國外醫(yī)務人員支援邊遠地區(qū)的做法和相關研究綜述

■ 史 戈

國外醫(yī)務人員支援邊遠地區(qū)的做法和相關研究綜述

■ 史 戈①

國外醫(yī)務人員 專家下沉 分級診療

醫(yī)務人員支援邊遠地區(qū)（specialist outreach）是緩解醫(yī)療資源分布不均，促進公平、提高患者就醫(yī)福利，最終建立分級診療體系的有效手段。本文對國外醫(yī)務人員支援邊遠地區(qū)的發(fā)展歷程和相關研究進行綜述，并對我國開展相關工作提出建議。

Author’s address：Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University of Medicine, No.1665, Kongjiang Road, Shanghai, 200092, PRC

療資源區(qū)域分布不平衡是世界各

國普遍面臨的問題，其直接后果就是導致就醫(yī)不公平。較之醫(yī)療條件發(fā)達的地區(qū)，其劣勢一是體現(xiàn)在其就醫(yī)的條件受限，一是表現(xiàn)為其就醫(yī)的費用更為高昂，而其中醫(yī)務人員的數(shù)量不足是原因的焦點和難點所在。為緩解這個問題，在澳大利亞、英國、美國、烏干達等國家，都是通過派駐醫(yī)務人員到邊遠地區(qū)行醫(yī)(specialist outreach)來實現(xiàn)其平衡醫(yī)療資源、惠及邊遠地區(qū)患者的目的，其含義、做法和目標與我國俗稱的專家下沉非常相似，本文暫時將其翻譯為專家下沉，并對其發(fā)展歷程和相關研究進行綜述。

醫(yī)

1 專家下沉發(fā)展歷程

專家下沉在發(fā)達國家始于20世紀70年代[1]，一般采用短期的，當天往返的模式，專科醫(yī)生1年去1-4次，醫(yī)生來自于教學醫(yī)院、地區(qū)中心醫(yī)院等醫(yī)療機構[2]。初期發(fā)展緩慢，效果也不理想，部分原因是有學者認為好的醫(yī)療服務應該是醫(yī)院提供的、綜合性的診斷，并且認為當時很多的向上轉診是不需要的，大部分的診斷和治療可以在社區(qū)通過全科醫(yī)生來完成[3]，是一種沒有任何健康產(chǎn)出的低效甚至無效行為[4]，但很大程度上是因為其最初還是一項自發(fā)行為。

為了平衡醫(yī)療資源，緩解邊遠地區(qū)居民就診困難，增強專家下沉的作用，英國在1991年由Fundholding組織將專家下沉制度引入NHS(national health system)[5]，澳大利亞于1997年成立了SOS(specialist outreach service)，負責劃定支援地區(qū)，制定詳細的支援計劃，以形成長效機制；美國則是通過科研計劃將教學醫(yī)院的?？漆t(yī)生帶入社區(qū)；西班牙、加拿大等國家也在不斷通過專家下沉的方式改善其醫(yī)療資源配置。在經(jīng)濟比較落后或貧富差距較大的國家，專家下沉計劃也廣泛開展，如埃塞俄比亞實施了CSOP (clinical specialist outreach project)工程，使鄉(xiāng)村的患者可以通過轉診進入城市醫(yī)院就診；津巴布韋通過飛行外科醫(yī)生；烏干達也通過surgical team將手術帶入邊遠地區(qū)；南非和以色列也開展了類似的項目。

到20世紀90年代，專家下沉制度發(fā)展迅速，涉及的專業(yè)從最初的精神科[6]，迅速擴展到產(chǎn)科、整形科、皮膚科、眼科以及兒科，外科專業(yè)如耳鼻喉科、普通外科隨著下沉專家進入社區(qū)，最近幾年隨著硬件投入的加大，專業(yè)范圍已擴展到心臟外科[7]。

隨著專家下沉的方式和范圍不斷改善，各界對專家下沉制度形成了共識。對患者來說，一方面就醫(yī)更便捷了，節(jié)省了就醫(yī)時間和費用，一定程度上減少了有病不醫(yī)的情況[8]；另一方面，患者和?？漆t(yī)生之間溝通更順暢，更利于提供連續(xù)性治療。對全科醫(yī)生來說，得到了現(xiàn)場培訓機會，促進了和?？漆t(yī)生的溝通，提高了醫(yī)療水平[9]。

