加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生藥學(xué)倫理教育的實踐

孫 婷，劉 江，張俊貞，孫玉剛

(1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥學(xué)部，河北 石家莊 050011，19840904sunting@sina.com; 2河北聯(lián)合大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科，河北 唐山 063001)

加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生藥學(xué)倫理教育的實踐

孫 婷1，劉 江1，張俊貞1，孫玉剛2*

(1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥學(xué)部，河北 石家莊 050011，19840904sunting@sina.com; 2河北聯(lián)合大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科，河北 唐山 063001)

從三個方面分析了醫(yī)學(xué)生藥學(xué)倫理教育的必要性，說明了藥學(xué)倫理教育的主要內(nèi)容，闡述了藥學(xué)倫理教育的方法和形式，總結(jié)了對臨床實習(xí)階段醫(yī)學(xué)生實施藥學(xué)倫理教育的體會:將醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)藥學(xué)倫理的實例直觀的提供給實習(xí)醫(yī)學(xué)生，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)階段學(xué)習(xí)藥學(xué)倫理的重要性，以提升醫(yī)學(xué)生從醫(yī)的道德情操，為臨床安全用藥工作打下基礎(chǔ)。

實習(xí)醫(yī)學(xué)生;藥學(xué)倫理教育;臨床用藥

臨床規(guī)范用藥以防范藥害事件發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員的一項重要職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員缺乏對藥物相關(guān)知識的掌握往往導(dǎo)致許多錯誤，造成藥害。［1］醫(yī)生的道德水準(zhǔn)對藥物療效起著十分重要的作用，在醫(yī)學(xué)教育中實施醫(yī)學(xué)人文教育是醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的客觀要求。［2］探討倫理學(xué)的教學(xué)擴(kuò)展至教學(xué)醫(yī)院的做法并完善教學(xué)模式、特點、方法、評價體系等內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)科發(fā)揮應(yīng)有的價值，是一項十分有意義的工作。［3］為了強(qiáng)化實習(xí)醫(yī)學(xué)生安全用藥意識，作為教學(xué)醫(yī)院，在《臨床藥理學(xué)》課程的有關(guān)章節(jié)中以醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥物應(yīng)用實例的形式講解有關(guān)藥學(xué)倫理的內(nèi)容，做一探索性的研究。

1 醫(yī)學(xué)生藥學(xué)倫理教育的必要性

1.1 從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的需要

近年來，高校教育中重點強(qiáng)調(diào)包括思想道德素質(zhì)、文化素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和身體心理素質(zhì)的教育，其中思想道德素質(zhì)教育是根本。醫(yī)學(xué)倫理教育具有明顯的職業(yè)特點，密切聯(lián)系醫(yī)學(xué)生實際，符合社會發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生改革的實際需要，對醫(yī)學(xué)生具有較強(qiáng)的親和力。醫(yī)學(xué)倫理教育是對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行思想道德素質(zhì)教育的最有效途徑，對醫(yī)學(xué)生的健康成長和醫(yī)學(xué)院校的長期發(fā)展具有重要意義。［4］研究顯示，心理咨詢與治療倫理學(xué)教育課后醫(yī)學(xué)生對心理咨詢和治療倫理的幾個重要方面如專業(yè)能力、情感能力、知情同意、保密原則、費用和治療設(shè)置、雙重關(guān)系、心理測驗的使用的判斷均產(chǎn)生了明顯的變化，呈現(xiàn)出倫理教育課后倫理意識越來越清晰、明確的趨勢。［5］

1.2 強(qiáng)化臨床實習(xí)階段醫(yī)學(xué)生涉及藥學(xué)的倫理教育

加強(qiáng)學(xué)生綜合知識培養(yǎng)，研究生命倫理學(xué)的教學(xué)實踐對學(xué)生普及基本的生命倫理學(xué)知識起到積極的作用。傳統(tǒng)的倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容多注重醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論知識的灌輸，忽視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容對實踐問題的應(yīng)對能力培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論空洞，難以滿足他們的實踐需求，因此對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)缺乏興趣。［6］以臨床用藥實例形式講解藥學(xué)倫理課的內(nèi)容，克服了抽象、空洞和泛化，取得了較好的效果。

