綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)婦產(chǎn)科術(shù)后DVT患者的療效觀察

曹曉青

綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)婦產(chǎn)科術(shù)后DVT患者的療效觀察

曹曉青

目的 探討婦產(chǎn)科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT） 的護(hù)理措施。方法 回顧性分析我院51例婦產(chǎn)科術(shù)后并發(fā)急性下肢DVT患者的臨床資料。結(jié)果 51例患者經(jīng)治療1～3周下肢腫脹消失， 復(fù)查彩超提示下肢靜脈再通，側(cè)枝循環(huán)建立。結(jié)論 婦產(chǎn)科術(shù)后通過(guò)采取護(hù)理干預(yù)措施，可以預(yù)防DVT發(fā)生和促使DVT痊愈，防止肺栓塞（plumonary embolism PE）及其它并發(fā)癥的發(fā)生。

婦產(chǎn)科手術(shù)；深靜脈血栓；護(hù)理

深靜脈血栓形成（DVT）可發(fā)生于身體各處，尤其好發(fā)于下肢深靜脈，需及時(shí)診斷和治療，如在急性期延誤診斷和治療，栓子可發(fā)生脫落，造成肺栓塞（PE），以致肺梗死。本病如不能及時(shí)治療，多數(shù)患者可發(fā)生血栓后綜合征，患肢長(zhǎng)期腫脹、疼痛、色素沉著，下肢長(zhǎng)期潰瘍，嚴(yán)重影響患者工作和生活，甚至致殘。術(shù)后發(fā)生下肢DVT的可能性較高［1］。在我國(guó)婦科盆腔手術(shù)后DVT的發(fā)生率為0.2%～15.6%［2］。惡性腫瘤是患下肢DVT的高危因素之一，惡性腫瘤合并下肢DVT發(fā)展為致死性PE的概率是非惡性腫瘤患者的4倍，PE是惡性腫瘤第2位常見(jiàn)原因及死因［3］。產(chǎn)婦是本病高發(fā)人群之一，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程當(dāng)中，血小板數(shù)量及血小板聚集能力增加，以及生產(chǎn)過(guò)程中及生產(chǎn)之后凝血酶原、血清前纖維蛋白溶化劑的產(chǎn)生增高。據(jù)研究表明，孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞的發(fā)生率高于非孕婦女的5倍，這就增加了生產(chǎn)后肺栓塞的發(fā)生率［4］。從發(fā)病季節(jié)來(lái)看，患者發(fā)病率冬季高于夏季，這可能與患者夏季體內(nèi)維生素D合成增加，加強(qiáng)了患者機(jī)體的抗凝機(jī)制表達(dá)有關(guān)［5］。了解DVT的有關(guān)知識(shí)，可提高護(hù)理人員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防及有效的護(hù)理措施，減少DVT和PE的發(fā)生，挽救患者生命，提高患者生活質(zhì)量。本研究選取2000年5月～2015年6月收治的51例發(fā)生DVT的婦產(chǎn)科患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 一般資料

本組51例患者，年齡23～79歲，平均（53±12）歲。惡性婦科腫瘤疾病15例，良性婦科疾病18例，產(chǎn)科18例。其中正常分娩7例，剖宮產(chǎn)11例，婦科術(shù)后33例。51例患者中DVT發(fā)生于左下肢48例，右下肢3例。臨床分型：中央型（發(fā)生于髂股靜脈）15例，周圍型（發(fā)生于腓腸肌靜脈叢）8例，混合型（全肢型）28例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹（51例）、疼痛（34例）、患側(cè)皮溫略高于健側(cè)（48例）。所有患者均經(jīng)超聲多普勒或下肢靜脈造影而確診。

2 治療與護(hù)理

2.1 治療

2.1.1 濾器置入 51例患者中濾器置入12例，其中右下肢3例全部置入濾器，左下肢48例中有9例置入濾器。置入濾器均為國(guó)產(chǎn)可回收濾器。

2.1.2 溶栓療法 國(guó)產(chǎn)尿激酶10萬(wàn)或20萬(wàn)U加0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈快速滴注， 2次/d，持續(xù)用藥7～10 d。

2.1.3 抗凝療法 低分子肝素鈉5 000 U，皮下注射，1次/12 h，同時(shí)口服華法林，1次/d，連服3～6個(gè)月。

2.1.4 中藥治療 急性期患者（發(fā)病2周內(nèi)）中醫(yī)辯證為濕熱下注，給予龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉、當(dāng)歸、木通、柴胡、紅花、赤芍、丹皮煎服，每日1付，早晚分服；慢性期（發(fā)病2周后）中醫(yī)辯證為氣虛血瘀給予黃芪、黨參、歸尾、赤芍、地龍、桃仁、紅花煎服，每日1付，早晚分服。急性期患者同時(shí)給予芒硝濕敷。

