中醫(yī)活血化瘀通絡(luò)法治療干燥綜合征的研究進(jìn)展

朱福兵，劉健，方利，談冰，章平衡

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科)

·綜述·

中醫(yī)活血化瘀通絡(luò)法治療干燥綜合征的研究進(jìn)展

朱福兵1，劉健2，方利1，談冰1，章平衡1

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科)

干燥綜合征(SS)是一種主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺的慢性炎癥病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫疾病。既往臨床較少報(bào)道，近年來(lái)有增多趨勢(shì)，且多發(fā)于40歲以上女性，絕經(jīng)后婦女的患病率明顯增加[1]。常以口干、眼干、膚干、反復(fù)發(fā)作的腮腺腫大及關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)尚無(wú)與之完全相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn),當(dāng)屬于中醫(yī)“燥證”、 “虛勞”、 “燥毒證”范疇，因其往往有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，也有人將其命名為“燥痹”、“痹證”等[2]。長(zhǎng)期以來(lái)中醫(yī)對(duì)SS病機(jī)的認(rèn)識(shí)多從陰虛燥熱立論,治法上強(qiáng)調(diào)滋陰潤(rùn)燥。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們運(yùn)用現(xiàn)代化檢測(cè)手段在微觀世界中不斷深入研究,對(duì)其病機(jī)又有新的認(rèn)識(shí)：除陰虛燥熱外,瘀血在該病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中扮演重要作用?，F(xiàn)就中醫(yī)活血化瘀通絡(luò)法治療干燥綜合征的研究進(jìn)展綜述如下。

1 瘀血是導(dǎo)致SS的重要病機(jī)

古代醫(yī)家對(duì)“瘀血致燥”早有所認(rèn)識(shí)。瘀血口燥特點(diǎn)的描述首見(jiàn)于《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》:“病人胸滿,唇青,口燥,但欲漱水不欲咽”；后《金匱要略·血痹虛勞病》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟅蟲(chóng)丸主之?！边M(jìn)一步對(duì)瘀血致燥的癥狀作了比較詳細(xì)的論述,并制定相應(yīng)方劑，沿用至今。《金匱翼·便秘》云 ：“凝陰固結(jié)，陽(yáng)氣不行津液不通 ”、 《臨證指南醫(yī)案·燥》亦云：“燥為干澀不通之疾”認(rèn)為燥的成因乃是津血的凝澀不通；石芾南曰:“氣結(jié)則血亦結(jié),血結(jié)則營(yíng)運(yùn)不周,而成內(nèi)燥?！睆?qiáng)調(diào)了氣滯血瘀是內(nèi)燥產(chǎn)生的重要原因。唐容川《血證論》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因而不得隨氣上升”、“瘀血在里則口渴……內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴”，明確指出瘀血致燥的病機(jī)是瘀血內(nèi)停、氣機(jī)受阻、水津不能輸布。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》亦闡述了瘀血致燥的病機(jī)：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯，潤(rùn)則血旺而氣液為之流通?！苯蚺c血同源而互生互化，血乃津之濁者注于脈也，津虧則血虛，血虛則脈道不充，血液流行滯緩，久而為瘀，瘀血阻絡(luò)，氣血津液運(yùn)行輸布受阻，臟腑失之滋養(yǎng)，五官九竅、四肢百骸失其濡潤(rùn)，故燥象叢生。

2 SS的瘀血成因

李桂等[3]認(rèn)為瘀血的形成,有如下幾個(gè)原因:①素體虧虛，燥 熱內(nèi)生，熱煎營(yíng)陰，滯而成瘀；②陰虧日久,燥熱熾盛,蘊(yùn)久成毒，燥毒內(nèi)陷陰血分，與血搏擊，血運(yùn)不暢，滯而成瘀；③陰虧血少，血運(yùn)不暢，著而為瘀。

談富媛等[4]認(rèn)為，燥證的發(fā)生以肝腎陰虛為本，病理過(guò)程中因郁致瘀，因瘀致燥。

陳丕安辨證從陰虛津虧、燥邪內(nèi)生入手，虛瘀、熱瘀是其病理特點(diǎn)，陰虛精虧是其根本，因虛而瘀，因熱而瘀是發(fā)生本病的關(guān)鍵所在[5]。

陳昱豪等[6]認(rèn)為本病患者，病程一般較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，氣血損傷則氣虛無(wú)力行血，導(dǎo)致血瘀形成，此外，若平素情志抑郁，日久肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯不暢，亦可導(dǎo)致瘀血停聚。

