前列腺增生并腹股溝疝32例同期手術(shù)治療體會

楊立新馬鳳巧劉 馳朱 清

前列腺增生并腹股溝疝32例同期手術(shù)治療體會

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目的報告同時行前列腺電切除并腹股溝疝修補術(shù)手術(shù)體會。方法32例前列腺增生合并腹股溝疝患者，一次手術(shù)中同時完成Kugel無張力疝修補及前列腺等離子電切除術(shù)。結(jié)果所有患者手術(shù)均獲成功，無并發(fā)癥。結(jié)論同時行前列腺電切并腹股溝疝修補術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法。

前列腺增生；腹股溝疝；手術(shù)治療

2006年6月～2012年6月，我們對32例良性前列腺增生并腹股溝疝患者采取一次性手術(shù)治療，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組32例患者，年齡62～78歲，平均71歲。均以尿頻、進行性排尿困難合并腹股溝區(qū)可復(fù)位包塊入院。其中有尿潴留史者26例；合并膀胱結(jié)石者3例。直腸指檢前列腺Ⅱ°23例，Ⅲ°9例。術(shù)前最大尿流率（Qmax）＜10 ml/s；前列腺癥狀評分（IPSS）均>20分。原發(fā)性腹股溝疝均為單側(cè)，其中斜疝21例， 直疝11例。均為可復(fù)性疝，疝囊3 cm×4 cm×3 cm～8 cm×6 cm×7 cm不等，合并泌尿系感染26例，高血壓病16例，冠心病8例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺疾病2例，合并內(nèi)科疾病者經(jīng)治療控制在手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法

硬外麻醉，取仰臥位，在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點作一橫或斜切口，長約3～4 cm，2/3在中點內(nèi)側(cè)，1/3在中點外側(cè)。沿腹外斜肌腱膜纖維方向剪開，鈍性拉開腹內(nèi)斜肌，在內(nèi)環(huán)上方，縱行切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙。對斜疝患者，找到疝囊頸，將輸精管與精索血管與其分離3 cm以上，高位結(jié)扎離斷疝囊頸，遠端疝囊用無水乙醇燒灼。直疝則在海氏三角游離回納疝囊，大直疝仍需切斷或內(nèi)翻縫合縮小疝囊。在腹膜前間隙，術(shù)者食指裹以濕紗布進行鈍性分離，內(nèi)側(cè)到恥骨聯(lián)合后方，上到腹內(nèi)斜肌深面，外到內(nèi)環(huán)口外上方，下到恥骨梳韌帶，直至看見股動、靜脈。如粘連較重時需加銳性分離。將Kugel補片卷曲，由食指放入夾層定位袋引導(dǎo)，從腹橫筋膜切口送入袋狀腹膜前間隙，展開鋪平補片。要求補片與腹股溝韌帶平行，其2/5位于腹股溝韌帶下方，3/5位于其上方。用可吸收線連續(xù)縫合腹橫筋膜，并與補片定位袋中間固定2針［1］。再取截石位行前列腺電切術(shù)，合并膀胱結(jié)石3例者先行鈥激光碎石。采用等離子雙極電切（PKRP），輸出功率150 W，電凝功率60 W。先觀察膀胱三角區(qū)與增大的前列腺之間的關(guān)系，順序了解膀胱頸、后尿道、精阜位置及前列腺增生形態(tài)與程度。切除5～7點間中葉及切除兩側(cè)葉直至前列腺外科膜，將抬高的膀胱頸切平坦，前列腺窩修平整，前列腺尖部修剪成半島狀，清除組織碎快，徹底止血。置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

2 結(jié)果

疝手術(shù)用時30～60 min。電切時間40～100 min，切除前列腺組織35～80 g。術(shù)中出血平均約120 ml，無一例輸血。持續(xù)膀胱沖洗2～3 天，術(shù)后5～6 天拔除尿管后排尿均通暢。疝切口7～8天拆線均甲級愈合。平均10.8天。隨訪1～3年，排尿通暢，最大尿流率（Qmax）17～28 ml/s，IPSS評分平均下降5～10分。無尿失禁、尿道狹窄及無切口感染及疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

3 討論

良性前列腺增生（BPH）和腹股溝疝均為老年男性的常見病及多發(fā)病，良性前列腺增生的公認發(fā)病機制為老齡和有功能的睪丸兩個重要因素，其主要癥狀為進行性排尿困難［2］。腹外疝的發(fā)病原因主要有腹壁強度降低和腹內(nèi)壓增高兩大因素。由于患者長期排尿困難，導(dǎo)致腹壓增高，加之老年人腹股溝區(qū)組織的退行性變，腹橫筋膜膠原纖維含量降低，腹肌及其筋膜萎縮和松弛，容易并發(fā)腹股溝疝［3］，故二者之間有直接關(guān)系。國內(nèi)葉定偉、孫穎浩等報道在前列腺增生需手術(shù)治療的患者中15%～25%同時有腹股溝疝［4］，如不治療前列腺增生，僅行腹股溝疝修補術(shù)，疝復(fù)發(fā)率很高。前列腺增生并腹股溝疝既往采用先在泌尿外科行前列腺手術(shù)，3～6個月后再于普外科行疝手術(shù)。患者需經(jīng)歷2次住院，2次麻醉及手術(shù)，增加了患者的費用、住院時間、手術(shù)痛苦。由于二種疾病在解剖學上鄰近具備一次麻醉下同時治療二種疾病的解剖基礎(chǔ)，使同期手術(shù)治療成為可能，節(jié)約了患者住院時間及經(jīng)濟負擔，減少手術(shù)打擊。

