醫(yī)療暴力的成因、影響及倫理對(duì)策

李怡

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院組織部，湖北 武漢430071，liliwen992003@163.com)

·醫(yī)療職業(yè)安全倫理·

醫(yī)療暴力的成因、影響及倫理對(duì)策

李怡

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院組織部，湖北 武漢430071，liliwen992003@163.com)

從倫理學(xué)視角具體分析了醫(yī)療暴力產(chǎn)生的原因和影響，繼而提出防范醫(yī)療暴力發(fā)生的途徑:提倡醫(yī)學(xué)人文精神，推行人文關(guān)懷;加強(qiáng)醫(yī)院倫理制度建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;切實(shí)履行政府職能，維護(hù)法律的權(quán)威;加強(qiáng)公民道德倫理建設(shè)，共同承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，以此來(lái)共同構(gòu)建醫(yī)患和諧的良好醫(yī)療環(huán)境。

醫(yī)療暴力;醫(yī)患關(guān)系;醫(yī)學(xué)倫理學(xué);醫(yī)學(xué)人文

近年來(lái)暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，使醫(yī)務(wù)人員成為了暴力傷醫(yī)的直接受害者，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，沖擊社會(huì)的倫理道德底線，體現(xiàn)出醫(yī)療暴力不僅是醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，更是需要共同關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題。因此，在倫理學(xué)的視角中分析醫(yī)療暴力產(chǎn)生的原因及危害，探索防范醫(yī)療暴力發(fā)生的途徑具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1 倫理學(xué)視角下醫(yī)療暴力產(chǎn)生的原因

醫(yī)療暴力是醫(yī)患關(guān)系惡化、醫(yī)患矛盾激化的極端表現(xiàn)形式，它反映出醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的逐步轉(zhuǎn)變，將人、醫(yī)療技術(shù)與社會(huì)多維度相互聯(lián)系。在醫(yī)療倫理學(xué)的視角下，醫(yī)療暴力的產(chǎn)生的原因主要涉及以下方面:

1.1 醫(yī)患雙方層面

醫(yī)學(xué)是為人的健康服務(wù)的科學(xué)。治愈疾病與恢復(fù)健康成為醫(yī)務(wù)工作者與患者的共同目標(biāo)，并將醫(yī)患雙方緊密聯(lián)系聯(lián)系，形成了醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員與患者成為共同享有權(quán)利和履行義務(wù)的主體。然而在醫(yī)療暴力中，是醫(yī)患雙方中的某一方權(quán)利和義務(wù)出現(xiàn)了缺失，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張。

患者的權(quán)利包括平等的醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)、監(jiān)督權(quán)、疾病認(rèn)知權(quán)、享有合理限度的醫(yī)療自由權(quán)、免除一定的社會(huì)責(zé)任權(quán)、要求賠償權(quán)的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員必須承擔(dān)對(duì)患者診治的義務(wù)、解除痛苦的義務(wù)、解釋和說(shuō)明的義務(wù)和醫(yī)療保密的義務(wù)。［1］醫(yī)學(xué)的原則是人道主義原則，強(qiáng)調(diào)保護(hù)患者權(quán)利和尊重患者人格。但是在醫(yī)療過(guò)程中，部分醫(yī)務(wù)人員由于工作繁忙、醫(yī)療核心制度未落實(shí)、責(zé)任心缺乏等主觀或客觀的原因，未能履行醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，損害了患者的合法權(quán)益，例如在術(shù)前談話或侵入性檢查時(shí)未能充分向患者告知手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的知情同意內(nèi)容，造成與患者溝通的不充分，為醫(yī)療暴力的發(fā)生埋下隱患;部分醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，未能尊重患者的隱私權(quán)，或在公眾場(chǎng)合隨意談?wù)摶颊唠[私，造成患者隱私泄露，引發(fā)患者不滿;部分醫(yī)務(wù)人員在接待患者投訴時(shí)態(tài)度冰冷，患方容易誤解為醫(yī)院推諉投訴，激化矛盾，進(jìn)而以醫(yī)療暴力方式處理問(wèn)題。

醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利主要包括醫(yī)學(xué)診查權(quán)、疾病調(diào)查權(quán)、醫(yī)學(xué)處置權(quán)、宣告患者的死亡權(quán)、對(duì)患者的隔離權(quán)、醫(yī)生的干涉權(quán)。患者的義務(wù)包括積極配合診療的義務(wù)、承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)和尊重醫(yī)務(wù)人員和他們的勞動(dòng)等義務(wù)。［1］在社會(huì)轉(zhuǎn)型和各項(xiàng)制度尚不健全的情況下，部分患者簡(jiǎn)單的將看病就診活動(dòng)視同為購(gòu)買服務(wù)的活動(dòng)，缺乏對(duì)醫(yī)務(wù)人員的人格尊重，甚至有個(gè)別患者辱罵和毆打醫(yī)務(wù)人員，有調(diào)查顯示，工作場(chǎng)所暴力是臨床醫(yī)生離職意愿的重要危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生遭受工作場(chǎng)所暴力等級(jí)越高，離職意愿越強(qiáng)烈，遭遇過(guò)工作場(chǎng)所暴力的臨床醫(yī)生產(chǎn)生過(guò)離職意愿的可能是沒(méi)有遭遇過(guò)工作暴力的臨床醫(yī)生的兩倍。［2］

醫(yī)患互信是醫(yī)療活動(dòng)開展的基礎(chǔ)和前提?；颊邔?duì)醫(yī)生的信任指患者認(rèn)為醫(yī)方能夠?qū)⒒颊叩睦嬲蠟獒t(yī)生自己的利益，并實(shí)現(xiàn)共同利益最大化。醫(yī)生對(duì)患者的信任指醫(yī)生認(rèn)識(shí)到自己利益的實(shí)現(xiàn)往往取決于實(shí)現(xiàn)別人對(duì)自己的信任的可能性或者能力。［3］在醫(yī)療體制改革的進(jìn)行和社會(huì)醫(yī)療保障體制正在完善的過(guò)程中，部分患者因?qū)Α翱床≠F”的不滿，產(chǎn)生了對(duì)醫(yī)生的不信任，認(rèn)為醫(yī)生看病的最終目的是開“大處方”和增加收入，這成為醫(yī)療暴力的導(dǎo)火索之一。另一方面，在醫(yī)療暴力不斷發(fā)生的背景下，醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了防御性的自我保護(hù)心理，在診療中將防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)放在首位考慮，對(duì)患者采取消極、怠慢的心理，加劇了醫(yī)患溝通的不暢，促使醫(yī)患矛盾向極端方面發(fā)展。

1.2 醫(yī)院管理層面

縱觀幾千年的醫(yī)學(xué)發(fā)展史，從伏羲、神農(nóng)氏的嘗百草到孫思邈的“大醫(yī)精誠(chéng)”以人為本的精神已成為中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)精神的精髓之一，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。但是現(xiàn)代部分的醫(yī)院管理層卻只注重醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量的提高，忽視了醫(yī)院管理中的倫理要素，特別是在臨床實(shí)踐中忽視了從倫理的角度審視醫(yī)療技術(shù)是否合乎倫理的規(guī)范，使臨床實(shí)踐缺少了倫理的規(guī)范。與此同時(shí)，在醫(yī)療質(zhì)量管理中，只重視了“基礎(chǔ)知識(shí)、基本知識(shí)、基本技能”的培訓(xùn)與考核，忽視了對(duì)醫(yī)務(wù)人員倫理教育和培訓(xùn)力度，導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中缺乏醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)，為醫(yī)療暴力的發(fā)生埋下了隱患。

從醫(yī)療暴力的定義可以看出，醫(yī)療暴力通常發(fā)生在醫(yī)療糾紛解決與處理的過(guò)程中。然而，部分醫(yī)院雖然設(shè)立了醫(yī)療溝通辦公室等處理醫(yī)療投訴的部門，但是由于患者的投訴涉及了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療收費(fèi)等方面，而醫(yī)療溝通辦公室設(shè)立于醫(yī)療部，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度等反映的其他問(wèn)題則涉及到了財(cái)務(wù)處、門診辦公室、紀(jì)律檢查辦公室等其他部門，容易形成權(quán)責(zé)不清、管理部門相互推諉的情況，容易使患者認(rèn)為醫(yī)院各部門之間互相推諉，激化了矛盾，誘發(fā)醫(yī)療暴力的發(fā)生。