黃傳兵[7]、鄭煒貞[8]等認(rèn)為陰津不足，燥熱熾盛，使血脈干澀，停而為瘀，或津液虧虛，脈道枯澀，血澀難行而成瘀。而瘀血形成以后，一者閉塞經(jīng)脈，脈絡(luò)不暢，再者阻礙氣機(jī)升降，氣滯血瘀，形成惡性循環(huán)。

潘文萍等[9]借鑒溫病的“毒邪”理論，提出SS的“燥毒致病”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為燥毒是貫穿木病始終的關(guān)鍵因素，而燥毒為害，變化多端：燥毒傷津耗陰，血液澀滯；壅塞氣機(jī)，血脈凝滯；燥毒傷絡(luò)，血溢脈外，凡此三者皆可致瘀。

朱躍蘭等[10]認(rèn)為燥邪傷津或?qū)е陆蛞翰荒苷］敳即x,脈道不充,血行澀滯,瘀血乃成，同時(shí)本病多發(fā)于老年人及育齡期婦女,年老之人正氣不足,行血無(wú)力,或營(yíng)血漸虧,脈道不充而瘀血內(nèi)生;育齡期女子除因經(jīng)帶胎產(chǎn)導(dǎo)致陰血不足外,復(fù)因情志郁結(jié)導(dǎo)致氣機(jī)不暢,氣滯血瘀。另外本病病程長(zhǎng)久,久則邪氣入絡(luò),由氣及血,瘀血內(nèi)生。

3 血瘀參與了SS的病理過(guò)程

郝偉欣等[11]對(duì)1O6例SS患者進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析，結(jié)果表明，SS兼夾瘀血者占64%。另有資料表明，一組SS患者辨證顯示69．6%存在血瘀證[12]，說(shuō)明瘀血是SS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要病機(jī)。

劉英[13]認(rèn)為SS瘀血致病的特點(diǎn)包括腮腺腫大，雷諾現(xiàn)象，皮膚結(jié)節(jié)紅斑,紫癜，肌膚甲錯(cuò)，肝脾腫大婦女閉經(jīng)或月經(jīng)量少、舌質(zhì)紫暗，瘀點(diǎn)瘀斑或舌下絡(luò)脈青紫等。

盧思儉[14]從臨床觀察到，一些SS患者在四診資料中找不到陰虛或津傷的證候,應(yīng)用滋陰、養(yǎng)陰、生津的治法和方藥也難以奏效，但能夠觀察到各種瘀血征象，如舌黯、瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀紫、迂曲、增粗，肢體刺痛，脈澀滯不暢，月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、停經(jīng)等。

王燕青等[15]、 秦長(zhǎng)林[16]認(rèn)為本病病因是陰虛燥熱，而瘀血乃是病機(jī)的關(guān)鍵所在，貫穿于本病始終，是本病發(fā)生、發(fā)展、纏綿不愈、容易復(fù)發(fā)的重要原因。燥傷津血而為瘀,瘀血久羈則為燥，如此惡性循環(huán)，終成燥痹。

董振華[17]認(rèn)為瘀血在SS的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中扮演著病理產(chǎn)物和繼發(fā)性致病因素雙重角色。

張志華等[18]利用文本挖掘技術(shù)探索SS證藥特點(diǎn)，結(jié)果氣陰兩虛與其他證型的連線最多，為核心證型；而肝腎陰虛、陰虛津虧、陰虛血瘀等為SS常見(jiàn)證型。表明干燥綜合征的證型中氣陰兩虛證最常見(jiàn)，陰虛、氣虛、津虧、血瘀、燥毒等是本病的基本致病因素。

張建能[19]從以下3個(gè)方面總結(jié)了SS的血瘀癥狀表現(xiàn)：①由痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)、津液輸布障礙所致的陰虛證候：如眼、耳、口、鼻、咽喉、皮膚及女陰干燥，皮膚成魚(yú)鱗樣變，伴瘙癢、脫屑，大腸津枯失濡、大便干結(jié)難解，舌紅、干裂，少苔、無(wú)苔或苔白厚而干，脈細(xì)澀等。②由痰瘀久結(jié)成癖所表現(xiàn)的證候，如痰瘀停于肌腠，發(fā)為瘀斑、瘀點(diǎn)、紅疹、瘰疬、結(jié)節(jié)、痰核、癭瘤等；痰瘀痹阻關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限。③痰瘀內(nèi)停臟腑，導(dǎo)致相應(yīng)臟腑受損、功能失常所表現(xiàn)的病癥或證候，如痰瘀停肺，肺葉受損枯萎，可發(fā)為肺痿；痰瘀內(nèi)阻肝絡(luò)，肝失疏泄，可發(fā)為脅痛、黃疸，甚則積聚。提示SS臨床癥狀與血瘀關(guān)系密切。

