院前急救電子病歷的設(shè)計(jì)及應(yīng)用分析

院前急救電子病歷的設(shè)計(jì)及應(yīng)用分析

楊靜紅

【摘要】為了有效的提高院前急救病歷的管理與控制質(zhì)量，需要對院前急救電子病歷進(jìn)行設(shè)計(jì)研究，以確保電子病歷系統(tǒng)滿足急救管理、質(zhì)量控制、科研數(shù)據(jù)查閱與保存等各方面的需求。在現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，電子病歷系統(tǒng)需要順應(yīng)信息化時(shí)代，電子信息技術(shù)的應(yīng)用能夠促進(jìn)院前急救工作效率的提高。

【關(guān)鍵詞】院前急救；電子病歷；設(shè)計(jì)；應(yīng)用分析

作者單位：201206 上海市浦東新區(qū)醫(yī)療急救中心

在現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，電子病歷的逐漸發(fā)展為醫(yī)療信息的記錄及傳播等提供了便利，可以有效的降低成本，減少醫(yī)療誤差。在數(shù)字化的建設(shè)中，院前急救電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展是必然趨勢。由于院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是薄弱環(huán)節(jié)，在院前急救病歷研究中，存在較多的書寫與記錄問題，通過電子病歷的應(yīng)用，可以有效的解決上述問題，促進(jìn)院前急救工作質(zhì)量的提高。

1　院前急救電子病歷的設(shè)計(jì)

1.1設(shè)計(jì)符合紙質(zhì)版本的結(jié)構(gòu)布局

院前急救電子病歷在設(shè)計(jì)的時(shí)候，需要考慮到基本的病歷屬性特點(diǎn)，需要符合衛(wèi)生部門頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。電子病歷設(shè)計(jì)內(nèi)容主要包括：項(xiàng)目名稱、格式要求、內(nèi)容以及整體的布局結(jié)構(gòu)等。這些內(nèi)容需要根據(jù)成熟的院前急救紙質(zhì)版本的結(jié)構(gòu)來設(shè)計(jì)，如出車、抵達(dá)現(xiàn)場、到醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及返站等幾個環(huán)節(jié)。在電子病歷設(shè)計(jì)的時(shí)候，需要考慮到患者的基本信息（姓名、性別、現(xiàn)場地址等）、現(xiàn)病史以及以往病史、生命體征、頭頸胸腹、四肢、心肺、血壓血樣等內(nèi)容［1］。

1.2診斷目錄符合院前工作的特點(diǎn)

院前急救病歷診斷與院內(nèi)的診斷不同，院內(nèi)的診斷主要是以ICD-10分類標(biāo)準(zhǔn)來診斷的，由于院前急救受到時(shí)間以及設(shè)備的局限性，醫(yī)生只能夠進(jìn)行初步的診斷，無法確保與院內(nèi)病房診斷一致。另外，院前急救診斷的分類與院內(nèi)的分類標(biāo)準(zhǔn)不同。因此，在設(shè)計(jì)院前急救電子病歷的時(shí)候，需要充分考慮到院前急救的實(shí)際情況，不得盲目的套用院內(nèi)的分類標(biāo)準(zhǔn)。在對院前急救電子病歷進(jìn)行設(shè)計(jì)的時(shí)候，需要符合院前急救的特點(diǎn)，滿足衛(wèi)生部門的統(tǒng)計(jì)要求。同時(shí)，診斷的時(shí)候需要進(jìn)行分類處理，方便統(tǒng)計(jì)檢索。在設(shè)計(jì)的時(shí)候，可以將診斷目錄分為以下幾類：系統(tǒng)類（循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等）、診療科目（五官科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科等）、受傷部位（頭顱、頸部、胸、腹部、四肢、腰背、骨損傷等）、致病原因（腫瘤、中毒、原因不明及理化因素等）。構(gòu)建診斷目錄可以方便醫(yī)生進(jìn)行選擇，針對診斷目錄無法涵蓋的內(nèi)容，可以設(shè)計(jì)自動編寫功能，方便急救醫(yī)生直觀的診斷，有效的避免誤診現(xiàn)象的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛［2］。

