上海市級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系發(fā)展思考

■ 許 巖羅 莉曹建文趙 明厲傳琳郭永瑾陳建平岑 玨

上海市級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系發(fā)展思考

■ 許 巖①羅 莉②曹建文②趙 明①厲傳琳①郭永瑾①陳建平①岑 玨①

市級(jí)公立醫(yī)院 醫(yī)院績(jī)效考核 內(nèi)部績(jī)效考核

醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核與分配制度改革是公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制的核心和關(guān)鍵，對(duì)上海市級(jí)醫(yī)院堅(jiān)持和體現(xiàn)公益性具有重大意義、對(duì)醫(yī)院行為將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響?？偨Y(jié)上海市24家市級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效改革的成果與深化績(jī)效改革的重點(diǎn)內(nèi)容，分析醫(yī)院遇到的問題和挑戰(zhàn)，推動(dòng)績(jī)效改革進(jìn)一步深化。

Author's address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center, No.2, Kangding Road, Shanghai, 200041, PRC

公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系的骨干，是基本醫(yī)療的主要提供者，更是醫(yī)學(xué)發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新的中堅(jiān)力量[1]。長期以來，我國公立醫(yī)院的運(yùn)行主要依賴于醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，醫(yī)務(wù)人員的收入分配主要來源于勞務(wù)收入。在一定歷史階段，以收支結(jié)余為基數(shù)的收入分配模式具有著眼醫(yī)院運(yùn)行成本、調(diào)動(dòng)內(nèi)部積極性的現(xiàn)實(shí)意義，但由此產(chǎn)生公立醫(yī)院公益性淡化、醫(yī)療行為趨利嫌疑的弊端日趨嚴(yán)重，社會(huì)和公眾對(duì)此頗有詬病。

醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核與分配制度改革是公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制的核心和關(guān)鍵，對(duì)市級(jí)醫(yī)院堅(jiān)持和體現(xiàn)公益性具有重大意義、對(duì)醫(yī)院行為將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。內(nèi)部績(jī)效改革旨在從制度上破除長期以來以收支結(jié)余為基數(shù)的分配模式，科學(xué)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，推動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)，形成注重內(nèi)涵質(zhì)量的發(fā)展模式，實(shí)現(xiàn)健康協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（簡(jiǎn)稱“申康中心”）是上海市市級(jí)公立醫(yī)院國有資產(chǎn)投資管理運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體。2013年，在申康中心的推動(dòng)下，上海市級(jí)公立醫(yī)院建立了全新的內(nèi)部績(jī)效考核體系。

1 市級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效改革初見成效

1.1 建立了全新內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系和分配制度

申康中心圍繞“堅(jiān)持公益性、保持高效率、調(diào)動(dòng)積極性”的改革目標(biāo)和“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”（“兩切斷”是指切斷經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員考核之間的直接聯(lián)系、切斷醫(yī)院或科室經(jīng)濟(jì)收入與醫(yī)務(wù)人員分配之間的直接聯(lián)系，“一轉(zhuǎn)變”是指通過規(guī)范醫(yī)療行為，著力轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制）的工作要求，指導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院新建了以“八要素考核”（崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量與安全、病種難度、成本控制、費(fèi)用控制、患者滿意、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床科研與教學(xué)）為核心的績(jī)效考核分配制度，徹底改變以收支結(jié)余為基數(shù)的收入分配模式。

至2013年7月底，24家市級(jí)醫(yī)院新方案全部經(jīng)本院職代會(huì)審議通過，并先后進(jìn)入實(shí)質(zhì)性運(yùn)行。2014年，針對(duì)新方案實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，各院在方案原則和框架不變的情況下，對(duì)考核指標(biāo)和分配方案進(jìn)行局部微調(diào)，新方案進(jìn)一步完善、改革效果進(jìn)一步顯現(xiàn)。

1.2 轉(zhuǎn)變內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，完成了“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”