1.3 社會(huì)層面

政府責(zé)任倫理的正確取向是社會(huì)的公眾利益，或者說(shuō)，政府對(duì)各種利益關(guān)系的認(rèn)識(shí)和處理突出反映著公眾利益的要求，這是政治代理人職業(yè)倫理的基本內(nèi)容。［4］醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)著公共服務(wù)的社會(huì)職能，盡管公立醫(yī)院的改革在持續(xù)不斷的推進(jìn)、對(duì)口支援、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等各項(xiàng)政策在不斷出臺(tái)和執(zhí)行，但是“看病難、看病貴”的現(xiàn)象仍然存在，醫(yī)療衛(wèi)生體制、機(jī)制仍不健全，無(wú)法滿足群眾的就醫(yī)需求，上述矛盾突出集中反映在患者就醫(yī)過(guò)程的體驗(yàn)中，產(chǎn)生了諸如患者等候時(shí)間長(zhǎng)就診時(shí)間短、專家號(hào)一號(hào)難求的抱怨。患者不滿情緒的長(zhǎng)時(shí)間積累，同時(shí)又缺乏解決途徑，在醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，容易引發(fā)醫(yī)療暴力。

中國(guó)社會(huì)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的封建社會(huì)，在社會(huì)轉(zhuǎn)型期，部分公民還未建立“以法治國(guó)”、“法律面前人人平等”的法制觀念，對(duì)于法律在規(guī)范人的行為活動(dòng)的作用尚未明確，以致將暴力傷醫(yī)的行為簡(jiǎn)單理解為宣泄個(gè)人不滿情緒和解決矛盾糾紛的途徑，并未意識(shí)到自身行為已經(jīng)對(duì)他人造成傷害，觸犯法律。醫(yī)療暴力的發(fā)生將醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員推向了面對(duì)矛盾的最前沿，醫(yī)務(wù)人員在診療疾病的同時(shí)還要擔(dān)心意想不到的傷害。而法律法規(guī)的不完善與執(zhí)行不力也在客觀上縱容了不法分子。

隨著新媒體的發(fā)展，媒體在傳播社會(huì)主流價(jià)值文化觀念中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。媒體的倫理道德缺失表現(xiàn)為虛假新聞的報(bào)道、夸大對(duì)新聞事件的報(bào)道、有償新聞和不客觀的報(bào)道。在醫(yī)療暴力中，媒體倫理道德的缺失主要表現(xiàn)為缺乏對(duì)醫(yī)療暴力事件的客觀報(bào)道，或是為了吸引讀者注意力和引起新聞關(guān)注而丑化醫(yī)生和醫(yī)院形象、或是收受他人錢物進(jìn)行有償新聞報(bào)道，進(jìn)一步加劇醫(yī)患矛盾。

2 倫理視角下醫(yī)療暴力產(chǎn)生的不良影響

2.1 沖擊仁義與友善的道德關(guān)系

在儒家文化中，以生為德，這種“德”又被儒家解釋為“仁”，醫(yī)者與保護(hù)生命關(guān)愛(ài)生命的仁愛(ài)成為一體，［5］這也成為中國(guó)古代醫(yī)德思想的重要組成部分，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者履行白衣天使的職責(zé)。但是醫(yī)療暴力事件的發(fā)生，沖擊著中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)德理論，將平等、真誠(chéng)、尊重的醫(yī)患關(guān)系破壞、“異化”為冰冷的實(shí)施暴力與防范暴力發(fā)生的關(guān)系，甚至某網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療工作場(chǎng)所防止暴力行為指南(2013－2014)》，指南主要分為醫(yī)療暴力的事前防范、事中應(yīng)對(duì)和事后處理三部分，分別針對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所事件的萌芽、爆發(fā)以及善后等不同階段進(jìn)行處理，［6］突顯出醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療暴力面前的無(wú)奈。

