人工耳蝸再植入術(shù)的研究進展

·綜述·

人工耳蝸再植入術(shù)的研究進展

殷繼風，孫敬武

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科學，合肥230001)

人工耳蝸植入術(shù)(CI)已經(jīng)成為治療雙側(cè)重度感音性聾的常規(guī)方法。人工耳蝸作為一種電子裝置，雖然其品質(zhì)和工藝越來越可靠，但隨著接受植入的群體不斷增加，共內(nèi)置和外設(shè)裝置損壞的患者也隨之增多[1]。術(shù)后可能出現(xiàn)電極錯位、切口感染等情況，導致人工耳蝸植入效果不佳，必要時需要進行人工耳蝸再植入術(shù)(RCI)。本文將對人工耳蝸再植入術(shù)做一簡要綜述。

1人工耳蝸再植入術(shù)的常見原因

人工耳蝸再植入術(shù)可根據(jù)是否與裝置相關(guān)分為兩大類適應證：即非裝置相關(guān)適應證和裝置相關(guān)適應證。 其中前者包括了感染、過敏反應、電極移位、中耳炎等較常見情況，總占比約26%[2-4]。

1.1感染CI患者感染的發(fā)病率為1.7%~8.2%不等[5-6]。感染早期建議保守治療為主，當發(fā)生持續(xù)或反復感染時，則需進行清創(chuàng)處理。細菌自身產(chǎn)生的多糖在胞外聚合并附著于生物材料表面形成細菌生物膜，也是CI感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前金葡菌被認為是最常見的致病菌，發(fā)生感染時細菌生物膜附著于人工耳蝸電極的表面[7]，而細菌生物膜的附著比裝置單純接觸到細菌復雜。如出現(xiàn)類似于腦膜炎這樣的系統(tǒng)感染，則應取出植入裝置。Ruellan[8]在因裝置故障而取出的9個人工耳蝸植入體表面檢測到細菌生物膜，但卻無明顯感染的證據(jù)，因此有必要去弄清CI相關(guān)細菌生物膜的形成機制,這可能促進抑制細菌生物膜生成的新型材料的發(fā)展，或用藥物來阻止植入體細菌生物膜的形成[9]。

1．2膽脂瘤型中耳炎早期人們認為慢性中耳炎是CI的禁忌證[10]。然而，在對兒童患者CI后并發(fā)癥的研究中，并未發(fā)現(xiàn)中耳炎發(fā)病率有顯著的增加[11-12]。這些患兒大多數(shù)口服抗生素保守治療[11,13],僅有少數(shù)的患者需要將植入體取出,而其中極少數(shù)的繼發(fā)有膽脂瘤型中耳炎[14-16]。雖然膽脂瘤型中耳炎發(fā)生率與聽力正常兒童基本相近[17]，但由于其可以累及正常結(jié)構(gòu)形成破壞，所以為患兒選擇進行CI仍須謹慎[18]。既往學者嘗試采用不同方法來維護植入體、減少并發(fā)癥以及根除膽脂瘤。完壁式乳突根治術(shù)和改良乳突根治術(shù)是清除耳內(nèi)病灶常用的技術(shù)[19]。若植入電極串未受累或病灶為小膽脂瘤，可以使用完壁式乳突根治術(shù)來保留外耳道并保持人工耳蝸的位置[20]。當膽脂瘤已經(jīng)累及到電極串時，為防止耳蝸開窗處的鱗狀上皮化生，此時須取出植入體。當不確定膽脂瘤是否得到徹底清理時，且擔心腦膜炎的發(fā)生，則可考慮在對側(cè)患耳行再植入術(shù)[18,21]。

