持續(xù)負(fù)壓封閉引流治療四肢骨折術(shù)后感染的效果

侯廣原，蔡善保，侯宇宸，張繼學(xué)，張志軍

(安徽省腫瘤醫(yī)院骨科，合肥 230031)

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·論著·

持續(xù)負(fù)壓封閉引流治療四肢骨折術(shù)后感染的效果

侯廣原，蔡善保，侯宇宸，張繼學(xué)，張志軍

(安徽省腫瘤醫(yī)院骨科，合肥 230031)

[摘要]目的探討持續(xù)負(fù)壓封閉引流(VSD)治療四肢骨折術(shù)后感染的臨床療效。方法收集41例四肢骨折術(shù)后感染患者,使用VSD治療技術(shù)，使用VSD過(guò)程中，需根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后使用VSD，VSD調(diào)整壓力為300~500 mm Hg負(fù)壓，維護(hù)VSD管腔通暢，確保創(chuàng)面進(jìn)行有效負(fù)壓吸引，5~12 d后拆除VSD，觀察創(chuàng)面愈合情況，確定是否需要再次行清創(chuàng)、VSD置入，VSD使用次數(shù)2~13次。結(jié)果14例(34%)患者經(jīng)過(guò)VSD治療后創(chuàng)面一期愈合，21例(51%)患者經(jīng)過(guò)VSD治療后再聯(lián)合植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣創(chuàng)面愈合，6例(15%)患者經(jīng)過(guò)VSD治療后，創(chuàng)面縮小明顯，肉芽組織新鮮，輔助聯(lián)合換藥后愈合。結(jié)論四肢骨折術(shù)后感染徹底清創(chuàng)后使用VSD，可以改善創(chuàng)面血液循環(huán)，抑制創(chuàng)面細(xì)菌增殖，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，可直接閉合創(chuàng)面，或?yàn)橹财?、轉(zhuǎn)移皮瓣提供良好條件，預(yù)防感染復(fù)發(fā)，治療結(jié)果滿意。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓傷口療法;手術(shù)后并發(fā)癥;感染;骨折;四肢

四肢骨折術(shù)后感染一直是骨科醫(yī)師處理較為棘手的問(wèn)題，患者創(chuàng)面往往有一種或多種細(xì)菌定植，耐藥性強(qiáng)，膿性分泌物多，感染時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面周圍血運(yùn)差。傳統(tǒng)的方法大多數(shù)為創(chuàng)面局部清創(chuàng)，定期換藥，配合使用大量抗生素，治療結(jié)果欠佳，而持續(xù)負(fù)壓封閉引流(VSD)治療四肢骨折術(shù)后感染，起到了促進(jìn)血液循環(huán)、減輕組織水腫、促使肉芽組織生長(zhǎng)、抑制細(xì)菌繁殖的作用，取得了理想的治療結(jié)果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集我科自2012年5月至2014年5月采用VSD治療的41例四肢骨折術(shù)后感染患者，男32例，女9例；年齡18~77歲，平均年齡(49.4±4.2)歲。脛腓骨骨折27例，股骨骨折7例，肘關(guān)節(jié)骨折7例。閉合性骨折15例，開(kāi)放性骨折26例，其中合并多發(fā)性骨折9例。感染時(shí)間1個(gè)月內(nèi)13例，1個(gè)月以上28例，平均感染時(shí)間2.5個(gè)月。膿性分泌物培養(yǎng)結(jié)果均為陽(yáng)性，15例為金黃色葡萄球菌，7例大腸埃希菌，6例子銅綠假單桿菌，4例鮑曼不動(dòng)桿菌，4例生癌腸桿菌，3例陰溝腸桿菌，2例糞腸球菌，其中15例為多重耐藥菌。26例紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白(CRP)增高，15例紅細(xì)胞沉降率、CRP正常。VSD使用次數(shù)為2~13次，平均使用次數(shù)為4次。住院最短時(shí)間為30 d，最長(zhǎng)住院時(shí)間為186 d，平均住院時(shí)間58 d。

