以全科醫(yī)師為主體的高血壓預(yù)防與治療的管理模式探討

劉 健

滿洲里市第一醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古滿洲里 021410

原發(fā)性高血壓在我國發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅著人民的安全。中國疾控中心在2013年高血壓日（10月8日）發(fā)布的消息稱，我國高血壓患者達(dá)到了2.6億人之巨，14歲以上（不含14歲）人群的高血壓患病率比上升到24%，每5個人中至少就有1位高血壓患者。疾控中心還表示，我國的高血壓防治和管理形式不容樂觀；患者知曉率低，不足2/5；而患者的管理率更讓人擔(dān)憂，不足25%，其中管理人群的服藥依從率只有五成左右；血壓控制率約為50%[1]?，F(xiàn)就筆者所在市醫(yī)院的全科醫(yī)師對高血壓預(yù)防和治療進(jìn)行規(guī)范化的綜合性管理模式做如下報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該院的所有35歲以上的原發(fā)性高血壓患者，共計1 973例。

1.2 方法

通過評估、篩查、健康體檢、跟蹤采訪、建立專門的高血壓檔案、開展健康教育等方式進(jìn)行規(guī)范化的綜合性管理[2]。

1.2.1 篩查 ①設(shè)立血壓測量點，免費為居民測量血壓，并派專人對35歲以上的高血壓人群進(jìn)行篩查。②每年對轄區(qū)內(nèi)年滿30周歲以上（含35周歲的居民第一次就診時，就對其血壓進(jìn)行準(zhǔn)確測量。③健康體檢時，不失時機(jī)的測量35歲以上人群的血壓。④開展義診、宣傳教育或健康咨詢等活動時，加入為35歲以上人群測血壓的議程。⑤充分利用入戶建立健康檔案的機(jī)會，對該戶中35歲以上的成員的血壓進(jìn)行測量。

在以上方式的篩查中，如果第1次發(fā)現(xiàn)居民的舒張壓達(dá)到或超過90 mmHg或者收縮壓達(dá)到或超過140 mmHg，在排除引起血壓升高的非病理因素的前提下，要預(yù)約其進(jìn)行復(fù)查。如果同1 d內(nèi)出現(xiàn)3次血壓偏高者，則可初步斷定為管血壓患者。同時對已確診的原發(fā)性高血壓患者的治療進(jìn)行規(guī)范化的綜合性管理[3]。

1.2.2 評估 首先，對篩選出來的1 973例高血壓患者進(jìn)行健康問題評估，按照不同的危險因素、血壓等級和靶器官損傷程度等情況，進(jìn)行心血管危險分層，由低到高，用低危、中高危、高危及極高危對危險進(jìn)行量化，并在高血壓危險分層的基礎(chǔ)之上，制定相應(yīng)規(guī)范性的綜合管理方案。

1.2.2.1 規(guī)范化綜合性管理的目的將心血管發(fā)病的危險性和因此導(dǎo)致的死亡降低到最低程度。

1.2.2.2 規(guī)范化綜合管理的目標(biāo) 對于一般高血壓患者來說，降壓目標(biāo)確定為舒張壓和收縮壓分別降到90 mmHg和140 mmHg以下，如果患者同時患有糖尿病，則降壓目標(biāo)確定為舒張壓和收縮壓分別降到85 mmHg和130 mmHg。對于老齡患者（59歲以上）的降壓目標(biāo)確定為將收縮壓降低到150 mmHg或舒張壓都降到正常的最高值，即舒張壓90 mmHg、收縮壓140 mmHg，不過，需要注意的是舒張壓不能降得太低，不然使收縮壓降低所產(chǎn)生收益化為烏有，一般來說，不能低于65～70 mmHg。

1.2.3 建立專門的高血壓檔案 高血壓患者一旦確診，就要為其建立高血壓專項檔案，進(jìn)行生活方式的指導(dǎo)，確保其生活方式健康，并按要求每6個月進(jìn)行1次血壓測量。

1.2.4 跟蹤隨訪 全科醫(yī)師1年至少4次對轄區(qū)內(nèi)的原發(fā)高血壓患者進(jìn)行面對面的隨機(jī)訪問。堅持每次隨訪時都對其血壓進(jìn)行測量，根據(jù)測量結(jié)果對危機(jī)存在可能性的大小進(jìn)行評估，并建立隨訪信息電子檔案。在隨訪結(jié)束前，要和患者就下次隨訪時間進(jìn)行約定，并積極配合。下次隨訪前1周要以電話通知的方式告知提醒隨訪時間將至。除測量血壓外，每次隨訪還要做好以下幾個方面的工作：測量患者心率、體重和計算BMI(體質(zhì)指數(shù))；詢問生活方式和病情；對患者服藥情況進(jìn)行詳細(xì)了解，教給患者正確的服藥方法。

隨訪當(dāng)中，如果有患者對控制血壓的效果初次感到不滿意或出現(xiàn)不良反應(yīng)，將其服藥依從性結(jié)合起來，如果有必要可以采用更換不同的降壓藥物或增加用藥劑量的方法進(jìn)行處理，并在兩周之內(nèi)在對其進(jìn)行回訪。對于兩次出現(xiàn)不滿意血壓控制、難以控制的藥物反應(yīng)、有新的并發(fā)癥或原發(fā)性高血壓有加重吉祥的患者，全科醫(yī)師作出及時的指導(dǎo)并協(xié)助其轉(zhuǎn)到條件更好的上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療，主動在兩個星期內(nèi)對其轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行回訪，并完整的記錄好隨訪信息，以便更好的掌握患者病情以及康復(fù)期的系統(tǒng)管理[4]。