1.3 醫(yī)學(xué)生缺乏臨床用藥風(fēng)險防范意識

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)風(fēng)險是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品過程中由不確定因素導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的用藥風(fēng)險是與預(yù)期治療結(jié)果相悖的不確定因素，可直接導(dǎo)致藥品引發(fā)的醫(yī)療事故。臨床醫(yī)師正確認(rèn)識藥學(xué)風(fēng)險并加以防范是擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前的長期的重要任務(wù)。［7］應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為人的作用，強(qiáng)調(diào)道德倫理在臨床診療實踐的重要性，掌握用藥風(fēng)險的發(fā)生發(fā)展的過程及規(guī)律，為患者提供安全的醫(yī)療是臨床醫(yī)師特別是剛剛參加醫(yī)療工作的年輕醫(yī)師經(jīng)常面對的。

2 藥學(xué)倫理教育的主要內(nèi)容

2.1 臨床藥物傷害的實例教育

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)及藥品不良事件是醫(yī)療機(jī)構(gòu)總是盡量避免發(fā)生而又經(jīng)常發(fā)生的事情。避免嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)即安全用藥也是藥物應(yīng)用遵循的三項原則之中最基本的要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品傷害事件源于醫(yī)療工作的粗心馬虎、不負(fù)責(zé)任。

2.2 藥物臨床試驗的倫理原則

醫(yī)學(xué)生參加臨床工作后面臨的一項重要的臨床工作是藥物臨床研究。藥物臨床試驗是涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項目，其首要原則是臨床試驗的倫理性大于試驗的科學(xué)性，保障受試者的權(quán)益。涉及的倫理問題有兩方面內(nèi)容:［8］一是保護(hù)受試者的權(quán)利，包括知情同意權(quán)、隱私保密權(quán)和公正權(quán)等;二是保護(hù)受試者的利益，即使受試者受益最大化、風(fēng)險最低化，并且相對預(yù)期利益而言其風(fēng)險是合理的。同時，也考慮到生物醫(yī)學(xué)研究人員的利益、需求以及社會的公共利益。強(qiáng)調(diào)藥物試驗必須對受試者的個人權(quán)益給予充分的保障，并確保實驗的科學(xué)性和可靠性。受試者的權(quán)益、安全性和健康必須高于對科學(xué)和社會利益的考慮。［9］結(jié)合實例將藥物臨床研究，系統(tǒng)的講解涉及的倫理要求。通過直觀的教育使學(xué)生產(chǎn)生深刻的記憶。

2.3 藥物臨床應(yīng)用的倫理原則

藥物臨床應(yīng)用的基本原則是安全、有效、經(jīng)濟(jì)，用藥安全體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理的底線原則即不傷害原則，是對醫(yī)師最起碼的倫理要求，是應(yīng)該做到的。其內(nèi)容包括提高用藥安全意識，維護(hù)患者的健康利益和生命安全;遵守國家有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件;落實醫(yī)療責(zé)任，防止用藥錯誤發(fā)生;加強(qiáng)道德修養(yǎng)，排除臨床用藥的趨利思想及不當(dāng)利益干擾，努力減少臨床不合理用藥;最大限度的減少藥品不良反應(yīng);加強(qiáng)與患者的溝通，做到知情同意，合理用藥，合理施治。

3 藥學(xué)倫理教育的方法和形式

3.1 在《臨床藥理學(xué)》部分章節(jié)增加知識點

在《臨床藥理學(xué)》課程教學(xué)中涉及藥品不良反應(yīng)、藥品不良事件、藥物臨床試驗、臨床用藥管理等章節(jié)及知識點增加藥學(xué)倫理內(nèi)容，以多媒體教學(xué)對在醫(yī)院實習(xí)的醫(yī)學(xué)生充分展示圖片形式的實例教育，給醫(yī)學(xué)生以視覺的沖擊。