1.2材料由武漢維斯第醫(yī)用科技公司生產(chǎn)的VSD材料，內(nèi)置2根具有多個(gè)側(cè)孔的硅膠引流管，敷料主要成分為多聚乙烯醇，形似海綿泡沫，具有0.13~0.15 mm微孔，透氧和透濕性好，防水和防止細(xì)菌進(jìn)入，另需要單反面透氣功能的透明薄膜及負(fù)壓引流裝置。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化組合、凝血象、免疫組合、心電圖、全胸片等檢查，另外行紅細(xì)胞沉降率、CRP等炎性指標(biāo)檢查，感染部位需要行X線、CT、MRI等檢查，根據(jù)膿性分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇有效抗生素。

1.3.2手術(shù)方法

1.3.2.1感染創(chuàng)面徹底清創(chuàng) 選擇全身麻醉或連硬外麻醉，清除所有壞死、感染軟組織和死骨，對(duì)可疑感染軟組織需敞開(kāi)創(chuàng)面，去除可疑硬化骨至正常骨組織，骨折端髓腔硬化、堵塞，需暢通骨髓腔。骨折端安裝內(nèi)固定裝置，骨折端愈合的，需取出內(nèi)固定裝置，骨折端未愈合的，建議改用外固定架固定[1]，過(guò)氧化氫溶液、0.9%氯化鈉注射溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面。

1.3.2.2VSD置入及處理VSD置入前創(chuàng)面需有效止血，確保無(wú)明顯滲血及活動(dòng)性出血，根據(jù)創(chuàng)面大小及形態(tài)，修剪和設(shè)計(jì)VSD材料，確保VSD敷料完全覆蓋；對(duì)創(chuàng)面較大，需多個(gè)VSD材料，將VSD敷料縫合、并攏后固定在皮膚表面；對(duì)骨髓腔內(nèi)創(chuàng)面較深，需將帶有硅膠引流管VSD修剪后置入，其表面另覆蓋VSD敷料，保證創(chuàng)面強(qiáng)力通暢有效吸引。VSD置入完畢后，用75%酒精脫去創(chuàng)面周圍皮膚污垢，干紗布擦凈后用生物透性膜封閉，覆蓋范圍在創(chuàng)面2 cm以上即可，對(duì)創(chuàng)面2 cm內(nèi)有外固定架釘眼，需封閉釘眼，防止漏氣，引流管自創(chuàng)口旁的薄膜下引出，用系膜法封閉，可多方位調(diào)整引流管，再將引流管連接后接至負(fù)壓引流設(shè)備上，通暢后觀察VSD敷料塌陷明顯，無(wú)漏氣，說(shuō)明封閉效果好，再分別將每根硅膠引流管放置無(wú)菌0.9%氯化鈉注射溶液中，沖洗創(chuàng)面及VSD敷料，預(yù)防管腔積血堵塞，保證每根引流管有效吸引。手術(shù)操作完畢后，盡可能在1 h內(nèi)將患者送至病房，將引流管通過(guò)引流裝置連接在中心負(fù)壓設(shè)備上，調(diào)整負(fù)壓值在300~500 mm Hg間，盡可能調(diào)高負(fù)壓值，24 h持續(xù)吸引，連接設(shè)備的引流管使用質(zhì)硬管，確保引流管不會(huì)因負(fù)壓吸癟，從而不影響吸引效果。每日觀察VSD是否通暢，有無(wú)漏氣，使用無(wú)菌0.9%氯化鈉注射溶液沖洗管腔1~2次，VSD使用5~12 d后，吸引效果降低，拆除VSD敷料，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，決定是否需再次置入VSD材料，需多次置入VSD材料的患者中，選擇局部麻醉方式完成手術(shù)操作。

2結(jié)果

14例患者經(jīng)過(guò)VSD治療后創(chuàng)面一期愈合，一期愈合率34%；11例患者經(jīng)過(guò)VSD治療后，創(chuàng)面肉芽新鮮，皮膚缺損大，植皮后愈合，10例患者經(jīng)過(guò)VSD治療后，肌肉軟組織損傷多，轉(zhuǎn)移皮瓣后愈合，二期愈合率51%；6例患者經(jīng)過(guò)VSD治療后，創(chuàng)面縮小明顯，肉芽組織新鮮，創(chuàng)面區(qū)組織細(xì)菌培養(yǎng)陰性，輔助聯(lián)合換藥后愈合，愈合率15%。其中1例肘關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折患者，膿液培養(yǎng)大腸埃希菌，為耐藥菌感染，合并胸椎骨折伴截癱、骨盆骨折，經(jīng)過(guò)10次VSD治療后創(chuàng)面縮小，創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)陰性，聯(lián)合換藥創(chuàng)面愈合。隨訪3~24個(gè)月，原感染部位創(chuàng)面愈合佳，定期復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、CRP、降鈣素原，均在正常范圍之內(nèi)，患肢行X線、CT、MRI檢查未見(jiàn)死骨及膿腫，出院患者無(wú)一例感染復(fù)發(fā)，4例骨折端缺損未愈合患者，經(jīng)過(guò)二期植骨后骨折端愈合。

