臨床輸血現(xiàn)狀研究進(jìn)展

【摘要】輸血療法并不是完全沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的。目前，在輸血過(guò)程中通過(guò)血液傳播艾滋病和肝炎的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)減少，但由于輸血所帶來(lái)的重要危害仍然存在。細(xì)菌性敗血癥是發(fā)達(dá)國(guó)家輸血帶來(lái)的最常見(jiàn)的危害，這種危害往往是比疾病本身更加嚴(yán)重，往往是致命的，所以，不必要的輸血行為應(yīng)當(dāng)避免。當(dāng)患者需要輸血，醫(yī)院應(yīng)與患者之間簽訂輸血協(xié)議，這些協(xié)議的嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)在一定程度上降低死亡率，改善與患者溝通和方便為患者提供足夠的血液制品。醫(yī)院更應(yīng)該建立一只包括多學(xué)科參與的團(tuán)隊(duì)，為患者使用血液制劑制定指導(dǎo)方針。雖然新鮮冰凍血漿中紅細(xì)胞和血小板的紅細(xì)胞比率≥1：2，患者接受大量輸血的死亡率會(huì)因此降低，但是還沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)推薦特定的比率。研究發(fā)現(xiàn)重組活化因子VII在經(jīng)過(guò)常規(guī)的治療措施未能控制出血，但可以成為一個(gè)緊急的治療方案，同時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)術(shù)前血容量與凝血功能的管理與治療，減少術(shù)中自體血液的浪費(fèi)。血液制品的貯存有一定的有效期，為了提高患者的預(yù)后應(yīng)當(dāng)在貯存血的有效期內(nèi)盡量輸注新鮮血液?！娟P(guān)鍵詞】輸血管理；血液預(yù)警系統(tǒng)；輸血相關(guān)傳染病；圍手術(shù)期

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.14.151

作者單位：1 110122 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)黨政辦公室　　　2 110004 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

通訊作者：王帥博，E-mail：edddyy@163.com

The Situation of Current Clinical Blood Transfusion

WANG Shuaibo 1　LIN Qiang 2　1 The Administration Section of the Party and Government Office in China Medical University，Shenyang 110122，China，2 Shengjing Hospital Affiliated China Medical University，Shenyang 110004，China

【Abstract】Transfusion is not entirely without risk. At present，the risk of HIV and hepatitis during blood transfusion has been reduced，but there are important hazards because of blood transfusion，sepsis bacterial is the most common hazard during the blood transfusion in developed countries，this hazard is often more serious and fatal than the disease itself，therefore，unnecessary transfusions behavior should be avoided，when a patient needs blood transfusion，the hospital should sign an agreement between the patient and the hospital，the implementation of these agreements should be strict，it will reduce the mortality rate in a certain extent and improve communication with patients and facilitate the provision ofadequate blood products for the patients，hospital should establish a multidisciplinary team and guidelines for patients to use blood products. Although fresh frozen plasma and platelets in the RBC ratio of≥1：2，patients receiving massive transfusions of mortality will thus reduced，but there is not enough evidence to recommend a specific ratio，recombinant activated factor VII was found failed to control the bleeding after conventional treatments，but it can become an emergency treatment，at the same time we should strengthen the management and treatment of preoperative blood volume and blood coagulation，reduce waste intraoperative autologous blood，storage of blood products have a certain duration，we should use fresh blood in the stored blood of validity in order to improve the prognosis of patients

【Key word】 Management of transfusion，Heamovigilance，Transfusion-related infectious diseases，Perioperative period

輸血療法常常是可以拯救生命的，但同時(shí)它也是存在風(fēng)險(xiǎn)的，與其它醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相比，輸血療法在具體應(yīng)用實(shí)踐中缺乏明確的臨床指證基礎(chǔ)。雖然以往有關(guān)輸血療法危害的觀點(diǎn)主要是關(guān)注輸血供受者之間的感染，但是隨著有關(guān)輸血研究的不斷進(jìn)展，使得輸血其他方面的危害也逐漸顯示出來(lái)。此外，由捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)的血液本身就是稀缺資源，血量根本滿足不了患者的需求，加上不合理用血的現(xiàn)象存在，“血荒”客觀存在。澳大利亞每年花費(fèi)大概9億美元用于提供血液制品，以及醫(yī)院用于研究血液相關(guān)的費(fèi)用，比如血液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、血液管理和監(jiān)測(cè)等。隨著人口老齡化，人們對(duì)血液制品的需求量可能會(huì)不斷的增加。以上這些因素支持我們要不斷的提高用血安全以及加強(qiáng)以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)的輸血實(shí)踐。