2.2 護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 下肢DVT的急性期，栓子有脫落引起致死性PE可能，而且本病易遺留不同程度后遺癥。患者易產(chǎn)生恐懼、煩躁、焦慮等不良情緒，由于本病治療費(fèi)用高，患者易產(chǎn)生人財(cái)兩空的感覺(jué)，不配合治療。這時(shí)護(hù)士要為患者提供優(yōu)質(zhì)的、全方位的護(hù)理服務(wù)，據(jù)報(bào)道，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的臨床應(yīng)用價(jià)值高于常規(guī)護(hù)理模式［6］。做好患者的心理疏導(dǎo)，與患者一起分析本病的治療方法及效果，讓患者明白通過(guò)積極治療，完全有治愈可能，即使遺留一定程度的后遺癥，通過(guò)穿醫(yī)用彈力襪及口服藥物，對(duì)今后的生活也不會(huì)有太大影響，增強(qiáng)患者自信心，使之積極配合治療。

2.2.2 密切觀察病情 住院期間注意觀察患者的生命體征，患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、喀血、口唇紫紺等癥狀時(shí)，及時(shí)加以鑒別肺栓塞還是肺部其它疾病，并將患者病情變化及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。對(duì)婦產(chǎn)科術(shù)后患者每日測(cè)量雙下肢大腿中段及小腿中段的周徑并記錄，了解下肢腫脹有無(wú)變化，如兩側(cè)同一部位周徑近一次比上次明顯增大，要了解患者有無(wú)下肢不適，小腿腓腸處是否有擠壓痛，Homans征是否陽(yáng)性，行下肢靜脈彩超檢查，以排除下肢DVT的可能。并注意觀察下肢足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常，下肢皮膚溫度、顏色等情況，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生下肢DVT的患者，如下肢腫脹、發(fā)涼、紫紺需及時(shí)給予切開(kāi)取栓，以防肢體壞死。溶栓、抗凝在達(dá)到治療效果的同時(shí)又有出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高齡及高血壓的患者尤應(yīng)注意。因此，在治療期間需注意觀察患者有無(wú)尿血、便血、及頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等顱壓增高腦出血癥狀。

2.2.3 體位與制動(dòng) 已行下腔靜脈濾器置入的患者，可在床上主動(dòng)屈伸患肢，利用下肢肌肉泵的作用促進(jìn)下肢靜脈回流，以利消腫。未行濾器置入患者，急性期絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，禁止按摩，以防栓子脫落，引起PE發(fā)生［7］，可用芒硝溶解于熱水中以毛巾濕敷，減輕下肢組織水腫。急性期過(guò)后在穿醫(yī)用彈力襪的情況下，適當(dāng)下床活動(dòng)。由于患者需絕對(duì)臥床，為防止壓瘡的發(fā)生，應(yīng)每間隔2 h更換一次軀體受壓部位，動(dòng)作輕柔，經(jīng)常擦拭身體，保持皮膚清潔，避免刺激皮膚而致破潰。

2.2.4 治療期間 護(hù)士在用藥治療期間，應(yīng)注意所用藥物的藥理作用、用法及副作用。最大程度增加藥物的作用，減少副作用的發(fā)生，增強(qiáng)藥物療效。尿激酶的血漿半衰期小于20 min，它的治療作用和藥物濃度有關(guān)，為提高靜脈血液的藥物濃度，提高治療效果，應(yīng)減少尿激酶加入的液體量，一般不超過(guò)100 ml。由于低分子肝素可以引起皮下瘀斑，所以應(yīng)用低分子肝素行皮下注射后稍用力按壓注射部位，防止局部出現(xiàn)瘀斑，并經(jīng)常更換注射部位。應(yīng)用低分子肝素的同時(shí)口服華法林鈉片，2.5 mg， 1次/d，口服，每3 d復(fù)查1次國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR），當(dāng)INR達(dá)到2～3時(shí)停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林治療3～6個(gè)月。中藥煎煮一般為頭煎和二煎，頭煎第1次加水量一般應(yīng)高出藥面3 cm左右，二煎可以加與藥面相平。每煎煎出量約為200～300 ml。未沸之前武火煎煮（大火），沸后改文火（小火）。

2.2.5 出院指導(dǎo) 出院時(shí)告知患者及家屬本病可以再次發(fā)生，且復(fù)發(fā)后癥狀更嚴(yán)重，治療更加困難。出院后按醫(yī)生要求堅(jiān)持服用華法林，用藥期間監(jiān)測(cè)凝血功能，控制INR在2～3，低于2有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，高于3則增加出血風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)凝血早期每周1次，如兩次均穩(wěn)定，每2～3周1次，至少服藥6個(gè)月左右，然后停用華法林，改為口服拜阿斯匹林，每日100 mg，至少2年，服用阿斯匹林期間無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血。如患者依從性較差，不能監(jiān)測(cè)凝血功能，可口服利伐沙班，但價(jià)格較貴。由于本病易破壞深靜脈瓣膜，導(dǎo)致深靜脈瓣膜功能不全，引起下肢水腫，尤以活動(dòng)后下肢水腫加重，所以應(yīng)持續(xù)使用醫(yī)用彈力襪至少3個(gè)月以上。