3討論

開(kāi)放性骨折術(shù)后感染發(fā)生率高達(dá)30%[2]。臨床醫(yī)師治療四肢骨折術(shù)后感染非常困難，特別對(duì)長(zhǎng)時(shí)間感染的創(chuàng)面，多為多重耐藥菌感染，創(chuàng)面條件很差，傳統(tǒng)依靠清創(chuàng)、引流、換藥聯(lián)合抗生素治療效果差[3]。VSD材料是由德國(guó)ULM大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的Fleischmann[4]于1992年開(kāi)始用于骨科感染的，1994年經(jīng)裘華德引進(jìn)在國(guó)內(nèi)臨床使用[5]。

本組四肢骨折術(shù)后感染病例中，大部分患者因感染時(shí)間長(zhǎng)，感染部位肌肉軟組織少，血液供應(yīng)差，合并傷多，為耐藥菌感染。行VSD治療，全身無(wú)中毒癥狀，可停用抗生素。另植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣后再置入VSD，治療1周后拆除VSD，見(jiàn)創(chuàng)面完全愈合，無(wú)一例需二次植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣，較傳統(tǒng)的游離植皮加壓包扎方法提前5～7 d愈合[6]。游離植皮皮片以大面積的薄層皮片為首選，不建議使用中厚皮片，皮片之間要縫合連接，盡量不采用郵票植皮或點(diǎn)狀植皮，以減少植皮間隙肉芽組織增生形成瘢痕和反復(fù)破損[7]。從26例開(kāi)放性骨折術(shù)后感染早期使用VSD中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于骨折端骨外露，VSD可以有效預(yù)防骨壞死，降低了骨折端硬化、吸收、骨缺損、骨髓炎發(fā)生的概率。

VSD治療四肢骨折術(shù)后感染，讓患者避免了采用傳統(tǒng)多次清創(chuàng)、反復(fù)換藥的痛苦，減輕了病人的痛苦，也減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，減少患者的治療費(fèi)用，大大節(jié)省了醫(yī)療資源[8-12]。

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Treatment of the postoperative infection of extremity fractures using vacuum sealing drainage (VSD) technique

HouGuangyuan,CaiShanbao,HouYucheng，ZhangJixue，ZhangZhijun

(DepartmentofOrthopedics,AnhuiToumerHospital,Hefei230022,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical effect of vacuum sealing drainage (VSD) on the postoperative infection after extremity factures.MethodForty-one cases with postoperative infection after extremity fractures in orthopedics department were enrolled in this study from May 2012 to May 2014.The VSD technique was applied to treated all of the cases.During the treatment,sensitive antibiotics were used according to the culture results.The VSD technique was applied after the thorough debridement of the infection wounds and the negative pressure was adjusted to 300-500mmhg to maintain the patency of the VSD tube which will ensure the effective negative pressure suction of the wound surface.The VSD was removed after 5-12 days and wound surface was observed to decide whether debridement and VSD placement was continue necessary.The VSD was performed 2-13 times in our cases.ResultsFourteen cases (34%) were primary healed after VSD treatment.Twenty-one cases (51%) were healed with the VSD treatment combined with skin grafting and local flap grafting.Six cases (15%) were decreased obviously in wound surface and covered with fresh granulation tissue after VSD treatment and were finally healed with the adjuvant therapy.ConclusionsThe good clinical efficacy is obtained with application of VSD in the postoperative infection after extremity fractures by facilitating the blood circulation of the wound,inhibiting the proliferation of bacteria and stimulating the growth of granulation tissue which brings further benefit for skin grafting.

[Key words]Negative-pressure wound therapy;Postoperative complications;Infection;Fractures,bone；Extremities

(收稿日期：2015-03-02)

作者簡(jiǎn)介：侯廣原，醫(yī)師，Email:63735282@qq.com

中圖分類號(hào)：R615

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.010