2 專家下沉的研究

關于專家下沉的研究主要集中在專家下沉診所(specialist outreach clinic, SOC)和醫(yī)院診所模式下患者就醫(yī)滿意度、就醫(yī)便利性、費用、預約等候時間等方面：

①上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，200092 上海市控江路1665號

2.1 患者就醫(yī)滿意度

研究顯示，患者對SOC的滿意度較高。Walshe和Shapirao[10]研究顯示97%的SOC患者和68%的醫(yī)院就醫(yī)患者

表示會選擇SOC。Gillam等[11]對66位有過SOC就診經(jīng)歷的患者調查發(fā)現(xiàn)，其中64人表示再次就醫(yī)會選擇SOC。Gosden等[12]研究顯示57%的SOC患者表示會再次來SOC就醫(yī)，但醫(yī)院就診患者中只有28%表示會到SOC就醫(yī)。其中一個原因可能和疾病種類有關，在SOC就診的牙科患者滿意度比醫(yī)院就診患者要高，但是在SOC就診的皮膚科患者滿意度則和醫(yī)院就診患者沒有顯著差別；另一個原因可能是和患者關注程度有關，Bowling等[13]對患者進行15個維度的滿意度調查發(fā)現(xiàn)，患者最關注的是就醫(yī)便利性、預約等候時間、診所等候時間以及診所環(huán)境和設備。

2.2 患者就醫(yī)便利性

對于就醫(yī)便利性，學者的研究結果較為統(tǒng)一。便利性一般用在途時間、距離和就醫(yī)等候時間3個指標來衡量。Walshe和Shapiro[10]經(jīng)過調查發(fā)現(xiàn)，去SOC的平均時間為23.2分鐘，而去醫(yī)院則平均為51.7分鐘。Bond以及Bowling等學者[14]的調查結果是15.9分鐘和32.8分鐘。Gosden等[12]對牙科患者調查結果為20分鐘和40分鐘，婦科患者為30分鐘和40分鐘。在距離方面，Helliwell[5]的調查結果顯示，去SOC一般在1.6公里左右，但去醫(yī)院則要4.9公里左右。Bond等[14]的調查結果是7公里和19公里。對于等候時間，Walshe 和Shapiro[10]的調查顯示，SOC只需等平均24分鐘，但醫(yī)院則需要等候64分鐘，Bond以及Bowling等人[14]調查結果為16分鐘和33分鐘。

2.3 患者就醫(yī)費用

費用包含了患者就醫(yī)費用和SOC的管理費用兩個部分。其中患者費用又包括了就診的直接費用和間接費用（包括途中費用和照顧費等），SOC管理費用包括醫(yī)生的工資、差旅費以及開設診所的其他維持費用等。

研究顯示，在SOC就醫(yī)的患者費用是下降的。Gosden[12]對SOC和醫(yī)院診所的皮膚科和牙科患者進行對比，皮膚科患者就醫(yī)費用分別為4.5英鎊和5.5英鎊，牙科患者則為5英鎊和8.86英鎊。Bowling 和Bond[14]發(fā)現(xiàn)SOC的患者平均總費用為4英鎊，但到醫(yī)院就診則需花費8.4英鎊，其費用的節(jié)省基本來源于旅途往返的費用。Robin等[7]對澳大利亞北部地區(qū)的201例冠心病患者進行了研究，在SOC就醫(yī)患者往返費用有所降低，通過縮短平均住院日也降低了患者的陪侍和患者家屬誤工費用，為72.98澳元，相同情況在醫(yī)院就診則要耗費110.5澳元。

因歐美等國家醫(yī)院體制和運行機制與我國不同，更多的引入企業(yè)化的管理理念和模式，更為關注成本控制對醫(yī)院運行的作用。Gillam等[11]將工資、差旅費、房屋水電費以及設備折舊等費用作為總費用的研究發(fā)現(xiàn)，每個SOC患者應該分攤48英鎊，在醫(yī)院就診患者則分攤15.7英鎊。Gosden等[12]對牙科診所研究發(fā)現(xiàn)，每個SOC患者分攤7.79英鎊，醫(yī)院就診患者分攤3.62英鎊，皮膚科就診患者則需分攤15.68英鎊和6.09英鎊。