3.2 以臨床用藥醫(yī)囑分析臨床用藥的倫理原則

臨床治療經(jīng)常會遇到藥物的超適應(yīng)證、超劑量、超療程使用問題，面對飽受疾病痛苦的患者，也是醫(yī)生面臨的治療抉擇問題?！逗諣栃粱浴犯郊釉瓌t指出，“當(dāng)無現(xiàn)存有效的預(yù)防、診斷和治療方法治療患者時，若醫(yī)師覺得有挽救生命、重新恢復(fù)健康或減輕痛苦的希望，在取得患者知情同意的情況下醫(yī)師應(yīng)該不受限制地使用尚未經(jīng)證實的或是新的預(yù)防、診斷和治療措施?！痹趯嶋H的臨床實踐中，臨床醫(yī)師需提供必要的臨床證據(jù)如權(quán)威專著記載、專業(yè)學(xué)會發(fā)布的指南、臨床大樣本的試驗結(jié)果以及必要的循證醫(yī)學(xué)分析結(jié)果等，取得患者知情同意的情況下，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會確認(rèn)該治療是為了患者的健康權(quán)益而不是為了醫(yī)學(xué)研究目的和其他目的之后予以實施。讓醫(yī)學(xué)生知道這種行為的是非善惡取決于行為的后果，并不取決于其性質(zhì)，符合倫理學(xué)的后果論。如醫(yī)院對已批準(zhǔn)適應(yīng)證為治療進(jìn)展期卵巢癌一線治療、轉(zhuǎn)移性乳腺癌聯(lián)合化療失敗的患者、非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療藥物紫杉醇，臨床常用于治療胃癌。雖然是超適應(yīng)證使用，但是申請使用科室提供的中華醫(yī)學(xué)會的診療指南，將紫杉醇聯(lián)合使用氟尿嘧啶列為治療胃癌的全身化療常用方案，［10］經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意在患者知情的情況下用于胃癌的治療。

3.3 藥品不良反應(yīng)傷害的實例教育

藥品上市前的研究具有局限性，也可能帶來傷害。一是從動物實驗推測到人;二是臨床試驗存在病例數(shù)有限、觀察時間短、受試人群限制、用藥條件限制、用藥目的單純的缺欠。藥物試驗中發(fā)現(xiàn)的問題只是冰山一角，也就出現(xiàn)1960年前后在歐美地區(qū)、日本治療妊娠反應(yīng)的沙利度胺藥物事件，受害患兒人數(shù)超過1萬人。在我院治療1例確診為非霍奇金淋巴瘤(結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤 MALT型)Ⅲ期的患者時，醫(yī)囑 RCHOP方案治療。先行給予止痛劑和抗過敏藥處理患者，輸注藥物利妥昔單抗時，患者出現(xiàn)呼吸困難，口唇紫紺，恐慌感，逐漸加重，發(fā)生利妥昔單抗引起的罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)支氣管哮喘。即刻停藥處理，癥狀緩解，隨醫(yī)囑改用CHOP方案藥物治療。［11］

3.4 藥品不良事件傷害的實例教育

結(jié)合醫(yī)院幾年發(fā)生的真實的臨床案例，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常見到的不良用藥的表現(xiàn)形式概括為:處方藥物不對癥，藥物選擇缺陷、錯用藥，缺乏指南的規(guī)范性用藥，缺乏循證醫(yī)學(xué)支持的經(jīng)驗用藥如超適應(yīng)證、超劑量、超療程使用藥品，用法錯誤，藥物配伍禁忌下用藥、對已知藥品過敏的患者使用該藥等醫(yī)師處方問題;發(fā)出過期藥、錯發(fā)藥，發(fā)藥不交代用法用量、不交代注意事項，未按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)儲存藥品而產(chǎn)生潛在的藥品質(zhì)量問題，未控制高危藥品危險因素的用藥風(fēng)險，提供低質(zhì)量問題藥品等藥師調(diào)劑問題;輸液錯誤、打錯針、不嚴(yán)格按照操作規(guī)程配制輸液(藥物溶解不充分、配置輸液時治療用藥的剩余藥液超過規(guī)定量)、不嚴(yán)格按照操作規(guī)程輸液(避光輸注、過快或過慢輸注等)等護(hù)士操作問題。這些問題隨之帶來的是極易發(fā)生的藥物傷害事件。臨床的真實病例觸目驚心，如一患者因手術(shù)后排尿困難，醫(yī)生使用擬M膽堿藥氨甲酰膽堿以消除尿潴留，藥師誤將去極化類肌松藥氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿發(fā)出，致患者呼吸衰竭死亡。由于床號錯誤，護(hù)士將其他床位患者的催產(chǎn)素誤注射給正常臨產(chǎn)婦，引發(fā)子宮強(qiáng)直收縮，被迫急行剖宮產(chǎn)。一男嬰患者細(xì)菌性痢疾合并中毒性腸麻痹，醫(yī)生在抗菌、補(bǔ)液治療中，因腹脹加劇準(zhǔn)備使用新斯的明注射治療。醫(yī)師將該藥口服量看成肌內(nèi)注射量開出醫(yī)囑，誤用后數(shù)分鐘后患兒面色發(fā)紺，出現(xiàn)意外事故。在醫(yī)、護(hù)、藥三個環(huán)節(jié)中均可能發(fā)生藥物的傷害事件，上述的每一個案例都留有醫(yī)院對患者的藥物傷害事件的影子，對于實習(xí)醫(yī)學(xué)生來說是生動的典型案例教育，這些案例也都滲透著患者的付出和傷害的代價。