4 SS瘀血病機(jī)的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究

瘀血的概念有廣義與狹義的區(qū)分。視之可見(jiàn),觸之可及的屬狹義范疇，如干燥綜合征患者臨床除干燥癥狀外,部分患者尚有皮膚發(fā)斑或紫暗、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、腮腺漫腫、假性淋巴瘤、肝臟腫大、舌紅而干，舌下靜脈曲張或增粗等皆屬此類(lèi)。廣義的瘀血除包括狹義之外,尚包括一些現(xiàn)代化檢測(cè)手段提示的如組織形態(tài)學(xué)的改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。干燥綜合征血瘀患者實(shí)驗(yàn)室檢查往往存在血液流變學(xué)、微循環(huán)及免疫功能方面的異常[20-21],病理檢查外分泌腺導(dǎo)管可有增生、狹窄等,這些均與中醫(yī)瘀血的概念相符。

4.1 SS患者血流變學(xué)改變顯著 董振華[22]對(duì)60例SS患者進(jìn)行血液流變學(xué)研究，測(cè)定結(jié)果顯示干燥綜合征組全血黏度、低切變率、纖維蛋白原、血沉與紅細(xì)胞聚集指數(shù)等指標(biāo)均高于健康組。王丹等[23]對(duì)101例SS患者血液流變學(xué)8項(xiàng)指標(biāo)的比較中，亦證實(shí)上述觀點(diǎn)。魏強(qiáng)華[24]統(tǒng)計(jì)了51例SS患者血液流變學(xué)檢查結(jié)果，在血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、全血低切還原黏度、全血高切還原黏度等指標(biāo)中有1項(xiàng)異常者占33%，有2項(xiàng)及以上異常者占47%。另有研究發(fā)現(xiàn)，SS患者的紅細(xì)胞變形能力下降，血液粘度增大，紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng) ，血流速度緩慢 ，阻力增加，有明顯的微循環(huán)障礙[25]。反映了SS患者血液處于高聚、高黏狀態(tài)，提示活血化瘀法在該病的治療中有重要的地位。

4.2 高蛋白血癥與凝血關(guān)系密切 郝偉欣等[11]研究顯示，干燥綜合征不同證型中，陰虛血瘀證患者的IgG、γ球蛋白顯著高于其他證型組(P<0．05或P<0.01)，推測(cè)其原因可能與血漿中大分子蛋白增加導(dǎo)致血液黏稠度增高有關(guān)。血漿可溶性凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(sTM)濃度是內(nèi)皮損傷的分子指標(biāo)。周玉林等[26]發(fā)現(xiàn)無(wú)論原發(fā)干燥綜合征，還是繼發(fā)干燥綜合征患者都伴有血漿sTM水平升高，繼發(fā)較原發(fā)更為顯著，表明SS患者不同程度存在血管內(nèi)皮受損，而繼發(fā)性組高于原發(fā)性組可能與其多系統(tǒng)病變有關(guān)?？剐牧字贵w與心臟損害的關(guān)系近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越多的關(guān)注，抗心磷脂抗體陽(yáng)性被認(rèn)為是血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[27]。 Puszczewicz等[28]、 Fauchais等[29]分別對(duì)32名和72名pSS患者抗磷脂抗體的陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果其陽(yáng)性率分別為28%、34%(其中IgG陽(yáng)性分別為8例，23例， IgM陽(yáng)性分別為1例，5例)，并且強(qiáng)調(diào)抗磷脂抗體陽(yáng)性者更易患高丙種球蛋白血癥，與高丙種球蛋白密切相關(guān)，但與抗磷脂抗體綜合征無(wú)關(guān)。

4.3 其他 傅新利等[30]、林翊萍等[31]研究指出彌漫性血管炎和外分泌腺體間大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是干燥綜合征的病理學(xué)基礎(chǔ)，它們對(duì)機(jī)體的損傷過(guò)程與中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)中的瘀血理論有相似之處。