2　院前急救電子病歷的應(yīng)用

2.1在臨床中的應(yīng)用

通過對院前急救電子病歷進(jìn)行設(shè)計(jì)，可以促使病歷的規(guī)范、科學(xué)管理與控制，同時(shí)，可以有效的節(jié)約病歷書寫時(shí)間，減輕相關(guān)工作人員的工作量?？梢宰屧呵凹本热藛T及時(shí)有效的組織現(xiàn)場進(jìn)行急救，加強(qiáng)與患者的溝通。建立急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，確保臨床信息、資源的流通，為急救工作提供有利條件。另外，電子病歷數(shù)據(jù)保存在相關(guān)的數(shù)據(jù)庫中，可以導(dǎo)入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提高院前急救病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化以及信息化管理水平。醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)查詢相關(guān)病歷信息，并對其進(jìn)行存儲與共享，為院前的臨床資料調(diào)查與經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)提供依據(jù)，從而可以有效的提高急診工作的質(zhì)量與效率。

2.2在醫(yī)學(xué)科研中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)研究人員進(jìn)行科研工作時(shí)，可以從數(shù)據(jù)庫中直接調(diào)取出自己需要的臨床資料，極大的節(jié)約手工處理數(shù)據(jù)的時(shí)間，避免差錯的出現(xiàn)。由于電子數(shù)據(jù)庫的樣本數(shù)量龐大，其內(nèi)容比較豐富多樣，通過電子病歷數(shù)據(jù)庫進(jìn)行搜索，可以對所有的病歷進(jìn)行綜合分析，能夠?qū)ο嗨频牟v進(jìn)行共性分析研究。同時(shí)，還可以通過互聯(lián)網(wǎng)與其他單位合作，以便促進(jìn)資源的共享，針對罕見病歷以及少見病歷等進(jìn)行綜合研究。通過電子病歷可以為醫(yī)學(xué)研究者的科研工作提供臨床資料，促進(jìn)科研工作的順利開展［3］。

2.3在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

從院前急救電子病歷中可以了解到院前急救疾病的分類與排序的情況，可以為院前的急救人員提供借鑒，同時(shí)，還可以為醫(yī)學(xué)生的理論知識學(xué)習(xí)與技能的培訓(xùn)提供依據(jù)［4］。在進(jìn)行教學(xué)的時(shí)候，可以隨時(shí)調(diào)出電子病歷數(shù)據(jù)庫，對自身所需要的病歷進(jìn)行提取，從而可以讓學(xué)生能夠以理論聯(lián)系實(shí)踐，達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。例如，教師可以從院前急救電子病歷數(shù)據(jù)庫中調(diào)出比較典型的或常見的病歷讓學(xué)生參考，并根據(jù)病歷采取相關(guān)的急救措施，讓學(xué)生深入的了解針對各種疾病需要采取的各種院前急救措施。

3　總結(jié)

對院前電子病歷進(jìn)行設(shè)計(jì)與運(yùn)用，實(shí)踐表明，其運(yùn)行狀態(tài)良好。但是在應(yīng)用的過程中，由于專業(yè)人員的缺乏、資金的不足以及系統(tǒng)維護(hù)等因素的影響，導(dǎo)致電子病歷管理在安全、知識產(chǎn)權(quán)等方面還需要改進(jìn)與完善。當(dāng)前，電子病歷系統(tǒng)還需要進(jìn)行不斷的更新與改進(jìn)，確保電子病歷在院前急救中發(fā)揮出更有效的作用。

參考文獻(xiàn)

［1］張勇，吳昊，姬軍生，等. 數(shù)字化背景下病歷質(zhì)量控制體系的構(gòu)建［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（4）：222-223.

［2］張曉凡，王林，林長春，等. 無錫市院前急救電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)設(shè)計(jì)與應(yīng)用效果［J］. 中國病案，2013，14（5）：48-50.

［3］徐平，伍濤，曹靈紅，等. 院前急救電子病歷的設(shè)計(jì)與試用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（17）：1759-1760.

［4］李男君. 探討提升病案管理效果的措施［J］. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（6）：100-102.

The Design and Application of Electronic Medical Records in Pre-hospital Emergency

YANG Jinghong Pudong New Area of Shanghai Medical Emergency Center,Shanghai 201206, China

【Abstract】

In order to effectively improve the quality of management and control in the pre-hospital emergency, electronic medical records need to be designed and researched in order to ensure the electronic medical records system to meet emergency management, quality control, data access and preservation of scientific research and so on. Especially during the development of modern medicine, through the application of electronic information technology, electronic medical records system can improve the efficiency of pre-hospital care.

【Key words】First aid, Electronic medical records, Design, Application analysis

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.001

【中圖分類號】R581.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）19-0001-02