新形勢下胸外科臨床帶教工作的思考

■ 馬永富褚 劍楊 博李 敏李 捷郭俊唐梁朝陽劉 陽

新形勢下胸外科臨床帶教工作的思考

■ 馬永富①褚 劍①楊 博①李 敏①李 捷①郭俊唐①梁朝陽①劉 陽①

胸外科帶教 臨床實習(xí)教學(xué) 醫(yī)院教學(xué)

臨床實習(xí)對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用。新形勢下，胸外科的臨床實習(xí)教學(xué)工作面臨著更多的問題與挑戰(zhàn)。引導(dǎo)實習(xí)生更好更快地成長為合格的臨床醫(yī)師，首先要對教學(xué)工作高度重視，把醫(yī)德醫(yī)風的傳承與落實作為一切工作的基礎(chǔ)；其次，在加強理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，著重培養(yǎng)實習(xí)生的臨床實踐和溝通能力；最后，要引導(dǎo)實習(xí)生培養(yǎng)自我管理能力，養(yǎng)成不斷進取的積極人生態(tài)度，使其能夠有更長遠的發(fā)展，并終身受益。

Author's address：General Hospital of PLA, No. 28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

臨床實習(xí)對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用。隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展、醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了巨大變化，這為臨床實習(xí)教學(xué)帶來了諸多問題與挑戰(zhàn)。作者在總結(jié)解放軍總醫(yī)院胸外科近年臨床帶教經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對新形勢下胸外科帶教老師該如何更好地開展臨床實習(xí)教學(xué)工作進行了探討。

1 胸外科學(xué)的發(fā)展與要求

胸外科學(xué)在西方的發(fā)展已有100多年歷史，我國胸外科經(jīng)過近70年奮斗，已經(jīng)達到成熟階段，手術(shù)技術(shù)大多定型和規(guī)范化，大多數(shù)臨床工作領(lǐng)域都已接近或趕上世界先進水平[1]。近30年來，我國肺癌的發(fā)病率和死亡率逐年上升，許多地區(qū)特別是城市，肺癌已成為第1位死亡原因[2]，食管癌則高居我國惡性腫瘤發(fā)病率第4位[3]，和許多其他胸部疾病共同成為損害人類健康的頭號殺手。門診、手術(shù)量的持續(xù)走高，服務(wù)標準的不斷提升，對胸外科臨床醫(yī)師提出了更高的要求。同時，也迫切需要年輕實習(xí)醫(yī)師迅速成長，成為能夠獨當一面的醫(yī)療骨干，為患者提供更為及時有效的服務(wù)。

2 帶教老師該如何引導(dǎo)實習(xí)生更好更快地成長

2.1 態(tài)度重視

臨床實習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，是實習(xí)生向合格醫(yī)師蛻變的關(guān)鍵性階段。帶教老師應(yīng)當充分認識到這項工作的重要性與意義，真正重視起來，投入足夠的精力與熱情，秉承嚴謹、負責的態(tài)度，用心指導(dǎo)實習(xí)生的同時，更要不斷提升自身的專業(yè)水平、職業(yè)素養(yǎng)，做到教學(xué)相長，并以身作則，爭取成為實習(xí)生尊敬與學(xué)習(xí)的典范。

2.2 醫(yī)德先行

良好的職業(yè)道德，是一個合格醫(yī)生最基本的素質(zhì)。無論何時何地，醫(yī)德培養(yǎng)都是醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)。臨床實習(xí)是培養(yǎng)實習(xí)生正確價值觀和良好品質(zhì)的關(guān)鍵時期。帶教老師要將醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)滲透道各個環(huán)節(jié)，做到言傳身教，用自己在工作中的實際行動來影響實習(xí)生，將“尊重生命、全心全意為病人服務(wù)”的宗旨與“精醫(yī)尚德、愛患如親、恪守醫(yī)道”的醫(yī)德醫(yī)風傳承下去的同時，也要幫助實習(xí)生樹立“依法行醫(yī)”意識，端正“嚴謹負責、正直誠信”的態(tài)度，并學(xué)會從醫(yī)學(xué)、法律、道德、倫理等不同角度去解決醫(yī)療問題。

