial devascularization.Results：Drug treatment was bleeding in 285 cases,poor in 28 cases of conservative treatment of hemostatic effect.The patientswith renal insufficiency,hypertension 1 cases each,for critically ill soon die.Place the three cavity two treatment of cystic duct of stop bleeding in 20 cases.Emergency pericardial devascularization in 6 cases,postoperative hepatic coma died in 2 cases,2 patients died ofmultiple organ failure.ascites increased 3,new onset ascites in 5 cases.Renal dysfunction aggravated in 1 cases.Comparing with the previous 7 patients with elevated transaminase.Transienthypoglycemia coma in 1 cases.Conclusion：Drug therapy is the treatmentof choice for varicealbleeding,but it should pay attention to the bleeding and complications between treatmentof contradiction,pay attention to themaintenance of liver function,prevention of hypoglycemia,improve blood pressure to the appropriate level.Three cavity two capsule tube compression hemostasis can be used as drug treatment is invalid or other treatment before the transition.Drugs combined with endoscopic therapy is currently one of themainmethods for the treatmentofacute varicealhemorrhage,itcan improve the success rate of hemostasis,but the grass-roots hospital does not have the endoscopic treatment conditions,makes the treatment effect of poor drug caseswere forced to choose the emergency surgery operation,ithashigher postoperative complications,serious impacton theoutcome ofa disease.

Liver cirrhosis combinedwith uppergastrointestinalhemorrhage；Drug therapy；Three cavity twoofcystic duct

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.21