二級公立醫(yī)院績效評估體系設計研究進展

■ 丁 曄婁繼權劉姍姍

二級公立醫(yī)院績效評估體系設計研究進展

■ 丁 曄①婁繼權①劉姍姍①

二級公立醫(yī)院 績效評估 綜合評價

醫(yī)院績效評價和評審制度己在全世界普遍得到承認，根據(jù)國情和制度不同，許多國家都建立了不同的績效評價體系和醫(yī)院評審制度。通過對美國、澳大利亞、英國、日本、新加坡及WHO歐州辦事處等國家和地區(qū)的醫(yī)院績效評價體系進行研究分析，總結其中對我國可借鑒的經驗，并針對我國醫(yī)院績效評價指標體系的不完善，建議引進國際醫(yī)療機構評審模式與評審工具，并不斷創(chuàng)新，努力在二級公立醫(yī)院的經營效率與維護公平性之間尋找平衡點，為其績效評價提供全面有效的工具，以期為我國二級公立醫(yī)院績效評估體系設計提供參考。

Author's address：Pudong Institute For Health Development, NO.818, Laiyang Road, Pudong New Zone, Shanghai, 200129, PRC

隨著我國衛(wèi)生體制改革的進一步深入和醫(yī)療服務市場競爭的日趨激烈，目前二級公立醫(yī)院的發(fā)展面臨著許多問題，諸如缺乏科學的激勵機制和滿意的分配制度，導致人才流失、員工積極性不高、服務與資源利用效率較低、患者滿意度下降等?？茖W的醫(yī)院績效評價，不僅有利于衛(wèi)生主管部門科學、客觀、全面地了解公立醫(yī)院的運行和經營現(xiàn)狀，以加強監(jiān)管，還可以為政府決策提供有效信息，實現(xiàn)既滿足加強政府監(jiān)管又不干預醫(yī)院自主經營的雙重目標[1]；同時可促進醫(yī)院內部形成有效的激勵機制、切實提高管理水平。建立一套既與國際接軌又適合我國國情、能夠客觀評價二級公立醫(yī)院工作業(yè)績和社會效果的績效評估體系，并開展科學、規(guī)范、有序的公立醫(yī)院績效評價刻不容緩[2]。本文對近年來國內外醫(yī)院績效評估體系設計的研究進展綜述如下。

1 國外研究情況

目前，醫(yī)院績效評價和評審制度己在全世界普遍得到承認，根據(jù)國情和制度不同，許多國家都建立了不同的績效評價體系和醫(yī)院評審制度。

1.1 美國的醫(yī)院績效評價

美國是世界上最早開展醫(yī)療機構評審的國家，在衡量一家醫(yī)院的管理績效時，不單看其經濟指標，而是看綜合指標，包括財務、運作和臨床指標。主要有以下3種評價體系：（1）美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會（JCAHO）[3]是美國國內實施醫(yī)療機構評審的專業(yè)組織，在醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)測和促進方面享有極高信譽。其下設的國際聯(lián)合委員會（JCI）為國外提供醫(yī)療評價服務，它有368個標準（200個核心標準，168個非核心標準），1035個衡量要素，具有系統(tǒng)性、計劃性、過程管理、持續(xù)改進和標準化的重要特點，為促進醫(yī)院提高和醫(yī)療質量的持續(xù)改進，同時為維護病人安全做出了積極貢獻。（2）芝加哥大學國家研究中心提出的評價醫(yī)療服務質量的指標體系[4]是美國最佳醫(yī)院評價體系，評價指標包括基礎建設、過程和結果指標，采用醫(yī)院質量指數(shù)進行綜合評價，數(shù)據(jù)來源于美國醫(yī)院協(xié)會每年各醫(yī)院上報數(shù)據(jù)，若缺少當年數(shù)據(jù)則用前兩年的平均值替代。（3）國際醫(yī)療質量體系[5]是美國的醫(yī)院質量管理指標體系，它采用科學的檢測方法及國際廣泛應用的指標來評價醫(yī)療服務效率，醫(yī)療機構可將其作為自身質量評價與改進的工具，同時使用者還可通過互聯(lián)網實現(xiàn)經驗、資料共享，將自身的質量監(jiān)控結果與國際上其他同類醫(yī)療機構進行橫向對比，該體系作為世界性的質量管理工具，用于評定臨床醫(yī)療效率，已廣泛使用并被國際同行認可。

