利尿藥在腎臟病治療中的藥理作用及臨床應(yīng)用

利尿藥在腎臟病治療中的藥理作用及臨床應(yīng)用

王曉紅

目的探討利尿藥在腎臟病治療中的藥理作用及臨床應(yīng)用。方法對(duì)利尿藥物在腎臟病中的應(yīng)用進(jìn)行分析。結(jié)果利尿藥的使用在消除腎炎、腎病綜合征水腫癥狀中十分重要。結(jié)論利尿療法是腎臟病最常用的方法之一，主要用于治療腎性水腫和少尿，腎性水腫的治療除針對(duì)其基礎(chǔ)疾病外，首先應(yīng)對(duì)癥治療。

利尿藥；腎臟?。慌R床應(yīng)用

腎性水腫是某些腎臟病的重要表現(xiàn)，輕者僅體重增加或晨起眼瞼水腫，重者全身腫脹，甚至腹、胸腔大量積液，腎性水腫一般為全身性水腫。利尿藥主要用于治療水腫性疾病，在某些經(jīng)過腎排泄的藥物或毒物中毒時(shí)，該類藥物能促使這些物質(zhì)的排泄。

1 利尿藥分類

常用的利尿藥，根據(jù)其作用部位、化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制分為以下四類：

1.1 主要作用于髓袢升支髓質(zhì)部的利尿藥（袢利尿藥）

呋塞米、依他尼酸、布美他尼、吡咯他尼、阿佐塞米、托拉塞米、汞撒利等。它們主要作用于髓袢升支髓質(zhì)部，抑制Cl－的主動(dòng)重吸收，隨之抑制了Na+的重吸收，利尿作用強(qiáng)烈，為高效能利尿藥［1］。該類藥在利尿的同時(shí)，能擴(kuò)張全身動(dòng)脈，降低外周血管阻力，增加腎血流量而不降低腎小球?yàn)V過率。依他尼酸有較強(qiáng)的耳源性毒性，目前已很少用。

1.2 主要作用于髓袢升支皮質(zhì)部的利尿藥（噻嗪類利尿藥）

此類藥為基本結(jié)構(gòu)相同的一系列衍生物，臨床上最常用的為氫氯噻嗪，此外還有環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與噻嗪類不同，但藥理作用相似，一般也歸為此類。它們主要作用于髓袢升支的皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管的前段，抑制Na+、Cl－在該處的重吸收，從而起到排鈉利尿作用［2］。利尿作用中等，為中效能利尿藥。

1.3 主要作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿藥（留鉀利尿藥）

氨苯蝶啶、阿米洛利，主要作用于遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞，抑制Na+的重吸收，增加Na+、Cl－排泄而產(chǎn)生利尿作用，對(duì)鉀則有潴留作用。螺內(nèi)酯、坎利酸鉀，為醛固酮拮抗劑，可在遠(yuǎn)曲小管和集合管競爭性地對(duì)抗醛固酮的作用，抑制Na+－K+交換，增加Na+、Cl－排泄，產(chǎn)生留鉀排鈉的利尿作用。該類藥利尿作用弱，為低效能利尿藥［3］。

1.4 主要作用于近曲小管的利尿藥（碳酸酐酶抑制劑）

乙酰唑胺、雙氯非那胺、醋甲唑胺等，主要作用于近曲小管，能阻止腎近曲小管和其他部位對(duì)碳酸氫鈉的重吸收，而對(duì)遠(yuǎn)曲小管無作用，故利尿作用弱，目前主要用于治療青光眼，以降低眼壓［4］。

2 利尿藥治療腎性水腫的應(yīng)用原則與方法

2.1 應(yīng)用原則

應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整用量應(yīng)先試用弱或中效利尿藥，以防止過度利尿所帶來嚴(yán)重后果。主張間歇用藥或交替用藥，防止長期應(yīng)用一種利尿藥而產(chǎn)生耐藥，以保持較理想的利尿效果［5］。

