腹腔間隔室綜合征診治體會

段衛(wèi)星 盧賓賓459003河南省濟源市人民醫(yī)院肝膽外科

腹腔間隔室綜合征診治體會

段衛(wèi)星 盧賓賓
459003河南省濟源市人民醫(yī)院肝膽外科

目的：探討腹腔間隔室（ACS）診治體會。方法：收治外科患者并發(fā)ACS21例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：手術(shù)組14例，死亡2例。非手術(shù)組7例，死亡1例。最終治愈18例（85.7％）。所有21例患者經(jīng)積極治療后腹圍及腹內(nèi)壓監(jiān)測值均有不同程度下降。平均住院時間43d。結(jié)論：把握時機進行外科干預(yù)對降低由ACS導(dǎo)致的病死率有積極作用。

腹腔內(nèi)高壓；腹腔間隔室綜合征；外科干預(yù)

腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征（ACS）是指由嚴重腹部感染、創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)出血等多種因素致腹內(nèi)壓急劇升高，從而引起多器官功能障礙的一種綜合征，是導(dǎo)致患者病情惡化甚至引起患者死亡的最重要因素[1]。

2010年7月-2014年2月，我們收治外科并發(fā)ACS患者21例進行研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年4月-2014年2月收治外科疾病并發(fā)ACS患者21例，男14例，女7例，年齡19～82歲，中位年齡62歲。發(fā)病時間3h～5d。其中急性胰腺炎并發(fā)ACS13例（61.9％），肝癌切除術(shù)后并發(fā)ACS1例（4.7％），十二指腸破裂修補術(shù)后并發(fā)ACS1例（4.7％），腹膜后血腫2例，脾臟破裂4例，其中伴腎臟破裂1例，伴肝臟破裂2例。這些患者中多伴有其他的軀體問題，如所呼吸功能障礙、腎功能不全等。

臨床表現(xiàn)：全組病例均有不同程度腹痛、腹脹、腹肌緊張。18例出現(xiàn)心率增快（＞100次/min）；5例出現(xiàn)感染性休克（血壓＜90/60mmHg）；15例出現(xiàn)呼吸增快（＞25次/min）；14例出現(xiàn)低氧血癥，其中1例出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征（ARDS）；6例出現(xiàn)少尿（≤500mL/24h），其中2例出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）。對入組的患者均測定其腹內(nèi)壓，通過測定發(fā)現(xiàn)，計IAH為Ⅲ級16例，Ⅳ級5例。

治療方法：將所有入組的患者隨機分為手術(shù)組及非手術(shù)組，手術(shù)組有14例患者，包括重癥急性胰腺炎8例，其中1例因胃大出血行胃后壁血管縫扎術(shù)+胰周及腹腔引流術(shù)；1例因外傷性胰腺血管破裂行胰腺血管縫扎術(shù)；5例因胰腺壞死感染行壞死組織清除，其中1例后因感染致多器官功能衰竭病死；1例保守治療后23d因胰腺假性囊腫破裂感染出血，急診行剖腹探查術(shù)+預(yù)防性胃腸造瘺術(shù)；十二指腸壞死清創(chuàng)引流術(shù)1例；腹膜后血腫1例剖腹行血腫清除；脾臟破裂4例，其中1例行脾臟、左腎聯(lián)合切除術(shù)，1例行脾臟切除+肝臟修補術(shù)，1例伴肝臟嚴重破裂行脾臟切除；1例因出血、感染無法控制病死；1例行脾臟切除+胃穿孔修補術(shù)。手術(shù)治療組術(shù)后1～2d腹內(nèi)壓逐漸減低，3～5d正常，術(shù)后多出現(xiàn)低蛋白血癥、感染等。非手術(shù)組7例為保守治療的急性胰腺炎并發(fā)ACS5例，其中1例因巨大胰腺囊腫行B超引導(dǎo)穿刺引流，腹內(nèi)壓恢復(fù)正常，1例因急性肝腎功能衰竭家屬放棄治療后死亡。肝癌切除術(shù)后并發(fā)ACS1例；腹膜后血腫保守治療后治愈1例。

