公立醫(yī)院公益性的外部性理論分析*

張　金，劉兆蘭，金今花

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029，mimizhangjin@126.com）

公立醫(yī)院公益性的外部性理論分析*

張金，劉兆蘭，金今花**

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029，mimizhangjin@126.com）

公立醫(yī)院的公益屬性主要體現(xiàn)在向人們提供公平可及、高效優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。但是，由于對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的正外部性的重要性和負(fù)外部性的危害性認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致了公立醫(yī)院公益性淡化。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中的交易成本、產(chǎn)權(quán)不明引發(fā)的外部效應(yīng)進(jìn)一步加劇公益性淡化。政府應(yīng)采取有效措施保障和激勵(lì)正外部性，阻止和控制負(fù)外部性，并且通過(guò)降低交易成本、明確產(chǎn)權(quán)的途徑解決外部效應(yīng)，盡可能保障公立醫(yī)院的公益性。

公立醫(yī)院；公益性；外部性；交易成本

1　公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的公益屬性

我國(guó)公立醫(yī)院是由政府出資建立，旨在實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。它不同于其他社會(huì)組織，它更多的是強(qiáng)調(diào)自己對(duì)社會(huì)的公益性責(zé)任。

1.1提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)基本健康人權(quán)

公立醫(yī)院的公益屬性主要體現(xiàn)在向人們提供公平可及、高效優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的公平可及保證了人們不論貧富差異、地區(qū)差異、社會(huì)階層差異，都能夠享受到均等的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)的高效優(yōu)質(zhì)性保證了人們?cè)诩膊“l(fā)生時(shí)可以及時(shí)接受適宜有效的醫(yī)療服務(wù)。這有利于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療的權(quán)利，維護(hù)人們的基本健康人權(quán)。

1.2滿足群眾健康需要，提高社會(huì)效益

公立醫(yī)院的公益屬性不但體現(xiàn)為促進(jìn)人們健康，還體現(xiàn)在為社會(huì)做貢獻(xiàn)，提高社會(huì)效益。如果減緩疾病困擾，人群的生命健康得以保障，人們會(huì)以良好的身心狀態(tài)積極投身于生產(chǎn)工作中，創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益。在這個(gè)過(guò)程中，良好的健康水平有助于提高人們的主觀幸福感，使人們生活質(zhì)量得到提高，更加有利于促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展。

1.3為社會(huì)可持續(xù)發(fā)展積累豐富人力發(fā)展資本

公立醫(yī)院的公益屬性還體現(xiàn)在提高社會(huì)效益，積累豐富的人力資源方面。良好的健康狀況會(huì)保障并且促進(jìn)人們積極投身于工作與學(xué)習(xí)中，使人不斷的實(shí)現(xiàn)自我提升，創(chuàng)造人生價(jià)值，成為社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的儲(chǔ)備力量，為進(jìn)一步推動(dòng)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展提供強(qiáng)大的源動(dòng)力。

2　公立醫(yī)院公益性淡化的外部性分析

外部性是指對(duì)他人造成有利或不利的影響，但不需要他人對(duì)此支付報(bào)酬或進(jìn)行補(bǔ)償。公立醫(yī)院的公益性屬性決定了醫(yī)院私人成本與社會(huì)成本的偏差，即公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)存在外部性，而公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的外部性又影響著公立醫(yī)院公益性的發(fā)揮。公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因在于人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的正外部性的重要性和負(fù)外部性的危害性認(rèn)識(shí)不足。

2.1 對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的正外部性的重要性認(rèn)識(shí)不足

2.1.1對(duì)患者及家屬的正外部性的認(rèn)識(shí)。

如果患者得到有效治療并恢復(fù)健康，患者可以保持良好的身心狀態(tài)，增加對(duì)工作和生活的熱情，提高患者的工作與生活質(zhì)量?；颊叩募覍僖部梢詼p少身心壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使家庭的成員在身心及日常生活一定程度上都免遭困擾，有利于其保持正常工作與生活狀態(tài)，為社會(huì)創(chuàng)造財(cái)富，產(chǎn)生正的外部性。