改革完成了“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”的核心要求。24家市級(jí)醫(yī)院的科室和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的考核指標(biāo)與藥品收入、檢查檢驗(yàn)收入、耗材收入等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完全脫鉤，醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)脫鉤，收入分配基數(shù)與科室收支結(jié)余脫鉤，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制正在逐步轉(zhuǎn)變。醫(yī)務(wù)人員的收入分配圍繞“八要素考核”，體現(xiàn)了“八個(gè)不一樣”。經(jīng)過改革，醫(yī)院不同科室績(jī)效薪酬分配水平發(fā)生了良性改變，臨床、醫(yī)技和護(hù)理部門的分配水平基本全部上升或有升有降，兒科、急診、ICU等原先因“收入減支出”分配模式影響、醫(yī)務(wù)人員收入水平較低的科室在改革中獲益，醫(yī)務(wù)人員收入普遍有所提高。

1.3 服務(wù)效率進(jìn)一步提高，均次費(fèi)用增速放緩

人均工作效率持續(xù)提高，2014年每職工門急診、出院和住院手術(shù)同比分別增長5.6%、9.5%、16.2%，增幅較上年度分別提高2.9%、3.4%和3.7%。平均住院日下降到7.6天。

在病種難度和手術(shù)難度不斷提升的情況下，醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制，次均費(fèi)用增速放緩，門急診和出院均次費(fèi)用年均增幅為2.6%、3.1%；費(fèi)用結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，藥占比降至39%（不含中醫(yī)類醫(yī)院）。

1.4 績(jī)效考核不斷深化，醫(yī)院發(fā)展更加注重內(nèi)涵質(zhì)量

績(jī)效改革始終把堅(jiān)持公益性放在首要位置，堅(jiān)持公益性和保持高效率并重，更加注重醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量和運(yùn)行效率，不斷改善服務(wù)水平，提高服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)脫鉤，與“八要素”掛鉤，加強(qiáng)了對(duì)公益和內(nèi)涵的考核引導(dǎo)?！安》N難度”在績(jī)效考核指標(biāo)中占有較大權(quán)重，符合三級(jí)醫(yī)院診治疑難危重癥的功能定位。隨著績(jī)效改革的不斷深化，市級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)良性調(diào)整態(tài)勢(shì)、不斷地轉(zhuǎn)型升級(jí)。

1.5 改革推進(jìn)總體平穩(wěn)，醫(yī)院內(nèi)部反映良好

從各類人員績(jī)效薪酬分配水平的變化情況看，各院醫(yī)生、護(hù)士的平均績(jī)效薪酬水平均無下降，70%以上醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員平均績(jī)效薪酬水平提高5%以上。除個(gè)別醫(yī)院外，各院醫(yī)技人員績(jī)效薪酬水平均上升或持平。醫(yī)務(wù)人員對(duì)改革有較好的認(rèn)識(shí)，且表示積極支持。超過80%醫(yī)務(wù)人員充分了解改革目標(biāo)和核心內(nèi)容，90%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為新方案有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，97%醫(yī)務(wù)人員表示積極支持改革。

2 深化績(jī)效改革的重點(diǎn)內(nèi)容

2.1 完善內(nèi)部績(jī)效考核制度

醫(yī)院建立與“八要素”密切聯(lián)系的醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系之后，還應(yīng)該注重結(jié)合本院的專業(yè)特色對(duì)不同科室、不同級(jí)別人員進(jìn)行分級(jí)分類考核，同時(shí)鼓勵(lì)管理部門研究使用適宜的考核方法，注重績(jī)效反饋。除共性指標(biāo)外，內(nèi)部績(jī)效考核還應(yīng)按照崗位的責(zé)任、種類與特點(diǎn)，實(shí)行分級(jí)分類考核。臨床和護(hù)理崗位考核應(yīng)突出服務(wù)能力的要求，工作量、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意等指標(biāo)權(quán)重應(yīng)在考核體系中占主要比重，工作量考核應(yīng)體現(xiàn)診治病種難易度和技術(shù)難易度；醫(yī)技崗位考核應(yīng)注重工作量、工作質(zhì)量與安全、成本控制、服務(wù)能力；管理崗位考核應(yīng)強(qiáng)調(diào)崗位職責(zé)、管理水平和為臨床一線服務(wù)的能力；后勤保障崗位考核應(yīng)強(qiáng)調(diào)崗位工作量、工作質(zhì)量、服務(wù)滿意度和為臨床服務(wù)的保障能力。