2.3 基礎(chǔ)理論強化

醫(yī)學(xué)理論知識具有連續(xù)性、系統(tǒng)化特點，醫(yī)學(xué)生在課堂上所學(xué)知識多屬于被動灌輸，容易隨著時間的推移逐漸淡忘、模糊[4]。扎實全面的專業(yè)知識是臨床工作的基礎(chǔ)，更是進一步深入學(xué)習(xí)新理論、新知識與進行研究工作的前提。在臨床帶教工作中，應(yīng)當要求實習(xí)生自覺復(fù)習(xí)在學(xué)校時所學(xué)的理論知識，更要指導(dǎo)他們?nèi)绾伟牙碚撝R與臨床實際操作結(jié)合起來，達到更深刻理解與靈活運用的效果。針對重要的理論知識點，開展教學(xué)講座，并要求實習(xí)生積極主動查找相關(guān)資料，對于這些重要的理論知識點進行鞏固復(fù)習(xí)與深入地探索性學(xué)習(xí)。

2.4 臨床實踐能力培養(yǎng)

胸外科工作實踐性極強，提升實習(xí)生的實踐能力是一個重要且緊急的任務(wù)。臨床實踐能力主要包括臨床操作能力、臨床思維能力和創(chuàng)新能力[5]。

2.4.1 臨床操作技能。即動手能力，含書寫病歷等常規(guī)醫(yī)療文件、參加手術(shù)及各類醫(yī)療技術(shù)操作等。（1）指導(dǎo)實習(xí)生按照規(guī)范模板書寫病歷并對其進行修改指正；（2）讓學(xué)生養(yǎng)成觀察記錄的好習(xí)慣：對所管患者每天定時巡視或依特殊需要增加探視次數(shù)，以熟悉患者整個病情演變與治療過程、把握整個疾病治療周期內(nèi)不同階段的特點；同時，也要鼓勵學(xué)生多關(guān)注科室其他患者的情況，對其病情進行分析并作出診斷，再與其病歷診斷進行比較，找出自己的缺陷與不足；（3）對于一些診療儀器的使用或是手術(shù)操作，尤其是涉及新技術(shù)、新器械，以及目前已在胸部手術(shù)中普遍應(yīng)用的腔鏡技術(shù)，在要求操作者必須對解剖學(xué)原理、常規(guī)術(shù)式熟練掌握的基礎(chǔ)上，還需要其對新技術(shù)、新器械的原理與使用方法，以及與之相應(yīng)的術(shù)式調(diào)整也了然于胸。因此，實習(xí)生在真正參與手術(shù)前，必須先學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識、接受操作培訓(xùn)，如對以往操作錄像的觀看學(xué)習(xí)、現(xiàn)場觀摩與講解、對儀器使用的試操作，以及在動物實驗中的“練手”。然后，再以助手身份直接參與手術(shù)，在保證安全性的前提下，循序漸進地承擔起更多、更復(fù)雜的操作部分。在整個教與學(xué)過程中，帶教老師要嚴格自我要求，始終堅持“規(guī)范化演示、規(guī)范化要求”原則，才能進一步引導(dǎo)學(xué)生遵照統(tǒng)一標準規(guī)范操作，建立起規(guī)范意識。