2.1.2傳染病預(yù)防控制工作的正外部性。

對(duì)傳染病的有效控制包括預(yù)防接種和傳染病治療。醫(yī)院既是易感人群相對(duì)集中的機(jī)構(gòu)，也是急性傳染病擴(kuò)散的關(guān)鍵場(chǎng)所，［1］對(duì)易感人群接種疫苗，不僅降低了接種者患病的概率，同時(shí)也降低了傳染給其他人的概率。［2］

2.1.3對(duì)醫(yī)患關(guān)系的雙向正外部性的認(rèn)識(shí)。

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)對(duì)于醫(yī)患關(guān)系會(huì)產(chǎn)生雙向正外部性。因?yàn)獒t(yī)生醫(yī)德對(duì)于醫(yī)療效果和患者的身心健康有直接關(guān)系，［3］良好的醫(yī)德醫(yī)技醫(yī)風(fēng)不僅能提高患者滿意度，還有利于增加患者對(duì)醫(yī)生的信任度，當(dāng)良好的醫(yī)患溝通建立后，和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系會(huì)反過(guò)來(lái)有助于激勵(lì)醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使醫(yī)患之間形成良性互動(dòng)關(guān)系，進(jìn)而促使整個(gè)社會(huì)的就醫(yī)環(huán)境質(zhì)量得到進(jìn)一步提升。

2.1.4對(duì)社會(huì)的正外部性的認(rèn)識(shí)。

對(duì)于整個(gè)社會(huì)，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的正外部性表現(xiàn)在個(gè)人的生命健康得到保障，并且一定程度上能夠促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)整個(gè)社會(huì)的團(tuán)結(jié)穩(wěn)定。經(jīng)濟(jì)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)得主福格爾教授1997年曾測(cè)算1780～1979年英國(guó)人均收入的增長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)超過(guò)30%的增長(zhǎng)部分是由健康和營(yíng)養(yǎng)條件的提高帶來(lái)的。［4］只有健康的人才能有高水平的工作效率和工作質(zhì)量，才能創(chuàng)造出豐富的社會(huì)財(cái)富，才能更有力地促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的發(fā)展。

但是，目前我國(guó)的公立醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)情況是，當(dāng)醫(yī)生以最小的成本對(duì)患者進(jìn)行最有效的診治時(shí)，不管是第三方支付還是患者本身所支付的醫(yī)藥費(fèi)用都遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)生這種盡職盡責(zé)行為所應(yīng)得的報(bào)酬，而政府也沒(méi)有給予醫(yī)生足夠的補(bǔ)償，所以醫(yī)生這種盡職盡責(zé)的正外部行為通常沒(méi)有得到有效的激勵(lì)，所以在一定程度上影響了醫(yī)生的積極性。

2.2對(duì)劣質(zhì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的負(fù)外部性的危害性認(rèn)識(shí)不足

2.2.1醫(yī)療服務(wù)未實(shí)現(xiàn)公平可及的負(fù)外部性解釋。

“看病難、看病貴”是人們關(guān)注的主要問(wèn)題，沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)使很多患者及家庭成員的心情處在焦慮、抑郁狀態(tài)，生活質(zhì)量不高，同時(shí)沉重的生活負(fù)擔(dān)和醫(yī)藥負(fù)擔(dān)也會(huì)大大降低生活質(zhì)量，不但不會(huì)為社會(huì)創(chuàng)造財(cái)富，還會(huì)成為社會(huì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生負(fù)外部性影響。

2.2.2傳染病預(yù)防控制不力、醫(yī)療垃圾處理不當(dāng)?shù)呢?fù)外部性解釋。

某些劣質(zhì)或假冒疫苗的接種，不但不能達(dá)到預(yù)防疾病的作用反而會(huì)嚴(yán)重?fù)p害人體健康并增加人群傳染病的發(fā)病率。另外，醫(yī)療垃圾的處理不當(dāng)，有時(shí)也會(huì)成為疾病的傳染源，對(duì)人類的生命財(cái)產(chǎn)造成嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)社會(huì)產(chǎn)生負(fù)外部性影響。