1.3過敏反應切口感染是植入體脫出最常見的原因，但其他較少見導致反復脫出的原因也不能忽視。硅膠過敏體質(zhì)者應予以考慮，特別是發(fā)生遲發(fā)性切口愈合不良的植入體脫出或?qū)股刂委煕]有反應的患者。各耳蝸廠商(MED-EL，Cochlear，Advanced Bionics)在CI中使用的硅膠成分各不相同，并均帶有各自特定的過敏原試劑盒，常用的測試包括斑貼試驗，點刺試驗和皮內(nèi)試驗。其中斑貼試驗是用在接觸性皮炎和適合可溶性材料的測試[22]，皮內(nèi)試驗則是一種更敏感的測試手段。在確認硅膠過敏后，取出人工耳蝸和行再植入術(shù)是必要的。行RCI時可選用不含有過敏原的人工耳蝸或使用陶瓷材料特制接收機刺激器的人工耳蝸。學者們主張取出接收刺激器，電極留在耳蝸內(nèi)以防止骨化的發(fā)生，然后間隔至少6周行再植入術(shù)。

1.4電極移位電極移位是繼裝置故障之外最常見的原因[8]。包括電極串的錯位和脫出。電極移位通常伴隨著言語感知能力的下降以及溝通能力進步減緩。而其他如試聽疼痛、面神經(jīng)刺激、眩暈等也偶有報道[3-4]，聽力學測試提示神經(jīng)反應遙測閾值的下降和阻抗增加。為與裝置故障相鑒別，可用CT平掃來判斷電極的移位。電極脫出多發(fā)生于電極植入深度不夠或耳蝸骨化的患者。由于電極末端的組織纖維化和腔隙閉塞，這使得RCI時再次完整插入困難。緩慢下降的言語感知能力提示電極脫出可能是一個動態(tài)漸進的過程[3]。在兒童患者，有人提出電極伴隨著顱骨的生長而發(fā)生移位，建議電極加引線進行固定。耳蝸骨化以及電極作用于耳蝸外側(cè)壁的壓力與電極脫出密切相關(guān)，使用彎電極則能減少這種情況的發(fā)生[23]。為降低電極脫出的發(fā)生率，在耳蝸開窗處用顳肌筋膜等予以填塞，以固定電極，另外電極導線應置入骨槽內(nèi)，用骨粉固定。Cohen等[24]曾嘗試使用鈦夾將電極固定于砧骨以保持電極位置。

1.5裝置相關(guān)適應證

1.5.1面神經(jīng)刺激面神經(jīng)刺激是CI術(shù)后常見并發(fā)癥[25-28]?？赡苁菫榇碳ぢ犐窠?jīng)所需的較大電流在骨質(zhì)部分導電性能的改變或者耳蝸的外側(cè)壁與面神經(jīng)緊密靠近的剖結(jié)構(gòu)而發(fā)生了漏電。而彎電極則因其更靠近蝸軸而減少對耳蝸外側(cè)壁的影響，降低對面神經(jīng)刺激的可能[29]。

1.5.2確認或疑似裝置故障當植入裝置性能問題出現(xiàn)時，一般先檢查外設(shè)裝置和調(diào)整裝置程序的設(shè)置；然后評估電極串位置；必要是對內(nèi)部裝置進行完整性檢測。由于兒童欠缺有效表達能力，裝置缺陷不能夠被及時發(fā)現(xiàn)，所以對人工耳蝸的工作狀態(tài)做出有效判斷顯得尤為重要。Marlowe 等[3]指出，相比較于年長的孩子，幼齡的患者更容易達到和超過先前的性能峰值。這一結(jié)果提示在兒童言語感知和語言發(fā)展的關(guān)鍵期，不應該延遲RCI。

確認裝置故障是指沒有聽覺輸入或內(nèi)外組件之間出現(xiàn)電信號的中斷?；颊卟荒芙邮艿铰曇粜盘枺啾憩F(xiàn)為言語感知的突然喪失。大約有30%的患者可能有頭部外傷史或短期表現(xiàn)如耳鳴、人工耳蝸出現(xiàn)間歇性工作、阻抗出現(xiàn)波動、或在聲音喪失之前出現(xiàn)斷路[3]。

患者如能繼續(xù)感知聲音，但感覺逐漸下降，進步緩慢或出現(xiàn)異常癥狀，包括人工耳蝸間斷性工作、編程困難、異常聲音，以及非聽覺系統(tǒng)癥狀，如疼痛、眩暈或頭痛等，則考慮是疑似裝置故障。這需要結(jié)合臨床、聽力學和影像學的檢查，以嘗試找到導致裝置性能下降的硬件或軟件因素。然而，該類患兒裝置完整性測試大多呈現(xiàn)正常，所以敏銳的觀察是決定這些孩子是否需要進行再手術(shù)的基礎(chǔ),不過最后診斷還是依賴于隨后進行再植入手術(shù)以后的作用反饋結(jié)果[13,30]。RCI手術(shù)完成后，所有取出的故障裝置須進行離體器件分析和鑒定機器失效的原因。裝置失效最常見的原因包括裝置破裂或密封性異常[4,30-33]。