1　以血液預(yù)警系統(tǒng)為主要監(jiān)管手段

血液預(yù)警系統(tǒng)可定義為“一組覆蓋整個(gè)輸血鏈（從血液及其成分的收集到后續(xù)集中、使用）的監(jiān)管程序，用于收集和評(píng)估由于意外或不正確使用血液制品而造成不良反應(yīng)的各種信息，并防止這種不良反應(yīng)發(fā)生或復(fù)發(fā)”。自1994在法國(guó)的第一個(gè)國(guó)家血液預(yù)警系統(tǒng)的建立，這樣的系統(tǒng)已經(jīng)確定了我們?cè)谳斞^(guò)程中需要注意的問(wèn)題，幫助我們提高在使用血液制品過(guò)程的安全性。

2　輸血相關(guān)傳染病的危害

醫(yī)生和患者都非常關(guān)心由于輸血而傳播的疾病，如HIV和肝炎。在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于輸血前進(jìn)行了詳細(xì)的捐獻(xiàn)者血液血清學(xué)和核酸檢測(cè)，所以輸血導(dǎo)致感染艾滋病，乙型肝炎和丙型肝炎的風(fēng)險(xiǎn)是非常低的，同時(shí)，細(xì)菌性敗血癥是最常見(jiàn)的輸血不良反應(yīng)，并可能會(huì)導(dǎo)致重大的疾病或死亡。在發(fā)達(dá)國(guó)家，為了防止血液被細(xì)菌污染，血液制品從采集到保存、運(yùn)輸、使用都有著嚴(yán)格的監(jiān)管程序，我們國(guó)家的血液采集主要采用流動(dòng)采血站的模式，采血站的條件由于經(jīng)濟(jì)原因各地的情況有所不同，這就導(dǎo)致在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的省份，在采血過(guò)程中導(dǎo)致細(xì)菌污染。

我們還應(yīng)該對(duì)一些新興傳染病保持警惕，因?yàn)橐恍┬屡d傳染病有快速擴(kuò)散的潛在威脅和嚴(yán)重臨床后果，例如，在英國(guó)發(fā)現(xiàn)的變異型克雅氏?。╲CJD）和在美洲發(fā)現(xiàn)的西尼羅河病毒（WNV）對(duì)在這些國(guó)家以及國(guó)際血液供應(yīng)都會(huì)產(chǎn)生威脅 ［1-2］。目前，我們應(yīng)該迅速采取行動(dòng)來(lái)阻止這些新興病毒通過(guò)血液傳播。例如對(duì)那些高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家獻(xiàn)血者進(jìn)行流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，同時(shí)減少使用高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家輸血血量，并在英國(guó)、北美等地對(duì)血液制品進(jìn)行變異型克雅氏病、西尼羅河等病毒篩查，以便可以快速發(fā)現(xiàn)這些威脅 ［1］。與輸血相關(guān)的傳染性疾病還有瘧疾，登革熱等疾病，但是發(fā)生率不高。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各專業(yè)正在進(jìn)行合作和主動(dòng)監(jiān)測(cè)血液制品流向，政府公共衛(wèi)生管理部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管和血液服務(wù)部門(mén)嚴(yán)格執(zhí)行已定原則是預(yù)防血液傳播疾病的關(guān)鍵。通過(guò)減少血液制品中病原體，可能有助于減少通過(guò)輸血傳輸?shù)男屡d傳染病的機(jī)率，但這些技術(shù)是不是有效的可以阻止新興傳染病的發(fā)生尚未完全確定。

3　輸血相關(guān)非傳染病的危害

輸血預(yù)警系統(tǒng)不斷的強(qiáng)調(diào)要在主要領(lǐng)域進(jìn)行監(jiān)管，這些領(lǐng)域往往和臨床常規(guī)工作和文書(shū)工作有關(guān)。這些包括“輸錯(cuò)血事件（如血液姓名標(biāo)簽貼錯(cuò)，或輸給了一個(gè)不正確的患者）和“不正確的血液成分輸血”事件（如患者輸錯(cuò)藥，或是輸液不對(duì)癥），導(dǎo)致這些事件的發(fā)生通常是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員未能?chē)?yán)格按照相關(guān)程序進(jìn)行患者識(shí)別。醫(yī)生大多是造成這些事件主要原因。一些輸血相關(guān)知識(shí)調(diào)查顯示，臨床醫(yī)生在臨床輸血實(shí)踐中輸血相關(guān)知識(shí)明顯不足，即使大多數(shù)臨床醫(yī)生都表示他們已經(jīng)在醫(yī)學(xué)院接受了足夠的輸血相關(guān)知識(shí)教育。這些調(diào)查表明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需加強(qiáng)醫(yī)療人員輸血教育和實(shí)際輸血培訓(xùn)。