2.2 治療方法

利尿藥包括袢利尿藥、噻嗪類利尿藥、保鉀利尿藥、碳酸酐酶抑制劑及滲透性利尿藥（脫水劑）五種，本文主要介紹其中臨床比較常用袢利尿藥、噻嗪類利尿藥兩類。

2.2.1 袢利尿藥 主要作用于腎髓袢升支髓質(zhì)部，其利尿作用強(qiáng)烈，為高效利尿藥，常用藥為呋塞米，布美他尼，依他尼酸等［6］。

呋塞米（呋喃苯氨酸、速尿）：治療水腫，因利尿作用強(qiáng)大，一般不宜作為首選藥物，多用于其他利尿藥無效時(shí)。20 mg/片，20 mg/支，口服20～30 min開始利尿，1～2 h達(dá)高峰，持續(xù)6～8 h；靜注后2～5 min開始利尿，0.5～1.5 h達(dá)高峰，持續(xù)4～6 h?？诜?0～40 mg 2～3次/d；肌注20～40 mg/d；或根據(jù)病情需要加量至80～120 mg/d。治療腎功能衰竭，急性腎功能衰竭時(shí)，呋塞米需400～1 000 mg/d；慢性腎功能衰竭時(shí)，一般開始200 mg，以后每4～6 h增加200 mg，每日總量不宜超過2 g。其排鈉作用為雙氫氯噻嗪的數(shù)倍。長期應(yīng)用可導(dǎo)致低氯血證和低血鉀；禁與氨基糖苷類抗生素合用，以免加重聽力障礙和腎臟損害；連續(xù)用藥7～13 d，利尿作用消失應(yīng)采用間隙療法，給藥1～3 d，停藥2～4周。因注射劑呈堿性，靜注宜用生理鹽水稀釋。

布美他尼（丁尿胺、丁苯氧酸）主要是呋塞米的代用品，用于治療頑固性水腫，尤其對(duì)急慢性腎功能衰竭患者［7］。1 mg/片，0.5 mg/支，0.5～1 mg 1～3次/d，總量有時(shí)可達(dá)10 mg/d。當(dāng)出現(xiàn)急性肺水腫及左心衰時(shí)用量為：0.5～1 mg，必要時(shí)30 min再重復(fù)一次。

2.2.2 噻嗪類利尿藥 主要作用于髓袢升支皮質(zhì)部，利尿作用中等，為中效利尿劑，常用藥為氫氯噻嗪等。

氫氯噻嗪（雙氫克尿噻、雙氫氯噻嗪）：口服1 h出現(xiàn)作用，2 h達(dá)高峰，維持12～18 h，治療水腫用量：25～100 mg/d，必要者加至100～200 mg/d，分2～3次口服；治療高血壓時(shí)，常與其他藥合用，可減少其用量和副作用。該藥宜從小劑量開始，以后根據(jù)利尿情況逐漸加量，以免發(fā)生電解質(zhì)紊亂及血容量驟降；主張間歇用藥，即隔日用藥或每周1～2次用藥，以減少副作用；當(dāng)GFR＜10 ml/min時(shí)，不宜再用本品，以免加重腎功能損害。

3 利尿藥治療腎臟疾病的臨床應(yīng)用

3.1 腎病綜合征

目前腎病綜合征水腫主要選擇袢利尿藥，其中最常用的是呋塞米（速尿）。袢利尿藥可阻滯尿濃縮，促進(jìn)水分排出；袢利尿藥95%以上與血清清蛋白結(jié)合，隨血流至近端腎小管主動(dòng)分泌入管腔以游離型發(fā)揮作用。腎病綜合征狀態(tài)下，因血漿白蛋白低下，血中游離袢利尿藥濃度增加，但腎小管因尿中清蛋白增多，結(jié)合的袢利尿藥增多，游離的袢利尿藥減少，因而利尿作用減弱［8］。

3.2 慢性腎功能不全（CRF）

因?yàn)檫蝗资瞧嵝缘幕衔?，?dāng)CRF時(shí)，有機(jī)酸代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，其經(jīng)腎小管分泌時(shí)與呋塞米競爭，影響呋塞米排泄。為了提高尿中藥物濃度，單次最大的劑量為靜脈注射200～400 mg，可每6小時(shí)給藥1次。除了利尿降壓作用外，還可擴(kuò)張腎小管和增加腎血流量。如果患者GFR＜10 ml/min，應(yīng)該用透析脫水，因此時(shí)利尿藥已不發(fā)生作用。

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Diuretics and Pharmacological Applications in Kidney Disease

WANG Xiaohong Shangzhi People's Hospital，Heilongjiang Provincial，Shangzhi 150600，China

【Abstract】

ObjectiveTo investigate the diuretic renal disease pharmacology and clinical application．MethodsThe application of diuretic drugs in kidney disease were analyzed．ResultsThe use of diuretics in the elimination of nephritis， nephrotic syndrome edema symptoms is very important．ConclusionDiuretic therapy is one of the most commonly used method of kidney disease， primarily for the treatment of renal edema and oliguria， renal edema in addition to their underlying disease for the first response to disease treatment．

Diuretics，Kidney disease，Clinical application

R983．1

B

1674-9316（2015）29-0093-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．29．068

150600黑龍江省尚志市人民醫(yī)院