1.2 澳大利亞的醫(yī)院績效評價

澳大利亞各州政府憑借對公立醫(yī)院擁有的控制權，對其進行全面的質量控制，私立醫(yī)院也要經過州政府注冊和聯(lián)邦政府批準[6]。衛(wèi)生服務標準理事會（ACHS）通過連續(xù)的審議、評估和認證活動來改善澳洲的醫(yī)療服務質量。ACHS制定的醫(yī)院績效評價指標體系涵蓋了質量、可及性、生產率、效率等4個維度，每個維度的具體指標包括醫(yī)療質量、健康狀況和結果、影響健康的因素、臨床指標，強調醫(yī)療服務的可及性、有效性、適宜性、連續(xù)性、技術效率、配置效率、病人反應性、組織能力和可持續(xù)性發(fā)展。

1.3 英國的醫(yī)院績效評價

英國是實行國家衛(wèi)生服務制度的國家，基于患者的需要為全體居民提供衛(wèi)生保健服務，盡管其公平性一直被世人所推崇，但是也面臨著如服務效率低下等問題。自1983年起，英國政府就開始對國家衛(wèi)生服務體系的運行實施績效評價與管理，通過多年的實踐與發(fā)展，逐步形成了比較完善的績效管理模式：星級醫(yī)院評審[7]。其評價框架主要由可及性、成本—效益、服務產出以及衛(wèi)生系統(tǒng)對病人的反應性等共21項評估指標，其中包括預約等待住院病人的數(shù)量、門診等待時間、滿意的財政情況、醫(yī)院清潔狀況等關鍵指標。星級醫(yī)院評審不考慮醫(yī)院規(guī)模大小與技術高低，主要看服務水平，這項評審制度對改進英國醫(yī)院服務質量起到一定促進作用。

1.4 日本的醫(yī)院績效評價

日本的醫(yī)院質量評審[8]通過全面完整的評價體系，對醫(yī)院的各方面功能，應用具體數(shù)據(jù)多角度地進行評價，以了解醫(yī)院存在的問題，提出相應的改進意見或建議。其主要目的是“對醫(yī)療機構功能進行學術、中立的評審”，采用書面審查和訪問審查相結合的方式進行。首先使用醫(yī)院調查表、各部門科室調查表、診治能力調查表、財務經營調查表和出院患者調查表對醫(yī)院的現(xiàn)況進行評價，用于反映所評價醫(yī)院的基本功能；然后在充分尊重醫(yī)院自主權和充分肯定醫(yī)院自我發(fā)展能力的基礎上，由醫(yī)院提出本院目前存在的問題及解決的對策；最后由專門的評審調查者根據(jù)評分標準，分析原始數(shù)據(jù)和自評結果，客觀地進行評價。

1.5 WHO歐州辦事處的醫(yī)院績效評價

2003年WHO歐洲辦事處的醫(yī)院績效評價工具（PATH）項目[9]，通過對文獻的綜述、對20個國家進行的調查、來自15個不同國家31名國際專家的研討會議等形式收集相關的績效評價證據(jù)，還有其自身對績效評價的有價值的經驗建立了項目框架，并不斷提煉和完善，如對績效指標證據(jù)的分析來進一步改進概念化模型、從廣泛綜合的一系列指標精簡為20～25個指標等，它提出多維度的績效評價，從臨床效果、效率、員工為導向、反應性管理、安全性、以病人為中心等6個維度對醫(yī)院進行多角度、多方位的評價，目的在于激勵醫(yī)院進行績效評價，加強醫(yī)院之間的相互支持合作，進一步提高醫(yī)院質量。

1.6 新加坡的醫(yī)院績效評價

新加坡實行典型的雙重衛(wèi)生服務體系，公立和私立的服務機構均占據(jù)重要的地位。兩大公立醫(yī)院集團的所有權屬于政府，一方面，政府通過補貼的形式使居民能夠在公立醫(yī)院得到基本的醫(yī)療服務；另一方面，醫(yī)院有管理的自主權，能按照患者的需求及時作出反應。對于醫(yī)院的績效評價首先關心的是病人受益了多少，考核側重于服務質量、醫(yī)療消費、運轉效率和醫(yī)療服務安全4個方面[10]。

由于各國國情不同和國家衛(wèi)生體制的差異，各國的醫(yī)院績效考核側重點不同，美國側重于管理要素的評估，英國考核的重點是效率問題，日本采用自我評價與外部評審相結合的評估方法，新加坡則側重“以病人為中心”?？傊t(yī)院績效管理是醫(yī)院生存發(fā)展的動力，也是提高醫(yī)院市場競爭力的基本保障。

