基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)建設(shè)研究

■ 李濟(jì)宇周 斌史 戈徐衛(wèi)國(guó)

基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)建設(shè)研究

■ 李濟(jì)宇①周 斌②史 戈②徐衛(wèi)國(guó)②

醫(yī)療聯(lián)合體 雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)

雙向轉(zhuǎn)診是實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療的關(guān)鍵途徑，而健全的轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)可為分級(jí)系統(tǒng)順利運(yùn)行提供有力保障。本文以上海新華—崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為例，通過(guò)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)中綠色通道、專家下沉、信息共享平臺(tái)等技術(shù)手段運(yùn)行狀況的調(diào)查，針對(duì)存在問(wèn)題，提出雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)建設(shè)的合理化建議。

Author’s address：Shanghai the 10th People's Hospital, No.301, Yanchang Middle Road, Shanghai, 200072, PRC

分級(jí)診療體系一直是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)之一，雙向轉(zhuǎn)診（two-way referral）是實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療的關(guān)鍵途徑，也被視為緩解“看病難、看病貴”的有效手段之一[1-2]，而健全的轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)可為分級(jí)系統(tǒng)順利運(yùn)行提供有力保障[3]。上海新華—崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）是結(jié)合崇明縣的醫(yī)療資源現(xiàn)狀建成的“3+2+1”的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，由一家三級(jí)醫(yī)院（新華醫(yī)院崇明分院）、5家二級(jí)醫(yī)院和18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。醫(yī)聯(lián)體以章程為準(zhǔn)則、管理為紐帶，內(nèi)部是理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制。醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)就是建立以社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診為途徑的分級(jí)診療體系，可見(jiàn)，雙向轉(zhuǎn)診是其中關(guān)鍵。醫(yī)聯(lián)體實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，統(tǒng)一的人事、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)、后勤管理，整合學(xué)科布局和信息資源，使得整合各機(jī)構(gòu)間資源，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)更容易找到落腳點(diǎn)。本文就是以上海新華—崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為框架對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的支撐平臺(tái)構(gòu)建進(jìn)行研究。

1 運(yùn)行現(xiàn)狀

本文的雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)包含了綠色通道、專家下沉、信息共享平臺(tái)3個(gè)方面，對(duì)其運(yùn)行現(xiàn)狀的描述和存在問(wèn)題的分析，利于發(fā)現(xiàn)開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診中遇到的難點(diǎn)問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

1.1 綠色通道

患者由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診的病人在費(fèi)用上可享受掛號(hào)費(fèi)減半，床位費(fèi)、化驗(yàn)檢查費(fèi)、CT、核磁共振檢查費(fèi)以及治療費(fèi)等享有一定的優(yōu)惠。在就醫(yī)順序上享受四個(gè)優(yōu)先，即優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先繳費(fèi)、優(yōu)先取藥。對(duì)于危重病人，由專門的120急救車免費(fèi)運(yùn)送，且一路有醫(yī)護(hù)人員陪同，將運(yùn)送風(fēng)險(xiǎn)降到最低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員可以直接聯(lián)系上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接人員，說(shuō)明病情，由上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門人員安排搶救人員，并預(yù)約床位，病人到達(dá)上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后可直接進(jìn)行治療。運(yùn)轉(zhuǎn)一段時(shí)間以來(lái)，綠色通道為雙向轉(zhuǎn)診患者節(jié)省了大量就醫(yī)時(shí)間和費(fèi)用，提高了患者就醫(yī)滿意度，在逐步實(shí)現(xiàn)“首診在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)中起到了積極作用。

1.2 專家下沉

上海新華—崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是“3+2+1”的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，其最初構(gòu)想是設(shè)置統(tǒng)一的人事管理，這樣有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、人力資源整合，從而提高整個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)編制數(shù)為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制數(shù)總和，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部調(diào)劑使用，并實(shí)施柔性流動(dòng)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職人員的專業(yè)技術(shù)職稱聘任按原渠道解決。通過(guò)定期和不定期派駐專家到下一級(jí)醫(yī)院坐診、查房、帶教，一方面充實(shí)基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量，一方面通過(guò)帶教，改變基層人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低、人才較為缺乏的現(xiàn)狀。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立專家人才庫(kù)，并指定核心醫(yī)院知名教授、專家定期到其他成員單位開(kāi)展專家門診或兼任學(xué)科帶頭人。近年來(lái)，核心醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共輸入43位專家，其中學(xué)科帶頭人雙向兼職15位，常駐專家28位。其中正高職稱30位，占69.77%；博士學(xué)位26位，占60.47%；博導(dǎo)、碩導(dǎo)21位，占48.84%。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體還在國(guó)家和上海市有關(guān)政策的指導(dǎo)下，制定統(tǒng)一的人員教育培訓(xùn)計(jì)劃，安排基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)。專家下沉這一平臺(tái)彌補(bǔ)了部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空缺項(xiàng)目，讓原本無(wú)法在其社區(qū)開(kāi)展的項(xiàng)目得以開(kāi)展，患者首診社區(qū)的意愿有明顯提高。