3.5 藥物試驗的倫理問題實例講解

藥物臨床試驗監(jiān)督管理和遵守的法則是根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》，國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(CIOMS)與世界衛(wèi)生組織(WHO)的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理準(zhǔn)則》，世界衛(wèi)生組織《生物醫(yī)學(xué)研究審查倫理委員會操作指南》等。綜合幾個藥物試驗案例，分析藥物臨床試驗存在的問題主要有:試驗機(jī)構(gòu)缺乏專職化人員;質(zhì)量管理體制不健全，缺乏改進(jìn)和落實;醫(yī)院倫理委員會的倫理審查流于形式，缺乏實質(zhì)內(nèi)容，記錄不完善和追蹤有差距;臨床研究結(jié)果有時被人為修飾;實驗室的檢驗設(shè)備使用不規(guī)范，檢驗結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)不一;實驗方案、研究病歷、病例報告表、日記卡等時機(jī)不當(dāng)，可操作性差;試驗用藥及資料交接、儲存保管、試驗使用不當(dāng);數(shù)據(jù)不能及時、無誤、完整的記錄與保存，可溯源性差;部分受試者保護(hù)權(quán)益的責(zé)任落實沒有到位等。目前雖然國家有較為健全的臨床試驗法律法規(guī)，但是在監(jiān)管體制尚不完善的情況下，藥物臨床試驗的實驗數(shù)據(jù)的真實性會因制藥公司資助的臨床試驗而形成的報告產(chǎn)生偏倚。［12］強(qiáng)化倫理教育，強(qiáng)化道德倫理的重要性，落實藥物試驗過程中的各個責(zé)任方的責(zé)任，包括行政主管部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，作為臨床醫(yī)生的研究者，受試者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會和臨床試驗申辦方。

4 對臨床實習(xí)階段醫(yī)學(xué)生實施藥學(xué)倫理教育的體會

4.1 有利于強(qiáng)化學(xué)生的情感能力

面對藥物傷害的歷史和現(xiàn)實，可以激起學(xué)生的憐憫共鳴，從而產(chǎn)生一種責(zé)任的沖動。臨床治療上的精益求精、工作上認(rèn)真負(fù)責(zé)，需要行為人用點滴的行為具體表現(xiàn)，如果沒有高尚的精神，很難在日復(fù)一日的工作中體現(xiàn)。就在這進(jìn)步的過程中，起伏凹凸、陰暗光明、波峰波谷的映襯對比之下，或是或非、或正或誤、或贊或嘆，平和看來也都是題中應(yīng)有之義，會給醫(yī)學(xué)生一些警示。

4.2 有利于強(qiáng)化學(xué)生的事外功夫

案例分析教學(xué)有利于提高學(xué)生分析問題的能力、拓寬分析問題的思路，可以充分發(fā)揮他們的想象空間，有利于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。［13］疾病復(fù)雜致臨床治療中還存在著經(jīng)驗治療問題。在這種情況下，診斷和治療都需要摸索，并需要患者的積極配合，否則將無法進(jìn)行。醫(yī)生必須從多邊緣學(xué)科汲取營養(yǎng)，包括哲學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)等學(xué)科的知識。通過努力掌握本領(lǐng)，學(xué)生會感到莫大的成就感和榮譽(yù)感。事外功夫是結(jié)合自己工作的實踐、體會、認(rèn)識、感悟，廣攬博收、厚積薄發(fā)、鍥而不舍。事外功夫是內(nèi)力的調(diào)動，完全是內(nèi)心控制力的表現(xiàn)，是內(nèi)心深處的情感調(diào)動，精神的升華。