鼓勵(lì)醫(yī)院積極使用平衡計(jì)分卡（BSC）、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）、目標(biāo)管理（MBO）、360度反饋評(píng)價(jià)等考核方法，通過對(duì)指標(biāo)表現(xiàn)的同類橫向比較、自身縱向比較和對(duì)標(biāo)比較，建立客觀的績(jī)效衡量標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)合理地評(píng)價(jià)績(jī)效表現(xiàn)，取得量化的考核計(jì)分結(jié)果。注重考核結(jié)果的應(yīng)用，將考核結(jié)果作為員工薪酬分配、職務(wù)晉升、培養(yǎng)培訓(xùn)和表彰獎(jiǎng)勵(lì)等的重要依據(jù)，作為科室學(xué)科人才建設(shè)投入等資源分配的重要依據(jù)。

2.2 深化收入分配制度改革

醫(yī)務(wù)人員對(duì)收入分配上的變化感知是對(duì)新績(jī)效考核方案最為直接的體驗(yàn)，也最容易對(duì)員工起到激勵(lì)作用。因此，配套的收入分配制度應(yīng)堅(jiān)持以績(jī)效為基礎(chǔ)、以考核為依據(jù)，并且注重分配公平與效率，同時(shí)注意保持與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步。

堅(jiān)持收入分配以績(jī)效為基礎(chǔ)、以考核為依據(jù)。員工收入分配應(yīng)與其所在崗位的績(jī)效考核結(jié)果緊密銜接。根據(jù)考核結(jié)果，在分配中堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員待遇，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和業(yè)績(jī)突出的員工傾斜，充分發(fā)揮崗位績(jī)效工資的激勵(lì)導(dǎo)向作用。注重公平與效率。正確處理好效率和公平關(guān)系，初次分配和再分配都要兼顧效率與公平，再次分配應(yīng)更加注重公平，以達(dá)到考核獎(jiǎng)勤罰懶、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、分配梯度適宜、員工凝聚和諧的目標(biāo)。

保持醫(yī)院內(nèi)部收入分配與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步。大型公立醫(yī)院內(nèi)部收入分配水平應(yīng)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與行業(yè)收入水平相協(xié)調(diào)，保障醫(yī)務(wù)人員合理的收入待遇，探索建立醫(yī)務(wù)人員收入合理增長機(jī)制。大型公立醫(yī)院應(yīng)按照全面預(yù)算管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行工資總額預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，合理控制人員經(jīng)費(fèi)支出，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。

3 深化績(jī)效改革的問題與挑戰(zhàn)

3.1 行政管理人員仍缺乏有效考核手段

醫(yī)院行政職能部門是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)不可缺少的服務(wù)性部門，對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)方面的管理工作提供參謀和協(xié)助，為臨床醫(yī)技部門提供服務(wù)[2]。21家醫(yī)院已經(jīng)開展了對(duì)行政管理人員的考核和分配。然而，行政管理人員考核難以量化，目前大部分醫(yī)院僅對(duì)行政管理人員實(shí)施一定形式的定性考核，管理人員分配的基數(shù)多根據(jù)當(dāng)期全院績(jī)效薪酬分配預(yù)算或醫(yī)療業(yè)務(wù)部門的平均分配水平確定，在激發(fā)職能部門管理效能方面發(fā)揮的作用有限。探索科學(xué)合理的行政管理人員量化考核方法，是下一步改革的重要工作之一。

3.2 工作難易度與成本控制考核尚無規(guī)范、成熟標(biāo)準(zhǔn)

病種難易度是崗位工作量和工作質(zhì)量考核的核心。在新方案的制定和實(shí)施中，各醫(yī)院積極探索病種難易度考核，但工作難度界定的標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)仍存在較大的探索空間。破除收支結(jié)余為基數(shù)的分配模式后，市級(jí)醫(yī)院實(shí)施成本考核多以歷史成本為標(biāo)桿，如何科學(xué)合理地加強(qiáng)成本管理和考核，仍有待研究。

3.3 醫(yī)院信息化支撐力度改革深化需要突破的重點(diǎn)和難點(diǎn)