結(jié)果

手術(shù)組14例，死亡2例為十二指腸破裂修補術(shù)后并發(fā)ACS，死因為消化道大出血，多器官功能衰竭以及脾臟合并肝臟破裂術(shù)后因出血、感染無法控制病死；非手術(shù)組7例，死亡1例為急性胰腺炎并發(fā)ACS，死因為嚴重腹腔感染、感染性休克，致多器官功能衰竭，最終治愈18例（85.7％）。所有21例患者經(jīng)積極治療后，腹圍及腹內(nèi)壓監(jiān)測值均有不同程度下降。平均住院時間43d。

討論

ACS的治療包括內(nèi)科治療：①胃腸減壓和促胃腸動力藥物：鼻胃管和（或）肛管、灌腸和內(nèi)鏡減壓能夠治療較輕程度的IAH，療效較好?；颊呤褂梦改c促動力藥后，能夠有效地減少腸腔內(nèi)容物，從而降低患者腸腔內(nèi)的壓力，為治療創(chuàng)造有利的條件。②液體復(fù)蘇：有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，在對IAH/ACS患者行補液治療時，如果液體量過多，反而會對其病情產(chǎn)生不利的影響，所以，對該類患者進行補液時，建議嚴密監(jiān)測補液量，做到適量補液。并且，補液的液體應(yīng)選擇高滲晶體和膠體，這樣能夠在最大程度上防止進展為繼發(fā)性ACS。③腎臟替代：該治療方式主要包括的是血液透析和濾過等方法，能夠有效地改善患者的病情。④改善腹壁順應(yīng)性：改善患者腹壁的順應(yīng)性對患者病情的治療具有重要的作用，主要的方法包括使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物及改變體位等。筆者通過大量的臨床實例發(fā)現(xiàn)，對ACS患者，如果一旦發(fā)現(xiàn)有典型的臨床癥狀和體征，則說明此時患者的病情已十分嚴重，應(yīng)該及時采取有效的措施來降低腹內(nèi)壓，從而解除腹內(nèi)高壓對臟器的壓迫。如果檢查發(fā)現(xiàn)患者無重要臟器受壓的表現(xiàn)，則可暫不需要剖腹減壓。如果患者的腹內(nèi)壓＞10mmHg，則表明其腹內(nèi)壓力過高，應(yīng)采取一切有效的措施來及時降低壓力，包括放置胃管肛管、灌腸等。

對于手術(shù)治療，我們主要有幾點體會：①把握手術(shù)時機：如果患者的腹內(nèi)壓＞14～20mmHg，并且經(jīng)機械通氣及各種保守治療并不能很好改善患者的缺氧狀態(tài)時，應(yīng)考慮行開腹手術(shù)減壓，以及時減輕患者的癥狀。②要充分認識病情：由于該疾病的病情較為嚴重，進展非?？欤劳雎矢?，所以在對患者的病情進行充分評估后，應(yīng)及時與患者家屬進行溝通，詳細告知患者目前的病情及預(yù)后。③對于存在急性呼吸衰竭的患者，在手術(shù)前應(yīng)做好充分的準備。④進行開腹減壓手術(shù)時，應(yīng)該緩慢降低，不可過快地降低壓力，以免發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)，可適當(dāng)?shù)卦黾友a液量。⑤手術(shù)完成后，如果張力較大，切不可強行關(guān)腹，此時可暫時只縫合皮膚層，然后等患者的病情穩(wěn)定后再重新關(guān)腹。

[1]賈林,陳奕金.WSACS關(guān)于腹腔間隔室綜合征診治的共識意[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009,18（4）：443-444.

Diagnosisandtreatmentofabdominalcompartmentsyndrome

DuanWeixing,LuBinbin
DepartmentofHepatobiliarySurgery,thePeople'sHospitalofJiyuanCity,HenanProvince459003

Objective：Toexplorethediagnosisandtreatmentofabdominalcompartmentsyndrome.Methods：21casesofsurgical patientswithACSwereselected,andtheclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Results：Intheoperationgroupof14cases,2 casesdied.Inthenonoperationgroupof7cases,1casedied.18cases（85.7％）werecured.Afteractivetreatment,abdominal circumferenceandintra-abdominalpressuremonitoringvaluesin21casesweredecreased.Averagelengthofhospitalstaywas43 days.Conclusion：ToseizetheopportunityofsurgicalinterventionhadapositiveeffectonreducingthemortalityofACS.

Intraabdominalhypertension；Abdominalcompartmentsyndrome；Surgicalintervention

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.18