2.4.2 臨床思維能力。指運用已有知識對疾病進行診治分析、判斷和處理的能力。（1）帶教老師在臨床示教或教學(xué)查房過程中，應(yīng)當多采取“啟發(fā)式提問”方式，引導(dǎo)實習(xí)生主動思考、發(fā)散思維，鼓勵實習(xí)生主動說出想法、積極提出問題，從“單向知識傳授”模式，向“雙向研討”轉(zhuǎn)變，由“老師為中心”向“學(xué)生為主體，老師為主導(dǎo)”轉(zhuǎn)變[6]；（2）在病例診療過程中，要讓學(xué)生直接參與其中，提出參考意見，然后在實際診療過程詳細為其說明與演示最終診療方案確立的原因、決斷過程與實際效果，并要求學(xué)生及時書寫病例分析，尤其要側(cè)重自己與老師對疾病的發(fā)病機制特點、診治和預(yù)后等多方面分析異同之處；（3）引導(dǎo)學(xué)生對典型案例進行歸類總結(jié)，定期安排案例分析討論會，甚至鼓勵學(xué)生共同參與“典型病例數(shù)據(jù)庫”建立，這不僅可以幫助實習(xí)生更深入全面地理解案例、更好地開展診療工作，也為日后新的實習(xí)生學(xué)習(xí)準備了最佳教案；（4）與病例典型性相對應(yīng)，個體化差異始終存在，所以在參考典型案例的基礎(chǔ)上，還要引導(dǎo)學(xué)生依據(jù)每個病例的具體情況，對診療方案進行個體化考量；（5）疾病的發(fā)生、發(fā)展復(fù)雜多變，每個疾病的癥狀、體征也不相同，因此要注重培養(yǎng)實習(xí)生動態(tài)診療的思維習(xí)慣，在初次診療后還要依據(jù)病情的變化不斷調(diào)整與修正診療方案，以達到最佳治療效果。

2.4.3 臨床創(chuàng)新能力。指獨立、創(chuàng)造性地解決臨床問題的綜合能力。這不僅需要一個寬松、開放的環(huán)境，為學(xué)生質(zhì)疑、提問與創(chuàng)新提供良好的基礎(chǔ)，還應(yīng)注意方法。（1）人體是一個復(fù)雜、具有適應(yīng)性的生物系統(tǒng)，各機構(gòu)都有著獨特的功能，卻又作為一個整體而相互關(guān)聯(lián)。同時，人體與自然、社會環(huán)境之間，也有著密切聯(lián)系。因此，在思考病因、疾病對人體的影響時，既要考慮所有人體內(nèi)相關(guān)器官、甚至是情緒的異變對疾病與治療方案的影響，也不可忽略體外環(huán)境等重要因素；治療方案選擇上，要考慮到生化、藥物、外科、心理、社會以及其他干預(yù)措施，經(jīng)過慎重比較、權(quán)衡后，得出結(jié)論。（2）注重對實習(xí)生科研能力的培養(yǎng)，從科研講座、辦學(xué)術(shù)討論會，到鼓勵實習(xí)生自主選題、開展實驗、搜索文獻、書寫論文，甚至最終由“師生”關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱蒲泻献髡摺保@種關(guān)系的轉(zhuǎn)變也將進一步激發(fā)實習(xí)生的主動精神、研究熱情與責任感。（3）計算機和通訊技術(shù)的發(fā)展為信息分析與管理提供了有效的手段和工具。帶教老師既要引導(dǎo)實習(xí)生善于利用計算機與網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫等來搜集、組織和分析相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生信息，檢索特定病人信息，運用這些新技術(shù)輔助監(jiān)控健康，并診斷、治療、預(yù)防疾病，也要讓其明白信息技術(shù)的局限性，不可過于依賴。只有學(xué)會合理地運用這些科學(xué)工具，在解決醫(yī)療問題和決策時才能取得更好的效果。