5 活血化瘀通絡(luò)法在SS中的應(yīng)用

董振華[32]將本病分為4個(gè)證型結(jié)合活血化瘀法論治如下:①燥毒瘀結(jié)證，治宜解毒潤(rùn)燥，活血化瘀，以升降散和三仁湯加減；②陰虛血瘀證,治宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥，活血化瘀，可用增液湯、一貫煎或滋燥養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減；③氣虛血瘀證,治宜益氣通陽(yáng)、活血化瘀,用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、黃芪桂枝五物湯合生脈散加減；④氣滯血瘀證,治宜行氣活血、軟堅(jiān)消癥,方選血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯加減。

徐愿[33]認(rèn)為SS的治療補(bǔ)益肝腎是根本，補(bǔ)益肺胃是關(guān)鍵，祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)以治標(biāo)，未病先防、既病防變,預(yù)防思想貫始終，很好體現(xiàn)了中醫(yī)辨證思想。

王建英等[34]以活血養(yǎng)陰法為主(基本方藥組成為:當(dāng)歸、丹參、炙黃芪、烏梅、川芎、天冬、麥冬、石斛)，隨癥加減，治療干燥綜合征23例,結(jié)果癥狀明顯改善者20人，有效率達(dá)87.0%。

王章正[35]將50例原發(fā)性干燥綜合征分為兩組,A組采用中西藥合用,口服血府逐瘀口服液及轉(zhuǎn)移因子口服液,各每天2次,每次10mL。B組為對(duì)照組,只口服轉(zhuǎn)移因子口服液,每天2次,每次10 mL。1個(gè)月為1個(gè)療程，3個(gè)療程評(píng)定療效。結(jié)果顯示兩組總有效率分別是88%和60%,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

關(guān)彤[36]認(rèn)為SS早期癥狀相對(duì)單一，晚期多瘀血見(jiàn)證，治以祛瘀通絡(luò),擬桃紅四物湯加減，藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、赤芍、熟地黃、川芎、枳實(shí)、麥冬、益母草、丹參、毛冬青。

姚麗萍[37]通過(guò)分析SS的病機(jī)以及在治療過(guò)程中的用藥和療效，發(fā)現(xiàn)赤芍、桃仁2味中藥在治療干燥綜合征中有特殊的作用，運(yùn)用它們的清熱、活血化瘀等作用在臨床治療瘀血致燥的干燥綜合征時(shí)取得了較好的療效。

張鳴鶴以清熱解毒“治本”， 滋陰潤(rùn)燥“治標(biāo)”， 注重活血化瘀，活血化瘀藥多選用桃仁、赤芍、紅花、水蛭、土鱉蟲(chóng)等藥,并配伍穿透力強(qiáng)的引經(jīng)藥和軟堅(jiān)散結(jié)藥如穿山甲、兩頭尖、皂刺、漏蘆、王不留行及土貝母、山慈菇等,使整體藥力直達(dá)病所,通暢血脈,逆轉(zhuǎn)病機(jī)[38]。

綜上所述,血瘀是干燥綜合征病機(jī)之關(guān)鍵，在SS的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中扮演重要作用,因此活血化瘀通絡(luò)法應(yīng)該貫穿整個(gè)SS治療過(guò)程。活血化瘀通絡(luò)法可以條暢氣機(jī)，使津液氣血運(yùn)行輸布通暢無(wú)阻，以濡養(yǎng)五官九竅、四肢百骸，從而改善SS患者癥狀。活血化瘀通絡(luò)法對(duì)中醫(yī)在SS的基礎(chǔ)研究方面具有一定的創(chuàng)新和發(fā)展,豐富和升華了祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于該病傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，對(duì)探索和治療SS的中醫(yī)藥療法和中醫(yī)藥治療作用機(jī)理具有一定的理論指導(dǎo)意義,為臨床診療此病提供了重要參考。

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國(guó)家自然科學(xué)基金(81173211)；國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號(hào))；安徽省科技廳科研計(jì)劃(09-020304046)；安徽省衛(wèi)生中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(2009zy05)；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開(kāi)發(fā)研究省級(jí)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目(科條[2008]105號(hào))；安徽省中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2010TD105)

朱福兵，碩士在讀，Email:1017659972@qq.com

劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email:liujianahzy@126.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.037

2014-09-13)