輸血預(yù)警系統(tǒng)也明確了輸血相關(guān)的心臟負(fù)荷過(guò)重和輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）是輸血導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病和死亡的常見(jiàn)原因。在英國(guó)，降低TRALI的措施包括優(yōu)先使用男性獻(xiàn)血者的血漿，這樣可以降低輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。這是由于抗白細(xì)胞抗原（HLA）抗體的出現(xiàn)是急性肺損傷發(fā)病機(jī)制。而男性此種抗體的發(fā)生率較低，輸血的免疫抑制和促炎效應(yīng)的結(jié)合統(tǒng)稱為輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)（TRIM），而輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)的確切機(jī)制尚不清楚，異體紅細(xì)胞輸血的免疫抑制作用隨后通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究予以證實(shí)，輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)已被證實(shí)與癌癥復(fù)發(fā)，術(shù)后細(xì)菌感染和多器官功能衰竭密切相關(guān)。然而，有些研究數(shù)據(jù)卻相沖突，這表明進(jìn)一步的體外和臨床研究來(lái)闡明輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)是十分必要的。

4　患者血液管理

輸血相關(guān)醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)已經(jīng)從對(duì)血液制品的安全性轉(zhuǎn)移到患者血液管理的概念。這種管理是專注于患者的整體管理，包括探求減少輸血的方法，從而降低輸液相關(guān)的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際上越來(lái)越關(guān)注患者血液管理策略實(shí)施。

5　急性出血和大量輸血

近年來(lái)對(duì)于創(chuàng)傷患者大量輸血已引發(fā)了醫(yī)學(xué)界對(duì)大量輸血管理的關(guān)注，并且促進(jìn)了對(duì)于創(chuàng)傷患者大量輸血的各方面研究?jī)?nèi)容的發(fā)展，然而，醫(yī)學(xué)界對(duì)于是否可以對(duì)患者大量輸血的爭(zhēng)議仍然存在，同時(shí)，我們對(duì)于大量輸血的相關(guān)數(shù)據(jù)仍然缺乏，比如產(chǎn)科大量輸血、外傷性大量輸血、手術(shù)過(guò)程中突發(fā)大量失血的情況。

6　凝血功能障礙

在創(chuàng)傷患者早期，凝血功能異常與死亡率增加有關(guān)。通過(guò)纖溶亢進(jìn)和組織因子活化，組織損傷和缺血與早期急性創(chuàng)傷凝血病有關(guān) ［3］。此外，由于大量輸血造成的血液稀釋和消耗性凝血功能障礙，以及由于人體低體溫和酸中毒造成的凝血因子功能減退是造成創(chuàng)傷性凝血功能障礙的主要原因，因此對(duì)于凝血功能的監(jiān)控和對(duì)于低體溫和酸中毒的調(diào)節(jié)對(duì)于創(chuàng)傷患者的早期蘇醒起著至關(guān)重要的作用，血栓彈力圖設(shè)備的應(yīng)用為提高大量輸血的管理作出了貢獻(xiàn)，然而，對(duì)于這個(gè)設(shè)備的應(yīng)用方法還未形成標(biāo)準(zhǔn)化的模式，還需要有大量的數(shù)據(jù)來(lái)證明是否應(yīng)用了這個(gè)設(shè)備能減少大量出血引起的發(fā)病率和死亡率 ［4］。

7　成分血液的比例

最初，軍事方面的研究表明了輸注新鮮冰凍血漿（FFP）與紅細(xì)胞的比例為1：1可以降低死亡率 ［5］。這使大量的研究致力于發(fā)現(xiàn)高比例的FFP對(duì)于一般性的大量輸血是否有潛在優(yōu)勢(shì)。然而，近期一個(gè)系統(tǒng)性的回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)沒(méi)有充分的證據(jù)能證明，固定的成分輸血比例對(duì)于創(chuàng)傷患者的大量輸血有益處 ［6］。由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），從某種意義上可以部分地表明，那些存活足夠長(zhǎng)時(shí)間的患者都接受了FFP輸血。解決這一問(wèn)題的兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行中 ［7］。