2.4 患者預約就診率和預約時間

Brien等[15]通過隨機抽樣研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)牙醫(yī)診所的預約就診率沒有顯著性差別。Gosden等[12]的研究則顯示皮膚科的預約就診率比牙科要高。Walshe 和Shapiro[10]對8個?？七M行比較發(fā)現(xiàn)，有5個?？芐OC的預約就診率比醫(yī)院診所要高，其他3個則沒有顯著性差別。但預約就診率沒有達到預期效果，其原因主要包括下沉還只是個人行為，以及?？漆t(yī)生數(shù)量不夠，導致出診時間不固定，無法及時復診等。

Bowling和Bond[14]的研究顯示SOC的預約等候時間比醫(yī)院診所要短，對38個SOC調查發(fā)現(xiàn)，平均等候時間為5.7周，而醫(yī)院診所則為7.9周。Perrete[16]的研究顯示了90.4%的SOC患者和88.2%的醫(yī)院門診患者等候少于3個月，也有研究顯示，在SOC就診預約時間為4.8周，比醫(yī)院診所的8.6周要快4周左右。

3 國外專家下沉對我國開展相關工作的啟示

相比國外，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均情況同樣存在，且具有長期而廣泛的特點，其差距不僅體現(xiàn)在區(qū)域性的東西部之間，還體現(xiàn)在城鄉(xiāng)以及區(qū)域內部不同等級醫(yī)療機構之間。同時，從以上綜述可以看出，實行專家下沉措施對患者滿意度、患者就醫(yī)費用、患者就醫(yī)時間等就醫(yī)福利方面會有所改善，可見有必要在我國大力推動專家下沉，通過醫(yī)療資源整合改善居民就醫(yī)狀況。

其實，翻開我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的歷史，類似的醫(yī)務人員支援邊遠地區(qū)活動在我國開展時間更為久遠、實施范圍更為廣闊、參與人數(shù)更為眾多。從20世紀50年代開始的“赤腳醫(yī)生”，到21世紀初原衛(wèi)生部組織的《萬名醫(yī)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工程》，我國醫(yī)務支援活動從未停止，且規(guī)模越來越大，期間參與的醫(yī)務人員和受益患者難以數(shù)計，可見，在我國深入開展專家下沉具有廣泛的實踐基礎。

但遺憾的是在大規(guī)模的支援實踐中，缺乏科學研究和對比，無法為政策制定提供進一步的循證依據(jù)。同時，由于激勵約束機制不夠健全，支援方的利益難以得到保證，在實踐中還存在專業(yè)不對口，支援一陣風等現(xiàn)象。為了將專家下沉落到實處，通過醫(yī)療資源整合提高現(xiàn)有資源利用效率，惠及廣大患者，針對我國專家下沉中存在的問題，借鑒國外有關經(jīng)驗，結合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，本文提出以下幾項建議：

3.1 專家下沉應制度化

國外的支援模式經(jīng)歷了從個人行為向組織行為的過渡，這提示我們在支援中首先應認識到醫(yī)療資源分布不均現(xiàn)象存在的長期性，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門推動專家下沉工作時，要關注支援和受援方的激勵約束機制設計，通過制度化管理，合理對支援方醫(yī)務人員進行經(jīng)濟和職稱評定優(yōu)先等補償和獎勵，讓其更安于服務基層。同時注重支援的專業(yè)和人員與受援方的需求吻合程度。

3.2 支援的內容應注重技術幫扶

從國外發(fā)展歷程和我國長期實踐不難看出，專家下沉最理想的模式是通過在邊遠地區(qū)行醫(yī)的同時，對當?shù)?/p>

醫(yī)務人員進行帶教，建立起當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生隊伍。這樣不僅有利于平衡醫(yī)療資源，也利于建立分級診療體系，而且鑒于醫(yī)療診治知識轉移的難度，支援應是以固定人員加長期支援為模式開展的。

3.3 專家下沉工作應同最新醫(yī)改政策動向相融合

比如社會資本的競相涌入，終會對公立醫(yī)院管理體制和運營模式會帶來沖擊，迫使公立醫(yī)院管理者更多的注重成本因素，不計成本的支援模式將會被逐步摒棄。這要求運用理論工具對專家下沉進行科學評估，更多以循證結論作為下一步政策制定的依據(jù)。又如，應簡化多點執(zhí)業(yè)的申請手續(xù)和擴大其多點執(zhí)業(yè)的范圍，變審批制為備案制，允許醫(yī)生在注冊地之外的醫(yī)療機構通過簡單備案即可執(zhí)業(yè)，使醫(yī)生“走穴”行為合法化。

[1] Shapiro J, Perrett K. Introduction. In: Roland M, Shapiro J, eds. Specialist outreach clinics in general practice [M]. Abingdon: Radcliffe Medical Press, 1998: 1-8.