2 我國醫(yī)院績效管理與評價

2.1 相關政策文件

我國的醫(yī)院績效評審工作起步較晚，1989年原衛(wèi)生部正式頒發(fā)了實行醫(yī)院分級管理的通知和辦法，全國醫(yī)院分級管理和評審工作在各地展開并逐步推廣。1994年國務院頒發(fā)《醫(yī)療機構管理辦法》，將醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的條件及其審批、醫(yī)院工作的評審納入法制化軌道。2005年原衛(wèi)生部以“醫(yī)院管理年”活動為契機，頒布了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》，并于2008年修訂為《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》，這次評審借鑒國外醫(yī)院評審經驗，對我國醫(yī)院管理水平提高和醫(yī)院建設具有重大意義。2010年原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，健全公立醫(yī)院監(jiān)管機制，建立和完善以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核管理制度，提出加強醫(yī)療安全質量和經濟運行監(jiān)管已成為公立醫(yī)院改革迫切需要解決的重要任務。2012年原衛(wèi)生部印發(fā)了《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，我國二級公立醫(yī)院績效評估考核研究逐漸從嘗試階段向成熟階段、從表層應用向深層應用推進。

2.2 績效評價指標體系設計研究

1983年，第四軍醫(yī)大學胡琳等[11]制定了“醫(yī)院綜合效益評價體系”，指標按投入、產出分為兩大類，包括人員、設備物資、社會效益和經濟效益等6個方面，共包括20個指標。1993年，南京鼓樓醫(yī)院周絢[12]從經濟效益和社會效益相統(tǒng)一的角度，建立了評價醫(yī)院工作的綜合效益指標體系，設置了4個層次3個方面11項指標，包括門（急）診人數(shù)與門（急）診固定職工數(shù)之比、平均日住院總人數(shù)與住院部固定職工數(shù)之比、病床使用率、病床周轉率、醫(yī)療設備利用率、治愈好轉率、搶救成功率、診斷符合率等。2001年，第二軍醫(yī)大學高岱峰等[13]采用加權百分位次累加法建立評價模型“醫(yī)院綜合競爭力評價體系”，并對23家樣本醫(yī)院綜合競爭力進行研究評價。指標體系分為競爭力資產、競爭過程、競爭力環(huán)境3個方面。2002年，復旦大學李國紅等[14]利用現(xiàn)場調查法和專家咨詢法，從醫(yī)院工作效率、消耗、醫(yī)療質量和經營狀況、業(yè)務水平和病人滿意度方面選出33個指標建立了醫(yī)院績效評價指標體系。效率指標包括平均住院日、床位使用率、病床周轉率等；消耗指標包括平均每門診人次費用、平均每住院病人費用、藥費占醫(yī)療收入的比例等；質量指標包括醫(yī)院感染發(fā)生率、術后感染率、入院三日確診率等；醫(yī)院經營狀況指標包括人均業(yè)務收入、業(yè)務支出與業(yè)務收入比、資產負債率等。2003年，周良榮[15]提出非營利性醫(yī)院績效評價的10項主要指標，包括改革性指標、目標、功能及任務性指標、非醫(yī)護管理性指標、醫(yī)護管理性指標、人力資源性指標、業(yè)務能力及技術性指標、效益和效率性指標、衛(wèi)生籌資公平性指標、比較性指標、思想政治工作、醫(yī)德醫(yī)風及患者和居民滿意度指標等。2004年，張華宇等[16]從效果、效率、效益、效用分類共得出服務總量、人員工作效率、固定資產使用效率、資產使用效率、經濟效益、醫(yī)療質量、服務質量、發(fā)展?jié)摿Φ?6項指標。2006年，莊霞[17]運用平衡計分卡和關鍵績效指標法選取評價指標，從社會效益、工作質量、工作效率、資產運營、發(fā)展?jié)摿?個方面選取34個指標進行醫(yī)院評價。2007年，陳萬春等[18]將醫(yī)院宏觀績效測評指標體系分為3個方面，即醫(yī)院的核心競爭力指標、醫(yī)院內部管理指標和醫(yī)院經濟運行指標等。2008年，劉庭芳[19]根據(jù)對醫(yī)院質量安全與服務的基本要求制定了《海南省二、三級綜合醫(yī)院全面質量管理與人性化服務流程評價標準與細則》，共分16個類別102項，總計295個指標，運用其完成了海南省二級綜合醫(yī)院的全面評價。