8　氨甲環(huán)酸

在一項(xiàng)抗纖維蛋白溶解藥物用于大出血（CRASH-2）的臨床隨機(jī)試驗(yàn)中，研究人員評(píng)估氨甲環(huán)酸（TXA）用于出血性創(chuàng)傷患者的治療效果，結(jié)果表明其降低了由于出血導(dǎo)致的死亡 ［8］。然而，這些益處只限于早期（受傷后3 h內(nèi)）應(yīng)用TAX，當(dāng)晚期應(yīng)用時(shí)會(huì)增加出血率 ［9］。在發(fā)展中國(guó)家，TAX在更高一級(jí)的創(chuàng)傷研究中心的治療效果還不能明確。盡管如此，TXA相對(duì)比較廉價(jià)并且早期應(yīng)用并沒(méi)有增加相關(guān)不良事件的發(fā)生率，因此，臨床早期應(yīng)用該藥可能成為可行的治療方案。當(dāng)然，還需要進(jìn)一步的臨床研究去證實(shí)該藥對(duì)于大量輸血的應(yīng)用的具體益處。

9　重組活化因子VII

重組活化因子VII（rFVIIa）在大量輸血最初時(shí)候起到非常大作用，現(xiàn)常被用于急性出血的救治用藥，然而，最近的系統(tǒng)的回顧性研究表明，使用本藥似乎沒(méi)有療效，并且其產(chǎn)生的副作用疑似與動(dòng)脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) ［10-12］。因此它只有在經(jīng)過(guò)常規(guī)的治療措施后，包括手術(shù)止血與成分治療都未能控制出血并且生命攸關(guān)時(shí)，才可以成為一個(gè)緊急的治療方案考慮，這一點(diǎn)，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的血液專家有著一致的觀點(diǎn)。

10　產(chǎn)科出血

產(chǎn)科出血不同于其他情況，產(chǎn)科的大量輸血主要由于彌散性血管內(nèi)凝血而造成的。產(chǎn)科應(yīng)密切監(jiān)測(cè)纖維蛋白原水平并及時(shí)根據(jù)指標(biāo)結(jié)果實(shí)施纖維蛋白原補(bǔ)充治療，同時(shí)，在懷孕期間纖維蛋白原水平升高，盡管纖維蛋白原水平正常，但也有可能造成彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生，對(duì)于纖維蛋白原水平＜2 g/L的患者應(yīng)考慮用冷沉淀或濃縮纖維蛋白原糾正低纖維蛋白原血癥 ［15］。其他重要措施包括通過(guò)早期評(píng)估，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防出血，糾正產(chǎn)前貧血和加強(qiáng)產(chǎn)后血液指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

11　圍手術(shù)期護(hù)理

雖然確定的因果關(guān)系還難以確定 ［14］，但各種研究報(bào)告顯示，圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率與患者術(shù)前貧血狀況和圍手術(shù)期輸血有相關(guān)性 ［15-16］。圍手術(shù)期提供了很好的契機(jī)來(lái)實(shí)現(xiàn)患者血液管理策略以減少輸血，包括術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后的階段。

12　術(shù)前管理

術(shù)前貧血的鑒別和適當(dāng)?shù)墓芾硎浅晒Φ膶?shí)施患者血液管理的重要方面。然而在實(shí)踐中，行政組織管理的問(wèn)題往往使實(shí)施起來(lái)成為困難，實(shí)施患者血液管理成功與否依賴于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與醫(yī)院的程序化運(yùn)作系統(tǒng)。這個(gè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括全科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，并同時(shí)包含血液科專家，全科醫(yī)生是重要的參與者，應(yīng)參與患者的早期評(píng)估，以及指導(dǎo)輸血過(guò)程管理，指導(dǎo)原則應(yīng)當(dāng)明確團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)，包括診斷，治療，進(jìn)一步進(jìn)行術(shù)前檢查，發(fā)現(xiàn)是否貧血，缺鐵性貧血的診斷和治療是術(shù)前實(shí)施患者血液管理成功的關(guān)鍵，治療藥物以抗凝和抗血小板藥物為主，手術(shù)前應(yīng)該重新核查，以評(píng)估出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