[2] Baskett TF. A university departm ent's involvem ent with medical care in the Canadian North [J]. Canadian Medical Association Journal, 1979, 120(3):298-300.

[3] Alian S, Crowley N, Carter F, et al. Community derm atology [J]. BMJ, 1993, 306(6877):860-861.

[4] Harris A. Specialist outreach clinics [J]. BMJ, 1994, 308(6936):1053.

[5] Helliwell PS. Com parison of a com m unity clinic with a hospital outpatientclinic in rheum atology [J]. Br J Rheum atol, 1996, 35(4): 385-388.

[6] Wood J. A review of antenatal care initiatives in prim ary care settings [J]. BrJ Gen Pract, 1991,41(342):26-30.

[7] Haynes R, Gale S, Mugford M, et al. Cataract surgery in a community hospital outreach clinic: patients' costs and satisfaction [J]. Soc Sci Med, 2001,53(12):1631-1640.

[8 ]Bowling A, Bond M. A national evaluation of specialists' clinics in prim ary care settings[J]. Br J Gen Pract, 2001, 51(465):264-269.

[9] Coulter A. Shifting the balance from secondary to prim ary care[J]. BMJ,1995,311(7018): 1447-1448.

[10] Walshe K, Shapiro J. Wolverham pton. In: Roland M, Shapiro J, eds. Specialist outreach clinics in general practice [M]. Abingdon: Radcliffe Medical Press,1998: 17-43.

[11] Gillam S. Ophthalm ology outreach clinics in Barnet. In: Roland M, Shapiro J, eds. Specialist outreach clinics in general practice [M]. Abingdon: Radcliffe Medical Press, 1998:59-68.

[12] Leese B, Mead N, Black M,et al. Outreach clinics: Dr Livingstone I presum e? [J].Health Service Journal, 1996, 106 (5532): 24-26.

[13] Bond M, Bowling A, Abery A, et al. Evaluation of outreach clinics held by specialists in general practice in England [J]. Journal of Epidem iology and Com m unity Health, 2000, 54(2): 149-156.

[14] Bowling A, Stramer K, Dickinson E, et al. Outreach clinics in rheum atology, ENT and gynaecology. In: Roland M, Shapiro J, eds. Specialist outreach clinics in general practice [M]. Abingdon: Radcliffe Medical Press, 1998: 37-48.

[15] O'Brien K, Mattick R, Mandall N, et al. Are specialist outreach clinics for orthodontic consultation effective? A random ized controlled trial [J]. British Dental Journal, 2001, 191(4): 203-207.

[16] Perrett K Shefield, Roland M, Shapiro J, et al. Specialist outreach clinics in general practice [M]. Abingdon: Radcliffe Medical Press, 1998: 9-15.

Review on medical specialist outreach in foreign countries

/SHI Ge// Chinese Hospitals. -2015,19(8):69-71

medical staff in foreign countries, specialist working in grass root, medical institutes ?【Abstract】The medical supporting program for remote areas, also known as specialist outreach, has been proved to be an efficient way to alleviate the uneven distribution of medical resources, promote fairness, improve the welfare of patients, and eventually establish stepped care system. Here we make a brief introduction of the specialist outreach in foreign countries, and make some suggestions to the relevant work in our county.

上海市教育委員會科研（創(chuàng)新）項目資助：區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體運行模式的優(yōu)化及實證研究（14YS018）；基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉診激勵和約束機制的研究（13ZS077）；基于以崇明為主體區(qū)域性醫(yī)療資源縱向整合的學科發(fā)展模式研究（11ZZ109）

2015-03-24](責任編輯 郝秀蘭)

史戈：上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院院辦副主任、講師

E-mail：gshi1159@163.com