對于采用何種手術(shù)方式及兩種手術(shù)孰先孰后的問題，復(fù)習文獻，各家各有爭論［5］。我們傾向于行前列腺電切及無張力疝修補術(shù)［6］。我們采用前列腺等離子電切（PKRP）及Kugel無張力疝修補。理由是近20年來隨著泌尿外科器械設(shè)備日趨勢完善，手術(shù)技術(shù)日益成熟，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療（TURP）目前已成為治療BPH的主要手術(shù)方式，是國內(nèi)外公認治療BPH的金標準［7］。PKRP操作簡便，出血少，無電切綜合征（TURS），同時PKRP無外露切口，減少了因開放性前列腺摘除術(shù)的切口與疝修補術(shù)的切口相近而增加感染的機會。無張力性疝修補術(shù)作為新一代腹壁疝修補術(shù)，因其無張力，術(shù)后疼痛少，復(fù)發(fā)率低，已替代傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術(shù)［8］。疝修補采用的Kugel手術(shù)， Kugel手術(shù)其符合Pascal靜水壓原理，更符合疝修補的原則［9］。補片手術(shù)中置入腹橫筋膜深面的腹膜前間隙內(nèi)，封閉整個肌恥骨孔，覆蓋了腹股溝區(qū)的所有可能發(fā)生缺損的部位，避免了對精索、神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的損傷，從而減少局部疼痛導(dǎo)致術(shù)后排尿困難及睪丸附睪炎、睪丸萎縮、陰囊血腫等泌尿外科相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、操作簡單、術(shù)后疝復(fù)發(fā)率低和恢復(fù)快等優(yōu)點［10］。上述兩種手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)要求，創(chuàng)傷、疼痛小，恢復(fù)快，符合目前外科手術(shù)的微創(chuàng)治療趨勢。

關(guān)于手術(shù)先后的問題，我們先行經(jīng)疝修補手術(shù)。理由為（1）疝修補術(shù)是無污染的Ⅰ類手術(shù)；TURP為可能污染的Ⅱ類手術(shù)。（2）患者往往年齡較大且常伴高血壓、糖尿病、心血管等內(nèi)科疾病，手術(shù)風險相對增加，無張力疝修補手術(shù)相對簡單，意外及并發(fā)癥比TURP少，故先行腹股溝疝手術(shù)，后行TURP術(shù)，同時TURP術(shù)中如出現(xiàn)意外情況可立即終止手術(shù)。（3）PRKP術(shù)中先切除5～7點間組織形成一個通道，如術(shù)中意外情況發(fā)生可隨時結(jié)束手術(shù)，同時由于排尿通道存，不會因術(shù)后排尿不暢致疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)。（4）無張力疝修補手術(shù)為腹壁手術(shù)，手術(shù)中采用不透水護皮薄膜覆蓋切口，防止尿液及灌洗液污染腹股溝術(shù)區(qū)。（5）手術(shù)后給予解痙、鎮(zhèn)痛治療預(yù)防膀胱頸攣，消除咳嗽、預(yù)防便秘、保持膀胱持續(xù)沖洗通暢，消除了因腹壓增加導(dǎo)致切口愈合的并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)誘因。

通過上述方法治療32例患者，均取得良好療效，說明同期行前列腺電切除術(shù)及疝修補療效肯定，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、避免二次手術(shù)痛苦的優(yōu)點，對BPH并發(fā)腹股溝疝的老年人更具有實用價值。

［1］Kugel RD． Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy［J］． Am J Surg，1999，178（4）：298-302．

［2］吳階平．吳階平泌尿外科學［M］．濟南：山東科學技術(shù)出版社，2005：1143-1450．

［3］羅伯特 J． 菲茨吉本斯，A 格爾森． 格林堡．疝外科學［M］．馬頌章，譯． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：212-218．．

［4］葉定偉，郎根強，孫穎浩，等．同期施行經(jīng)尿道前列腺手術(shù)與腹股溝疝修補術(shù)23例報告［J］．中華泌尿外科雜志，2002，23（8）：505．

［5］許云飛，張玉臣，黃國華，等．前列腺切除并腹股溝疝修補術(shù)38例［J］．同濟大學學報：醫(yī)學版，2007，28（4）：78-79．

［6］魯純智，金濱，王建業(yè)，等．老年人腹股溝疝修補術(shù)與尿道前列腺電切術(shù)同期進行的療效觀察［J］．中華老年醫(yī)學雜志，2007，26（3）：178-180．

［7］梅驊．泌尿外科手術(shù)學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：480-482．

［8］李福年．腹壁與疝外科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：211-240．

［9］樊友本，黃玉耀，李仲南，等．Kugel無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝［J］．腹部外科，2004，17（1）：18-19．

［10］李俊生，張亞男，陳衛(wèi)東，等．局麻下前入路改良Kugel腹股溝疝無張力修補術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．臨床外科雜志，2007，15（10）：685-686．

Experience of the Treatment about 32 Cases of Benign Prostatic Hyperplasia Combined with Inguinal Hernia

YANG Lixin1MA Fengqiao2LIU Chi1ZHU Qing11 Nanyang Central Hospital，Nanyang 473000，China；2 Nanyang Medical College，Nanyang 473000，China

ObjectiveTo report the experience of simultaneous resection of prostate and inguinal hernia repair．Methods32 cases of benign prostatic hyperplasia combined with inguinal hernia， one operation in the same time to complete the Kugel tension free hernia repair and prostate resection of the prostate．ResultsAll the patients were operated successfully without complication．ConclusionSimultaneous resection of prostate and inguinal hernia repair is safe and effective．

Benign prostatic hyperplasia，Inguinal hernia，Surgical treatment

R656．21

B

1674-9316（2015）29-0072-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．29．052

1 473000南陽市中心醫(yī)院；2 473000南陽醫(yī)學高等?？茖W校