1.3 信息共享

醫(yī)聯(lián)體在設(shè)計(jì)之初是要建立上下聯(lián)動(dòng)、資源共享的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)行檢查、檢

驗(yàn)互認(rèn)；設(shè)施、設(shè)備共享,這都有賴于信息服務(wù)的互聯(lián)、互通。尤其在患者管理方面，信息共享平臺(tái)可以有效改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。為此，本課題組設(shè)計(jì)了轉(zhuǎn)診、預(yù)約、慢病管理、遠(yuǎn)程會(huì)診四個(gè)信息平臺(tái)，并計(jì)劃在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立患者唯一的電子健康信息檔案，聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)生只需點(diǎn)擊患者的電子信息檔案就可以查找到患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)所記錄的健康檔案，包括何時(shí)入院、入院時(shí)的診斷、治療記錄、會(huì)診記錄、化驗(yàn)結(jié)果以及檢查報(bào)告等。這一措施避免了醫(yī)生的重復(fù)檢查，使醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診病人的健康狀況有了更加全面和詳細(xì)的了解，便于轉(zhuǎn)診病人轉(zhuǎn)診后直接進(jìn)入治療階段?；颊呖梢灾苯釉诰驮\的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息共享平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診以及預(yù)約掛號(hào)等，減少了候醫(yī)時(shí)間，方便了患者就醫(yī)。

此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)儲(chǔ)備一定量的公用病床，為雙向轉(zhuǎn)診的急、危、重病人轉(zhuǎn)診服務(wù)。儲(chǔ)備病床制度的設(shè)置，使得病床在使用時(shí)更加的方便與快捷，滿足了轉(zhuǎn)診患者的病情需要。儲(chǔ)備病床制度與綠色通道相結(jié)合，轉(zhuǎn)診病人可以一步到位直接入院治療。

2 存在的問(wèn)題

醫(yī)聯(lián)體下的雙向轉(zhuǎn)診的支撐平臺(tái)對(duì)分級(jí)診療起到了積極促進(jìn)作用，但是在實(shí)踐的過(guò)程中還存在一些問(wèn)題，如綠色通道中非急診患者使用頻率不高，專家下沉的帶教效果不理想，信息共享系統(tǒng)使用不普遍的現(xiàn)象，這些都一定程度上影響了醫(yī)聯(lián)體“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療”目標(biāo)的充分實(shí)現(xiàn)。

2.1 對(duì)轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)的重要性認(rèn)識(shí)不足

以綠色通道為例，目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道主要是針對(duì)急診病人。其實(shí)，綠色通道主要針對(duì)的是大量非急診患者?？梢韵胂?，如果在上下轉(zhuǎn)診醫(yī)院間沒(méi)有便捷的就醫(yī)流程，會(huì)一定程度上影響患者社區(qū)首診的積極性。與其說(shuō)是技術(shù)層面的改進(jìn)，更可以認(rèn)為是一種機(jī)制設(shè)計(jì)，可改變患者的就醫(yī)意向[4]。再如信息化建設(shè)，信息化技術(shù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的提升和醫(yī)院管理效率的提高已經(jīng)毋庸置疑。居民健康檔案的建立可以使患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)時(shí)避免重復(fù)檢查，大大降低就醫(yī)費(fèi)用，節(jié)省就醫(yī)時(shí)間，而醫(yī)生的工作量也會(huì)有所下降，這正是組建醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)醫(yī)療資源縱向整合提高醫(yī)療資源使用效率，提升患者就醫(yī)福利的初衷。

2.2 管理層了解的廣泛性不夠

課題組就上述提到的3個(gè)支撐平臺(tái)向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理層人員做了調(diào)查。結(jié)果顯示，45%的三級(jí)醫(yī)院管理人員對(duì)綠色通道不了解，二級(jí)醫(yī)院則有37%的人表示不熟悉；23%的三級(jí)醫(yī)院管理人員對(duì)專家下沉不了解；二級(jí)醫(yī)院結(jié)果為33%；45%的三級(jí)醫(yī)院管理人員表示沒(méi)有使用過(guò)信息共享平臺(tái)，二級(jí)醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果也達(dá)到40%。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，許多管理人員不了解甚至對(duì)于本醫(yī)院是否具有相應(yīng)的支撐平臺(tái)都不知道，如果不及時(shí)提高知曉率，將大大阻礙平臺(tái)的使用。

2.3 有效的激勵(lì)約束機(jī)制不健全

雙向轉(zhuǎn)診的支撐平臺(tái)的運(yùn)行目前缺乏有效的激勵(lì)約束措施和可操作性的獎(jiǎng)懲方案。在激勵(lì)方面，以專家下沉為例，專家去下級(jí)醫(yī)院做學(xué)科帶頭人后，尤其是三級(jí)醫(yī)院專家直接下沉到社區(qū)衛(wèi)生中心坐診和帶教，存在積極性不高的現(xiàn)象。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，專家是對(duì)醫(yī)學(xué)某一學(xué)科的某一領(lǐng)域具有高深造詣，而社區(qū)更需要的是全科醫(yī)生，在面對(duì)患者和帶教時(shí)候都發(fā)現(xiàn)心有余而力不足。同時(shí)，在分級(jí)診療尚未完全實(shí)現(xiàn)的時(shí)候，上級(jí)醫(yī)院為了保證自身系統(tǒng)的正常運(yùn)行，不愿意讓本院的專家下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所以，需要設(shè)計(jì)有效的機(jī)制，能讓醫(yī)院有意愿、專家有動(dòng)力下沉到相應(yīng)的下級(jí)醫(yī)院，充分發(fā)揮下沉專家的作用。