2.3 國內常用的績效評價指標分類方法

第一種將醫(yī)院績效指標分為內部指標、外部指標和運行指標。內部指標主要反映醫(yī)院的特征；外部指標反映醫(yī)院的設置與社會經濟系統(tǒng)相適應的程度；運行指標主要指醫(yī)院內部的經營及管理狀況[20]。第二種將醫(yī)院績效評價指標劃分為輸入指標、過程指標和輸出指標3類。其中輸入指標主要指醫(yī)院可利用的資源、人力和經費情況；過程指標指醫(yī)療活動中有關資源使用率、管理行為和組織運行情況；輸出指標是指醫(yī)院醫(yī)療活動中最終取得的成績與產出[21]。第三種將績效指標分為效率指標、效益指標和經濟指標。效率指標著眼于輸入和輸出的比較，通常是用現(xiàn)實的結果與現(xiàn)實的輸入進行比較，從而考察資源的使用情況，以追求成本的最小化；效益指標著重衡量政策所規(guī)定的目標是否已經實現(xiàn)，由此測量工作的有效性，以追求目標的實現(xiàn)程度。經濟指標立足于實際輸入與目標所規(guī)定的輸入比較，以測量輸入，避免過度花費[22]。

3 結語

醫(yī)院績效涉及到的因素很多, 是一個相互聯(lián)系、相互制約的復雜系統(tǒng)，在建立評估模型時應充分考慮各種因素的關聯(lián)性。不論采用哪一種分類方法執(zhí)行績效評價，最終目的都是為了實現(xiàn)經濟效益與社會效益的有機結合，促進病人健康的恢復、疾病的治愈。國外在醫(yī)療機構績效管理和績效評價體系方面的理論和實踐經驗，雖然也存在諸多的問題和不完善之處，但比我國現(xiàn)有的績效評價體系更加成熟、系統(tǒng)、完整和超前。其一，評價與評審公平性較強，評審過程和結果更具有科學性和合理性，且政府定期向社會發(fā)布績效評價結果，增加了醫(yī)療機構運行的透明性，起到良好的外部監(jiān)督效應；其二，評價指標由政府倡導、行業(yè)協(xié)會組織，聯(lián)合各級衛(wèi)生機構構建，權威、多維、立體、綜合，由強調經濟為主的發(fā)展到以公平、質量、成本效果、數(shù)量和質量相結合，指標的選取由單一化越來越趨向患者、公共責任方面發(fā)展；其三，雖然國外實行強制性的績效評價制度，但絕大多數(shù)的衛(wèi)生機構還是以自愿評價為主，政府把衛(wèi)生機構績效評價結果與政府補償、醫(yī)療保險的準入和支付方式聯(lián)系起來，建立起良好相互制約的機制；其四，在質量評價、持續(xù)質量改進、全面質量管理、卓越績效管理等管理模式螺旋前進的過程中，已從單純的醫(yī)療質量發(fā)展到注重結構、過程和結果的全面績效評價和持續(xù)改進。針對我國醫(yī)院績效評價指標體系的不完善，我們還需要積極引進國際醫(yī)療機構評審模式與評審工具，并不斷創(chuàng)新，努力在二級公立醫(yī)院的經營效率與維護公平性之間尋找平衡點，為其績效評價提供最全面、有效的工具，以引導公立醫(yī)院向更為健康的方向發(fā)展。

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Review on secondary public hospital performance evaluation system development

/ DING Ye， LOU Jiquan，LIU Shanshan// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：77-79

secondary public hospitals，performance assessment, comprehensive evaluation

Hospital performance and accreditation system has got common approval allover the world. Different performance assessment system and hospital accreditation system were built according to different national situation and management system. With the research of hospital performance system in America, Australia, the United Kingdom Japan, Singapore and WHO European Office,

benefiting for China were summarized. Based on the situation of incomplete hospital performance assessment index system, international hospital accreditation mode and tools needed to be introduced in secondary hospital to find the balance between financial efficiency and equity and give reference for designing performance assessment system in secondary public hospital.

2014-11-24］ （責任編輯 張曉輝）

2013年度上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會委級科研項目資助（20134160）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生（計生）科技項目（PW2013A-52）

①上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院，200129 上海浦東新區(qū)萊陽路818號

劉姍姍：上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院評估中心公共衛(wèi)生醫(yī)師

E-mail：iamvi.p@163.com