3 結(jié)果

本組51例患者經(jīng)治療12～20 d，除1例在治療過(guò)程中發(fā)生PE經(jīng)積極治療癥狀消失痊愈外，其余患者患肢疼痛消失，腫脹基本消除。經(jīng)多普勒超聲檢查或造影顯示靜脈再通，達(dá)到臨床痊愈，日?；顒?dòng)無(wú)影響。由此可見(jiàn)，通過(guò)采取有效的護(hù)理干預(yù)配合藥物治療，可以減輕DVT患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

4 討論

4.1 DVT發(fā)生原因

DVT主要是指在深靜脈中出現(xiàn)血液凝塊，對(duì)血液的正常流動(dòng)產(chǎn)生阻礙的病癥［8］。關(guān)于DVT發(fā)病機(jī)制，魏爾嘯提出深靜脈血栓的發(fā)生包括靜脈血管內(nèi)血流滯緩、血管內(nèi)膜的損傷以及血液高凝狀態(tài)三種因素。任何年齡段都有可能發(fā)生DVT，老年人及腹盆腔術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、惡性腫瘤患者發(fā)生率高于正常人，尤其是老年惡性腫瘤術(shù)后患者發(fā)生率更高。婦科惡性腫瘤患者多為老年人，且手術(shù)部位多為盆腔，老年人血流緩慢，血液粘稠度高，術(shù)式多采用根治術(shù)，手術(shù)范圍大，多數(shù)行腹膜后淋巴結(jié)清掃，手術(shù)刺激可促進(jìn)血小板增加和活化，凝血功能增強(qiáng)，纖維蛋白溶解血栓能力下降，術(shù)前灌腸及禁食可導(dǎo)致血液濃縮，術(shù)中、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，使下肢肌肉長(zhǎng)期處于松弛狀態(tài)，無(wú)法發(fā)揮下肢肌肉泵的作用，術(shù)后各種增加腹壓的因素，如腹脹、尿潴留、腹帶加壓等均可導(dǎo)致下肢靜脈血液回流障礙，導(dǎo)致血流緩慢。易形成靜脈血栓?；颊叨喟橛幸粋?cè)肢體突然腫脹、局部疼痛、行走時(shí)疼痛加劇等癥狀。嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)PE這一并發(fā)癥［9-10］。本病多發(fā)生在左下肢，其原因是因?yàn)樽髠?cè)髂總靜脈的解剖位置，前面為右側(cè)髂總動(dòng)脈，后面為腰椎，受前后壓迫，左髂靜脈回流受阻，故易發(fā)生血栓。

4.2 護(hù)理干預(yù)

（1）健康教育。患者入院后通過(guò)幻燈、宣傳欄、講述等多種形式說(shuō)明DVT的發(fā)生原因及治療期間的注意事項(xiàng)，術(shù)前護(hù)士可培訓(xùn)患者家屬在術(shù)后給予患者活動(dòng)下肢，方法：一手托起患者足部，另一手環(huán)繞小腿從踝關(guān)節(jié)至腹股溝上下按摩，并配合擠壓腓腸肌，做踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)及小幅度的踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，3次/d。麻醉過(guò)后在床上適當(dāng)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)下肢，腘窩以下部位不宜墊物品。能下床后盡早下床活動(dòng)。（2）保護(hù)下肢靜脈。靜脈穿刺盡量選上肢。（3）加強(qiáng)飲食護(hù)理。術(shù)后選擇清淡低脂飲食，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、黑木耳等。這些食物均含有豐富的吡嗪，有利于稀釋血液，改變血液黏稠度［11］。（4）臥床患者，每天進(jìn)行皮膚評(píng)估，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。對(duì)圍手術(shù)期患者經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，可提高治療下肢DVT成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［12］。綜上所述，對(duì)DVT患者采用高效、優(yōu)質(zhì)、全方位的綜合護(hù)理干預(yù)措施，能提高患者治療效果，減輕痛苦，促進(jìn)康復(fù)。

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Observation on the Effect of Comprehensive Nursing Intervention on Patients With DVT After Gynecological Surgery

CAO Xiaoqing The First Pepole'Hospital Branch of Shangqiu City，Shangqiu 476100，China

Objective To explore the nursing provision in deep venous thrombosis of lower limb after the obstetrics and gynecology operation. Methods The profiles of 51 cases with postoperative acute DVT in gynecotokology were analyzed retrospectively. Results 51 cases were examined with Colour Doppler through treatment for 1～3 weeks. It was revealed that deep vein had been unobstructed and collateral circulation had been establised. Conclusion Postoperative acute DVT in gynecotokology has been pay attention. Conservative therapy is effective for acute DVT. Clinical nursing and intervention provision can prevent DVT and they got satisfied effect for acute DVT. PE and and other complications can be effectively prevented when clinical nursing and intervention provision is applied to patients.

Obstetrics and gynecology operation，Deep vein thrombosis，Nursing

R473.71

A

1674-9316（2015）30-0259-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.30.196

476100 河南省商丘市第一人民醫(yī)院分院