2.5 注重溝通

新形勢下，病人的自主選擇性、法律意識、自我保護意識都在不斷增強，這在一定程度上為臨床帶教工作帶來了困難。帶教老師首先要多鼓勵實習(xí)生以增強其信心，并為實習(xí)生創(chuàng)造良好的溝通環(huán)境，如提前與病人及其家屬協(xié)調(diào)好，爭取得到其理解與配合。其次，要引導(dǎo)實習(xí)生以正確的方法進行溝通：在與病人或家屬進行溝通前，首先要明確溝通的目的，認真準備需要溝通的內(nèi)容，留心觀察以準確掌握患者的病情，可以主動為病人做護理與其提前建立良好的溝通基礎(chǔ)；在溝通過程中，要確保自己所傳遞的信息精準無誤，并為其負責，同時也要用心傾聽病人及家屬的想法和訴求。溝通過程中要樹立正確態(tài)度：尊重溝通對象，充分保護患者隱私，能設(shè)身處地為對方考慮，交流時要用語文明、簡明易懂、禮貌親和，這不僅有助于達到更好的溝通效果，也會給病人帶來良好的就醫(yī)體驗。

2.6 影響終身

新形勢下，醫(yī)務(wù)工作者的工作強度、所承擔責任與壓力都在不斷攀升。帶教老師應(yīng)引導(dǎo)實習(xí)生認識到不斷進行自我調(diào)整與完善的重要性，并幫助其學(xué)會計劃和處理自己的時間與活動。（1）培養(yǎng)書寫“學(xué)習(xí)筆記”的好習(xí)慣：從實習(xí)期開始，將遇到的問題、困難、疑惑，新學(xué)到的知識、技能、方法等，都記錄在冊，定期回顧與反省，這不僅可以幫助學(xué)生深刻地分析自身長處與不足，更會為其之后更長遠的學(xué)習(xí)與發(fā)展指明方向；（2）引導(dǎo)實習(xí)生依據(jù)自身情況、深入思考制定切實可行的計劃：從整個職業(yè)生涯的發(fā)展規(guī)劃，三、五年的長期目標，年、季度或月工作計劃，到專業(yè)技能以及其他諸如法律、倫理、管理學(xué)等領(lǐng)域相關(guān)知識的學(xué)習(xí)計劃，甚至是提升自身人文素養(yǎng)的閱讀計劃。科學(xué)健康培養(yǎng)起“自主計劃、自律執(zhí)行”的自我管理能力與“主動學(xué)習(xí)、不斷進取”的人生、工作態(tài)度，使其受益終生。

[1] 鄒濟華.胸外科技術(shù)的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007（6）:36-38.

[2] 沈洪兵,俞順章.我國肺癌流行現(xiàn)狀及其預(yù)防對策[J].中國腫瘤，2004，13（5）:283-285.

[3 Liu WK，F(xiàn)u Q，Li YM，et al. The relationship between cyclooxygenase-2，CD44v6，and nm23H1 in esophageal squamous cell carcinoma[J].Onkologie，2009，32(10)：574-578.

[4] 龍海波.采用六步問答法加強實習(xí)生的能力培養(yǎng)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2000(2)：28-29.

[5 何勇濤.醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(3):372-373.

[6] 陸俊羽.以研究型教學(xué)法為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)探討[J].西部醫(yī)學(xué),2006,18(4):528.

Thoughts on clinical teaching in thoracic surgery under new situation

/ MA Yongfu， CHU Jian， YANG Bo， LI Min， LI Jie， GUO Juntang， LIANG Chaoyang， LIU Yang// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：72-73

clinical teaching，thoracic surgery，hospital education

Clinical practice plays a vital role in medical staff training. Under the new situation, clinical teaching of thoracic surgery is facing more problems and challenges. To guide the intern to grow better to be qualified clinicians, we must attach great importance to the heritage and ethics as the basis and prerequisite for the implementation of all the work firstly. Secondly, based on the teaching of theoretical basis, we must focus on the training of practice and communication abilities. Finally, we should guide the intern to learn self-management skills and develop positive and progressive attitude to life. These training enable them to have a more long-term development, and will last a lifetime.

2014-10-15］ （責任編輯 王遠美）

①中國人民解放軍總醫(yī)院胸外科， 100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號

劉 陽：中國人民解放軍總醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，教授

E-mail：sunny301x@sina.com