4.3 增強(qiáng)學(xué)生高尚醫(yī)德的責(zé)任感

案例教育的作用是通過以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的事件、產(chǎn)生的結(jié)果以及對內(nèi)心的觸動和感悟，產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的記憶，其傳遞的真情會喚醒良知。通過案例式的系統(tǒng)介紹，能產(chǎn)生從生理向心理的延伸，能使人的心理獲得舒適平和的感覺，能進(jìn)一步促進(jìn)行為人的理解力和進(jìn)取心，使行為人變得善解人意、充滿責(zé)任感。使醫(yī)生在醫(yī)療這種職業(yè)行為中，在誤解、曲解聲中進(jìn)行醫(yī)療活動，而沒有怨言。

4.4 掌握藥學(xué)倫理在臨床實踐中的基本應(yīng)用規(guī)律

重點強(qiáng)調(diào)藥學(xué)倫理將對學(xué)生們的醫(yī)學(xué)倫理意識水平和敏感度的提高產(chǎn)生積極的作用。通過遵守道德法則、倫理法則的醫(yī)療活動，在遵循國家法律法規(guī)和不損害醫(yī)患雙方利益的前提下，合理診治，合理用藥。

4.5 掌握相關(guān)法律法規(guī)的臨床運(yùn)用

行為人的思想意識提高了，運(yùn)用藥物使用相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章于臨床醫(yī)療實踐會產(chǎn)生良好的結(jié)果。醫(yī)學(xué)生在以后的臨床工作中，掌握藥物使用的依據(jù)，并且依據(jù)相關(guān)的道德規(guī)范及治療指南從事診療工作，會給患者帶來益處，也會大大的減少藥物引起的醫(yī)療傷害。

4.6 有利于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用的倫理規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理規(guī)范管理，培養(yǎng)和加強(qiáng)自身的職業(yè)倫理操守，用自身掌握的醫(yī)學(xué)技術(shù)知識從事符合倫理規(guī)則的事情。對醫(yī)學(xué)生來說，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生倫理規(guī)范意識，并使之成為其未來從業(yè)的一種職業(yè)要求。現(xiàn)實更重要的是，要把這些醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用規(guī)范納入專門針對醫(yī)學(xué)生開展的職業(yè)指導(dǎo)課程內(nèi)容，并給予高度重視。［14］

4.7 有利于提高防止醫(yī)療藥害的警戒水平

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中充分掌握藥物知識，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，合理診治，合理用藥，對患者處以同情心，多一份責(zé)任心，形成醫(yī)、護(hù)、藥多環(huán)節(jié)控制，就能夠減少、避免臨床藥害發(fā)生。

5 結(jié)語

嘗試對在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生的倫理教育目的是系統(tǒng)的將醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的藥物應(yīng)用涉及的倫理道德的真實案例集中展現(xiàn)在學(xué)生的面前，以強(qiáng)化倫理道德在醫(yī)療工作的重要性及其應(yīng)用價值，為醫(yī)學(xué)生以后的臨床醫(yī)療工作打下良好的道德基礎(chǔ)。雖然真實的案例教育有一定的震撼力，但是，幾年的探索實踐還沒有形成完整的藥學(xué)倫理案例教育體系，有些臨床的藥物應(yīng)用真實案例還需要進(jìn)一步的挖掘，倫理導(dǎo)向仍需要進(jìn)一步強(qiáng)化。

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〔修回日期 2015－08－24〕

〔編 輯 商 丹〕

The Practice of Improving the Pharmacy Ethics Education in Medical Students

SUN Ting1，LIU Jiang1，ZHANG Junzhen1，SUN Yugang2
(1 Pharmaceutical Deptartment，The Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China，E－mail:19840904sunting@sina.com;2 Pharmaceutical Preparation Section，Affiliated People's Hospital of Hebei United University，Tangshan 063001，China)

This paper firstly analyzed from three aspects:the necessity of pharmacognosy medical ethics education，and then illustrates the main content of the medicine ethics education，this paper expounds the method and form of medicine ethics education，and finally summarizes the medicine ethics education for clinical practice stage of medical students experience:the medical institutions about the medicine ethics instances of intuitive for training medical students，strengthening medical students learn the importance of pharmaceutical ethics in clinical practice stage，in order to enhance the medical students medical moral sentiment，lay the foundation for clinical drug safety work.

Internship Medical Students;Pharmacy Ethics Education;Clinical Drug Use

R－052

A

1001－8565(2015)05－0765－04

2015－04－28〕

* 通訊作者，E－mail:sunyugang2005@sina.com