2.2 沖擊平等與互信的契約關(guān)系

醫(yī)患雙方的契約關(guān)系是指醫(yī)患間是一種非法律性的有關(guān)雙方責(zé)任與利益的約定，［1］它既屬于法律關(guān)系，也屬于倫理關(guān)系。契約關(guān)系中，醫(yī)務(wù)工作者與患者以患者的健康為共同目的，醫(yī)務(wù)工作者履行救死扶傷、治病救人的職責(zé)，病人出于對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的信任，接受醫(yī)生提供的服務(wù)。在提供服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)生與患者就疾病的診治問(wèn)題展開溝通與協(xié)商，患者獲得基本的治愈，而醫(yī)生從中獲得勞動(dòng)報(bào)酬和自身價(jià)值的體現(xiàn)，它們的前提是誠(chéng)信。醫(yī)療暴力的出現(xiàn)，沖擊了醫(yī)務(wù)工作者與患者形成的友好協(xié)商、平等相待的契約關(guān)系，轉(zhuǎn)而以暴力的方式解決矛盾和沖突，醫(yī)生不僅沒(méi)有獲得尊重，反而使自身的生命健康受到侵害，契約關(guān)系演變?yōu)楸┝εc對(duì)抗的關(guān)系。

2.3 踐踏公平與正義的法律關(guān)系

醫(yī)患間的法律關(guān)系主要表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)工作者依法行醫(yī)、人人享有公平就醫(yī)的權(quán)利，［1］醫(yī)患雙方的合法權(quán)益受到保護(hù)。國(guó)家為了維護(hù)有序的醫(yī)療秩序和規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療行為相繼出臺(tái)了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》等法律和行政規(guī)定，打擊“醫(yī)鬧”等干擾正常醫(yī)療秩序的事件發(fā)生。醫(yī)療暴力事件的施暴者，踐踏國(guó)家法律，侵害他人人身權(quán)益，破壞社會(huì)公共秩序，危害公共安全，成為影響社會(huì)穩(wěn)定的不利因素。

3 倫理學(xué)視角下防范醫(yī)療暴力發(fā)生的對(duì)策

3.1 提倡醫(yī)學(xué)人文精神，推行人文關(guān)懷

醫(yī)學(xué)人文精神，即“以患者為中心”的人文精神，強(qiáng)調(diào)一切從患者的角度出發(fā)，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療過(guò)程中關(guān)心、理解和關(guān)愛(ài)患者，不僅關(guān)心患者身體的恢復(fù)，更關(guān)注患者心靈的健康。在醫(yī)生層面，即提高醫(yī)德修養(yǎng)，尊重病人人格尊嚴(yán)和隱私，一視同仁的對(duì)待患者，履行救死扶傷、忠于職守的醫(yī)學(xué)誓言，注重與患者的溝通方式，以精湛的醫(yī)術(shù)服務(wù)患者。在患者層面，即提升自我人格修養(yǎng)，尊重并信任醫(yī)務(wù)人員的人格和勞動(dòng)，避免過(guò)激行為的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院倫理制度建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)交叉的學(xué)科，將醫(yī)學(xué)倫理管理引入醫(yī)院管理，有利于提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平，提升醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量。具體而言為完善制度，優(yōu)化流程。完善制度即在醫(yī)院制度層面完善醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的制度和職責(zé)，并落實(shí)于日常的醫(yī)療質(zhì)量管理中，避免醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)流于形式。在醫(yī)療質(zhì)量管理的制度建設(shè)和執(zhí)行中，規(guī)范臨床倫理查房制度、嚴(yán)格履行醫(yī)患溝通制度、臨床試驗(yàn)倫理管理制度等各項(xiàng)醫(yī)療制度，確保醫(yī)療安全。優(yōu)化流程，即優(yōu)化患者就醫(yī)流程，為方便患者就醫(yī)制定合理、科學(xué)的就診流程，將出入院流程、臨床檢查流程、患者投訴流程等以簡(jiǎn)潔、明了的方式告知患者，縮短患者就醫(yī)時(shí)間，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者滿意度。建立醫(yī)患溝通的綜合協(xié)調(diào)機(jī)制，落實(shí)“首訴負(fù)責(zé)制”，將醫(yī)療暴力消除在萌芽階段。