由澳大利亞血栓與止血學(xué)會(huì)一致推薦的拮抗華法林的治療策略最近被更新 ［17］。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低的疾病（例如，白內(nèi)障，牙齒和皮膚的疾病），華法林可以維持治療水平，緊急手術(shù)中當(dāng)需要拮抗華法林的藥效時(shí)，可以應(yīng)用維生素K與凝血酶原復(fù)合物。

新的口服抗凝藥物，如利伐沙班和達(dá)比加群，帶來(lái)了新的臨床挑戰(zhàn) ［18-19］。擇期手術(shù)前24～48 h應(yīng)停用這些藥物（腎功能衰竭者更早停藥），目前還沒(méi)有明確的拮抗劑用于緊急手術(shù) ［18］。氯吡格雷已被證實(shí)增加了術(shù)中出血和輸血量，如果可能，應(yīng)該術(shù)前至少5 d停止使用。阿司匹林的作用尚不完全清楚，可以繼續(xù)服用，除非是在眼內(nèi)手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)的圍術(shù)期。如果沒(méi)有及時(shí)停用抗血小板藥物，那么圍術(shù)期的血小板支持治療是可以實(shí)施的，冠脈內(nèi)下支架的患者抗血小板藥物圍手術(shù)期應(yīng)用的管理應(yīng)與心臟病專家進(jìn)行協(xié)商。非甾體抗炎藥增加整形外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)停用，血液病學(xué)專家的建議可能有助于監(jiān)測(cè)和管理患者服用這些藥物。

減少術(shù)中自體血液的浪費(fèi)，是一項(xiàng)很重要的措施來(lái)保證患者盡可能減少術(shù)中輸血的需求，醫(yī)務(wù)工作人員要嚴(yán)格按照輸血規(guī)范和其他相關(guān)的指導(dǎo)原則，應(yīng)充分實(shí)施的術(shù)前規(guī)劃（確定是否有大失血的風(fēng)險(xiǎn)），以此來(lái)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備措施，手術(shù)過(guò)程中，訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員和必要的設(shè)備可以提供有效的術(shù)中患者的血液管理。

13　術(shù)后管理

一項(xiàng)針對(duì)于有心血管疾病或有心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年患者的髖關(guān)節(jié)手術(shù)的臨床試驗(yàn)表明，限制和不限制的輸血方案并沒(méi)有造成術(shù)后活動(dòng)性以及手術(shù)死亡率的差異 ［20］。雖然沒(méi)有充足的證據(jù)去探尋心臟疾病和其他相關(guān)的發(fā)病因素，但兩組患者的心血管事件的低發(fā)生率的結(jié)論是可靠的，輸血的決策不應(yīng)僅僅基于血紅蛋白的指標(biāo)，更應(yīng)與臨床評(píng)估相結(jié)合；當(dāng)已經(jīng)明確估計(jì)的術(shù)后有失血的風(fēng)險(xiǎn)，那么在術(shù)中就應(yīng)該采取血液回收的技術(shù)，減少輸入其他的血液制品所來(lái)的不良反應(yīng)的概率。

14　血液的有效期

目前，紅細(xì)胞在4℃條件下最多保存42 d。體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表明紅細(xì)胞貯存在特定的溶液中會(huì)導(dǎo)致生化性質(zhì)或本身分子結(jié)構(gòu)的改變，這些被統(tǒng)稱為“貯存損害”，但是它所帶來(lái)的臨床影響還不明確 ［21］。以回顧性研究為主的各種臨床研究的結(jié)論很多都是沖突的，隨著紅細(xì)胞貯存期的延長(zhǎng)，輸血后的患者死亡率和感染的風(fēng)險(xiǎn)也在增加 ［22］。近期的一些Meta分析也支持應(yīng)用新鮮的血液 ［23-24］。了解貯存血液的影響不僅僅為了了解對(duì)患者預(yù)后的潛在影響，也是為了用血計(jì)劃和庫(kù)存血的管理。

15　結(jié)論

鑒于臨床和基礎(chǔ)科學(xué)的不斷探索，患者血液管理計(jì)劃的有效性，不良事件的監(jiān)管和血液制品的進(jìn)步，輸血安全和適度輸血的認(rèn)識(shí)也得到了發(fā)展。政府逐漸重視和醫(yī)療行業(yè)對(duì)輸血過(guò)程的基本原則的堅(jiān)持都使臨床用血實(shí)踐會(huì)更加的安全。但是，進(jìn)一步提高輸血患者的預(yù)后，仍然將需要醫(yī)學(xué)界各領(lǐng)域不斷地努力與協(xié)作。