部分高血壓患者行動不便，對于他們的隨訪則采用電話預(yù)約、入戶訪問的方式進(jìn)行，并將慢病管理日志免費發(fā)放到他們手中，并教會他們在管理日志上記錄好每天的情緒、飲食、運動、血壓、疾病及服藥等情況，便于全科醫(yī)師入戶隨訪時了解患者健康情況，并作為對其進(jìn)行正確指導(dǎo)的原始依據(jù)。

1.2.5 健康體檢 每年1次對每一位高血壓患者進(jìn)行全面的健康體檢，全科醫(yī)師根據(jù)體檢結(jié)果負(fù)責(zé)對每位患者的健康問題進(jìn)行評估，并采取分類干預(yù)的方法給患者以及時的、綜合性的指導(dǎo)[5]。

1.2.6 開展健康教育活動

1.2.6.1 舉辦健康知識講座 從高血壓確診患者和高危人群的特點出發(fā)，定期開展與高血壓健康相關(guān)的知識講座，引導(dǎo)他們摒棄不良的行為方式和不健康的生活方式，促進(jìn)高血壓的控制率、治療率和知曉率，從而降低患者心臟病發(fā)病的幾率。

1.2.6.2 加大宣教力度 定期開展高血壓咨詢、義診及宣傳教育活動，將有關(guān)高血壓的處方和知識手冊等材料免費發(fā)放到居民手中。通過主辦健康專欄、黑板報等形式提高高血壓患者的知曉率。

1.2.7 對管血壓患者進(jìn)行自我管理方面的指導(dǎo) 指導(dǎo)內(nèi)容包括：血壓的家庭自測方式方法、頻次、正確的測量體及其他注意事項。

2 結(jié)果

在過去的1年間（2013年7月—2014年7月），對1 973例篩選出來的高血壓患者實行了規(guī)范化的綜合管理，轄區(qū)內(nèi)的高血壓高危人群的健康意識得到了明顯提高，高血壓的知曉率從原來的35.6%上升到了98.7%，服務(wù)率從63.1%提升到93.2%，控制率也由48.9%提升到了73%。

3 討論

高血壓是一種全身性疾病，主要特征是動脈血壓升高，可導(dǎo)致血管、心臟、腎臟靶器官的損害和和代謝的改變。高血壓嚴(yán)重威脅著人們生命安全的常見病，對高血壓的預(yù)防和治療進(jìn)行管理，是歷史賦予全科醫(yī)師光榮而艱巨的任務(wù)，同時也是衛(wèi)生改革的題中之義。以全科醫(yī)師為主體對高血壓的預(yù)防和治療進(jìn)行管理，讓患者和醫(yī)生之間的聯(lián)系得到加強(qiáng)，不僅有利于解決醫(yī)患矛，還大大增強(qiáng)了疾病控制的遠(yuǎn)期效果[6]。

①以全科醫(yī)師為主體對高血壓預(yù)防與治療進(jìn)行規(guī)范化的綜合管理模式是切實可行的。其主要管理方式有評估、篩查、健康體檢、跟蹤采訪、建立專門的高血壓檔案、開展健康教育等，都具有很強(qiáng)的課操作性。篩選可以盡早發(fā)現(xiàn)病情。健康體檢可以集中利用醫(yī)療資源對高血壓患者患病程度進(jìn)行了解[7]。跟蹤采訪可以及時掌握患者的治療情況。開展健康教育對高血壓知曉率的提高具有立竿見影的功效。而建立專門檔案對于系統(tǒng)了解患者用藥依從性、病情控制情況等方面有很大的幫助。

②以全科醫(yī)師為主體對高血壓預(yù)防與治療進(jìn)行規(guī)范化綜合管理的模式，強(qiáng)調(diào)的不僅是對高血壓患者進(jìn)行健康教育的必要性和重要性，同時也注重健康生活方式、非藥物治療以及自我管理的重要性[8]。

③以全科醫(yī)師為注意對高血壓的預(yù)防和治療進(jìn)行規(guī)范化管理的模式，對于健康行為方式和生活方式的養(yǎng)成、緩解并發(fā)癥、降低死亡率和致殘率、提高生活治療具有十分有效的效果[9]。但是，這種模式也存在一定的問題，有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

[1]蘇柳清.社區(qū)全科醫(yī)師綜合干預(yù)老年原發(fā)性高血壓病的效果分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,14（17）:41.

[2]陳立東,楊文東.原發(fā)性高血壓患者瘦素及脂蛋白水平的臨床觀察[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012（1）:32-34.

[3]朱有福,王榮輝,黃時美,等.中山市古鎮(zhèn)農(nóng)村社區(qū)居民高血壓控制情況及影響因素分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013（4）:527-528.

[4]謝彥鵬,謝章輝,沈小春,等.客家地區(qū)居民原發(fā)2型糖尿病并原發(fā)性高血壓規(guī)范化管理模式分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2014，28（4）:411-412.

[5]吳聲應(yīng),夏臘梅,馮惠顏.原發(fā)性高血壓患者日常自我管理現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014，8（6）:221-222.

[6]余立,徐奇,毛建國.高血壓人群社區(qū)綜合干預(yù)的效果評價[J].中國初級衛(wèi)生保健,2013（7）:40-41.

[7]孔慜,葛彩英,張曉蕾.清晨高血壓社區(qū)管理模式探索與研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2013（9）:1066-1067.

[8]韋微光,黃鳳珍,洪衛(wèi)輝,等.醫(yī)院社區(qū)一體化管理對高血壓病患者自我管理能力的影響[J].護(hù)理實踐與研究,2013（12）:35-36.

[9]沈菲,吳學(xué)智,白元,等.社區(qū)高血壓管理模式對高血壓病患者并發(fā)腦卒中的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011（34）：3956-3958.