公立醫(yī)院具有自身獨(dú)有的特點(diǎn)，如崗位性質(zhì)差異大，工作風(fēng)險(xiǎn)差異大，工作難易差異大，工作計(jì)量復(fù)雜。醫(yī)院將關(guān)注點(diǎn)從醫(yī)院整體的業(yè)務(wù)量和費(fèi)用指標(biāo)細(xì)化到單病種的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和費(fèi)用，注重精細(xì)化管理，立足于“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”的核心準(zhǔn)則。且績(jī)效考核與收入分配的實(shí)現(xiàn)需多部門合作完成，因而醫(yī)院需要整合院內(nèi)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、人事和資產(chǎn)等系統(tǒng)，以便獲得實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。依托醫(yī)院信息平臺(tái)，開發(fā)建設(shè)智能化醫(yī)院績(jī)效考核分配信息管理系統(tǒng)，是各醫(yī)院推進(jìn)精細(xì)化管理所面臨的重要課題[3]。

在績(jī)效考核過程中，隨著考核方案的細(xì)化、考核內(nèi)容的豐富、績(jī)效分析的深化，對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量和信息支撐的要求顯著提高。目前，大多數(shù)醫(yī)院績(jī)效管理信息系統(tǒng)并不是一個(gè)全面實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，部分?jǐn)?shù)據(jù)仍需要手工輸入，難以從臨床數(shù)據(jù)庫實(shí)時(shí)抓取，多頭管理情況嚴(yán)重，數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)一致性有待改進(jìn)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)亟待進(jìn)一步夯實(shí)。

3.4 配套機(jī)制不完善，尚需合理的配套價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制

公立醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，尤其是大型疑難手術(shù)定價(jià)低于實(shí)際醫(yī)療成本，不能充分體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)的知識(shí)密集型特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)價(jià)值特性，不能及時(shí)體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平，不能正確針對(duì)不同疾病特別是難度較大的新技術(shù)領(lǐng)域患者需求而訂出差別價(jià)格，對(duì)醫(yī)院持續(xù)激勵(lì)開展新技術(shù)、疑難危重手術(shù)及四級(jí)以上大型手術(shù)帶來一定局限性。因而，亟需理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，對(duì)補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，進(jìn)行積極政策引導(dǎo)，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)含金量，呈現(xiàn)醫(yī)患雙向受益的良性運(yùn)行態(tài)勢(shì)，有利于提高醫(yī)院績(jī)效分配改革的積極性，有利于推進(jìn)改革的可持續(xù)發(fā)展[4]。

[1] 陳航,侯生才,王輝,等. 三級(jí)醫(yī)院在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的作用和模式[J].中國醫(yī)院,2008,12(3):69-72.

[2] 翟素娟.醫(yī)院行政職能科室績(jī)效與綜合管理目標(biāo)細(xì)化的探討[J]. 中國醫(yī)院,2012,16(5):34-36.

[3] 崔迎慧,吳正一,戴星,等.信息管理系統(tǒng)在醫(yī)院績(jī)效考核分配中的應(yīng)用研究[J]. 中國醫(yī)院管理,2014,34(8):51-53.

[4] 葉鋒,劉來生,張鷺鷺. 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革國際比較研究[J]. 中國醫(yī)院,2014,18(4):15-18.

Reflections on internal performance assessment system development of Shanghai municipal public hos-pitals

XU Yan， LUO Li， CAO Jianwen， ZHAO Ming， LI Chuanlin， GUO Yongjin， CHEN Jianping， CEN Jue// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：11-13

municipal public hospitals，hospital performance assessment, internal performance assessment

Hospital internal performance assessment and salary system is the key point of changing public hospital financial management, which has great significance on maintaining public interest and will show a deep impact on hospital behavior as well. Based on summarizing the effectiveness of internal performance assessment reform of 24 municipal hospitals in Shanghai, problems and challenges are discussed to promote performance reform.

163.com

2015-06-15］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）

上海市軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（14692106300）

①上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市康定路2號(hào)

②上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，200233 上海市宜山路600號(hào)

岑 玨：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心規(guī)劃績(jī)效部主任。