2再植入手術(shù)效果

RCI已被證明是一種安全的，且術(shù)后在效果能達到甚至超過首次CI效果。比較術(shù)前和RCI術(shù)后6個月的言語可懂度，既往大多數(shù)研究證明了再手術(shù)維持或改善言語感知能力[3-4,34-35]這些少數(shù)患者不能達到術(shù)前性能峰值通常是疑似裝置故障的患者。然而RCI依然存在風險。在3%的兒童患者中RCI術(shù)后出現(xiàn)言語感知能力下降，所以需仔細遴選RCI的適應證和對術(shù)后效果有準確的評估。從長遠受益的角度來看，排除了其他可以影響言語功能恢復的明顯缺陷后，RCI還是值得認真考慮的方案。

3再植入手術(shù)注意事項

人工耳蝸作為昂貴的醫(yī)療產(chǎn)品，RCI仍是一個需要慎重進行的手術(shù)。手術(shù)中為防止電流通過電極傳導到蝸神經(jīng)以及對裝置本身的直接損傷，應避免使用單極電凝。也有術(shù)者提出使用超聲刀，通過機械振動方式使蛋白質(zhì)發(fā)生變性，以最低的熱損傷來達到切割組織和有效止血的作用[36-37]。在植入過程中，盡量必須避免裝置受到機械性創(chuàng)傷，并且需要相接近或更小尺寸電極準備好重新植入時，才能取出耳蝸內(nèi)的電極[38]，不規(guī)范的手術(shù)操作可能會導致電極在插入過程中受阻或者是發(fā)生損壞，從而影響術(shù)后電極活化和言語感知[3-4]。雖然大多數(shù)再手術(shù)無并發(fā)癥發(fā)生，但偶爾會出現(xiàn)CI的電極串取出困難。Brown等[32]報道了，當耳蝸內(nèi)電極串發(fā)生斷裂，電極引線的末端部分滯留在耳蝸內(nèi)時，再植入則須選擇對側(cè)患耳。在電極串的成功重新植入耳蝸后，耳蝸開窗處須常規(guī)用顳肌筋膜等進行加固。

4總結(jié)

隨著人工耳蝸技術(shù)的廣泛開展、手術(shù)經(jīng)驗的累積、手術(shù)方法不斷改進及人工耳蝸裝置的不斷升級，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率有所減少，但嚴重并發(fā)癥仍需重視，RCI是CI方案的重要構(gòu)成部分。借助術(shù)前影像學評估、微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)中面神經(jīng)檢測及神經(jīng)反應遙測技術(shù)以降低并發(fā)癥的概率，患者家屬及醫(yī)生仍需充分意識到手術(shù)可能存在各類并發(fā)癥以及裝置潛在的缺陷，特別是幼兒患者正處于言語理解與語言發(fā)展的關(guān)鍵時期，當人工耳蝸植入后若出現(xiàn)了與溝通能力提升不相符合的不適，則RCI需要納入考慮的范疇，并且RCI進行越早，效果越明顯。盡管術(shù)前完整性測試能對裝置的性能狀態(tài)提供重要的參考，但仍須根據(jù)裝置性能和患者自身病情進行綜合考量。 為確保再次手術(shù)的成功率及手術(shù)效果，首次植入應盡量采用規(guī)范的手術(shù)操作，以避免增加二次植入手術(shù)的困難，給耳聾患者帶來更多的機會。

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(收稿日期：2015-05-30)

通信作者:孫敬武，主任醫(yī)師，博士生導師，Email:entsunjingwu@hotmail.com

作者簡介：殷繼風，碩士在讀，Email:yinjifeng10@foxmail.com

基金項目：國家自然科學基金(81470699)

中圖分類號：R764.35

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.040