3 建議

3.1 建設(shè)專業(yè)管理人才隊(duì)伍

支撐平臺(tái)是促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的重要途徑，平臺(tái)的建設(shè)涉及了大量的專業(yè)管理知識(shí)，自然，一支具備專業(yè)管理知識(shí)的人才隊(duì)伍成為建設(shè)支撐平臺(tái)的關(guān)鍵。目前醫(yī)院內(nèi)的管理人員大多數(shù)是從臨床醫(yī)生中選拔產(chǎn)生的，在很多時(shí)候更注重臨床成果，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)的作用理解不深。這在很大程度上限制了對(duì)雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)的認(rèn)識(shí)和重視程度。因此，著手培養(yǎng)一支專業(yè)管理人才隊(duì)伍，提高管理水平是建設(shè)支撐平臺(tái)的基礎(chǔ)。

3.2 建立有效激勵(lì)約束機(jī)制

激勵(lì)約束機(jī)制是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)運(yùn)行的內(nèi)在動(dòng)力，讓雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)的運(yùn)行與醫(yī)生的績(jī)效掛鉤是促進(jìn)支撐平臺(tái)健康運(yùn)行的重要措施。上海新華—崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)基于確保公益、提高效率、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、形成合力、積極穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的原則，建立并完善雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。一方面通過(guò)機(jī)制設(shè)計(jì)，調(diào)動(dòng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)和醫(yī)生的積極性，主動(dòng)開(kāi)展合理轉(zhuǎn)診，可對(duì)積極參與雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)運(yùn)行的醫(yī)生予以獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)那些故意舍近求遠(yuǎn)，雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中不充分利用支撐平臺(tái)，給患者帶來(lái)不必要的浪費(fèi)的醫(yī)生予以一定的懲罰。除此之外，還應(yīng)從政策層面，平衡各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益，為醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為提供合理平臺(tái)。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保支付等制度設(shè)計(jì)，合理分流就診患者，有效推動(dòng)分級(jí)診療。

3.3 加大投入和宣傳力度

支撐平臺(tái)建設(shè)離不開(kāi)財(cái)力投入作為保障。以信息資源共享機(jī)制為例，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息服務(wù)系統(tǒng)與加載過(guò)慢，設(shè)計(jì)缺乏頂層設(shè)計(jì)有關(guān)，普遍提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息硬件水平，仍需要政府加大投入力度。再如統(tǒng)一的臨床檢驗(yàn)中心是共享患者信息，避免重復(fù)檢查的基本平臺(tái)，其建設(shè)自然也需要政府的大力財(cái)政投入。

此外，應(yīng)加大在院內(nèi)宣傳力度，注重宣傳的方法，盡量將信息傳達(dá)給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)每位職工，使其了解支撐平臺(tái)的作用和意義，進(jìn)而主動(dòng)參與到其建設(shè)中來(lái)。

[1] 張明新.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行的管理模式[D].武漢:華中科技大學(xué),2009.

[2] 劉梅,陳金華,彭曉明.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的意義及建議[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2004,12(2):38-39．

[3] 楊柳,王建．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度有效運(yùn)作的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007,5(5):22-23.

[4] Shige,Zhoubin,Xuweiguo.Referral byoutreach specialist reduces hospitalizationcosts of rural patients with digestive tract cancer: A report from medical consortium in China[J].Rural and Remote Health,2014(14):2317.

The research of dual referral support platform under medical association

/ LI Jiyu, ZHOU Bin, SHI Ge, XU Weiguo// Chinese Hospitals. -2015,19(8):48-49

medical association, dual referral support platform

Dual referral is the key approach for grading treatment. A completed dual referral support platform can give powerful assurance for grading treatment. Based on the medical support platform of dual referral in Shanghai Xinhua-Chongming medical association, the green channel, sinking experts, information sharing and reserve bed platform were investigated. Based on the problems, suggestions on reasonable operation dual referral support platform are discussed.

2015-03-24](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

上海市教育委員會(huì)科研（創(chuàng)新）項(xiàng)目資助：基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)和約束機(jī)制的研究(編號(hào)：13ZS077)；基于以崇明為主體區(qū)域性醫(yī)療資源縱向整合的學(xué)科發(fā)展模式研究(編號(hào)：11ZZ109)；區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行模式的優(yōu)化及實(shí)證研究(編號(hào)：14YS018)

①上海市第十人民醫(yī)院，200072 上海市延長(zhǎng)中路301號(hào)

②上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，200092 上海市控江路1665號(hào)

徐衛(wèi)國(guó)：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院博士生導(dǎo)師

E-mail：wgxu@xinhuamed.com.cn