3.3 切實(shí)履行政府職能，維護(hù)法律的權(quán)威

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有公益性的特征，由此可見(jiàn)，醫(yī)療暴力的解決迫切需要政府履行公共服務(wù)職能。主要表現(xiàn)在一是建立醫(yī)療保障體制和醫(yī)療救助制度，保證人人享有基本醫(yī)療的權(quán)利。二是深化公立醫(yī)院改革，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性。三是建立完備的法律制度，打擊醫(yī)療暴力犯罪，保證醫(yī)務(wù)人員人身權(quán)益和身心健康。因此，醫(yī)療暴力事件中的政府的社會(huì)責(zé)任是履行政府職能的責(zé)任，是健全法律制度的責(zé)任，更是保障公民合法權(quán)益的責(zé)任，政府責(zé)無(wú)旁貸。

3.4 加強(qiáng)公民道德倫理建設(shè)，共同承擔(dān)社會(huì)責(zé)任

英國(guó)學(xué)者萊基在《歐洲倫理生活史》中將德性分為四類:第一是嚴(yán)肅的德性，如莊敬、虔誠(chéng)、貞操、剛正等;第二是壯烈的德性，如勇敢、犧牲、忠烈、義俠、堅(jiān)毅等，這類德性是對(duì)一個(gè)人面對(duì)艱難困苦和生存死亡時(shí)的意志力的檢驗(yàn)，所以它們往往有撼人心魄的感染力并被視為可歌可泣的英雄壯舉;第三是溫和的道德，如仁慈、謙虛、禮貌、寬和等，它們是使人和睦相處的德性;第四是實(shí)用的德性，如勤勞、節(jié)儉、信用、堅(jiān)韌、謙和等，它們是促使人們的事業(yè)獲得成功的德性。在醫(yī)療暴力的防范的倫理對(duì)策中，可以將道德倫理建設(shè)成為約束社會(huì)公民和社會(huì)行業(yè)的內(nèi)在約束力，包括進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、公民行為美德建設(shè)和媒體的倫理職業(yè)道德的建設(shè)，成為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員、患者和媒體的道德準(zhǔn)則，履行各自的社會(huì)責(zé)任。

［1］溫日錦，王光秀，覃安寧.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)［M］.南寧:廣西人民出版社，2008:51－57.

［2］林少煒，柴文麗，林秀蓉，等.臨床醫(yī)生離職意愿及其影響因素分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41 (3):470－473.

［3］ 歐陽(yáng)英林.醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)患關(guān)系中的信任與可信任性［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(5):621－622.

［4］ 劉典恩，郭健美，邵明遠(yuǎn).醫(yī)改與政府責(zé)任的倫理思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19(2):20－23.

［5］ 朱亞杰，張艷清.論儒醫(yī)醫(yī)德思想的構(gòu)建［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014，27(3):40－42.

［6］ 丁香園.醫(yī)療工作場(chǎng)所防止暴力行為中國(guó)版指南(2013－2014)［EB/OL］.(2014－02－18)［2015－03－02］.http://6d.dxy.cn/article/56083.

〔修回日期 2015－07－25〕

〔編 輯 吉鵬程〕

The Causes，Effects and Ethical Countermeasures for Medical Violence

LI Yi
(Organization Department，Central South Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China，E－mail:liliwen992003@163.com)

In ethical perspective，the author analyzed the medical cause of violence and influence，and proposes ways to prevent medical violence is:advocating the spirit of medical humanities，implementing humanistic care; to strengthen the construction of hospital ethics system，improve medical service quality;to implement the functions of the government，maintaining the authority of the law;to strengthen the construction of citizen moral ethics and social responsibility together，in order to jointly build the doctor－patient harmonious medical environment.

Medical Violence;Doctor－patient Relationship;Medical Ethics;Medical Humanities

R－052

A

1001－8565(2015)05－0692－03

2015－03－29〕