2.2.3不良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)技的負(fù)外部性解釋。

不良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)現(xiàn)象有“過(guò)度醫(yī)療”“收紅包”“拿回扣”等，低水平醫(yī)技是醫(yī)療質(zhì)量低下的重要因素，這些都會(huì)加劇醫(yī)患關(guān)系的緊張局面，產(chǎn)生負(fù)外部性。當(dāng)醫(yī)院的治療沒(méi)有達(dá)到患者的預(yù)期，再加上過(guò)于昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)使患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任和不滿情緒，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)重惡化。

2.2.4對(duì)社會(huì)的負(fù)外部性。

質(zhì)量低下的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)對(duì)于社會(huì)的負(fù)外部性表現(xiàn)在，低下的健康水平使患者處在悲觀消極的狀態(tài)，影響工作效率，而且，高昂的醫(yī)藥費(fèi)用會(huì)增加醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者家庭的醫(yī)療支出，變相增加社會(huì)負(fù)擔(dān)，阻礙社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和穩(wěn)定團(tuán)結(jié)。同時(shí)，當(dāng)醫(yī)生存在“過(guò)度醫(yī)療、收紅包、拿回扣”等不合規(guī)范的行為時(shí)，不僅會(huì)損害患者健康，還會(huì)對(duì)患者家庭及社會(huì)造成傷害，產(chǎn)生額外的社會(huì)成本，導(dǎo)致鮮明的負(fù)外部性形成。

2.3醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中的交易成本、產(chǎn)權(quán)不明引發(fā)的外部效應(yīng)進(jìn)一步加劇了公立醫(yī)院公益性淡化

2.3.1交易成本是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)外部性的原因之一。

交易成本是指各方在協(xié)議與遵守協(xié)議的過(guò)程中所發(fā)生的成本，若交易成本很小，通過(guò)雙方協(xié)商一致，外部性問(wèn)題一般不會(huì)存在。但醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中普遍存在交易成本，而且交易成本是醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)外部效應(yīng)產(chǎn)生的原因之一。醫(yī)療活動(dòng)中患方缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，短時(shí)間內(nèi)很難獲得與醫(yī)生同等的醫(yī)學(xué)信息，此時(shí)產(chǎn)生搜尋成本；現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制在很大程度上并沒(méi)有能真正體現(xiàn)公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的診治技術(shù)水平與勞務(wù)成本，［5］當(dāng)醫(yī)院存在不規(guī)范醫(yī)療行為時(shí)又造成監(jiān)督和約束成本的存在。這些交易成本的存在不可避免地阻礙醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)公正、有序地進(jìn)行，促使了公立醫(yī)院的公益性淡化。

2.3.2產(chǎn)權(quán)不明是醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)外部效應(yīng)產(chǎn)生的另一原因。

公立醫(yī)院缺乏明晰的產(chǎn)權(quán)界定和獨(dú)立完整的法人財(cái)產(chǎn)權(quán)，缺乏獨(dú)立的人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。［6］醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者不會(huì)從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度考慮公立醫(yī)院的發(fā)展，經(jīng)營(yíng)缺乏積極性，沒(méi)有有效地監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致一些醫(yī)生追求自身利益，使醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生負(fù)外部性。特別是對(duì)于某些復(fù)雜、嚴(yán)重的疾病，需要客觀公正的約束機(jī)制來(lái)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，而這種機(jī)制的產(chǎn)權(quán)也是無(wú)法確定的，所以醫(yī)療活動(dòng)的此類負(fù)外部性很難根除，因而加速了公立醫(yī)院公益性的進(jìn)一步淡化。

3　基于外部性理論的對(duì)策思考

3.1采取有效措施保障和激勵(lì)正外部性

3.1.1加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，優(yōu)化資源配置增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的公平性。

導(dǎo)致我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)公平可及問(wèn)題的主要原因是財(cái)政投入的不足和醫(yī)療資源配置失衡。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，醫(yī)院為了生存只能從患者身上謀利，這對(duì)患者本人、家庭和社會(huì)都產(chǎn)生了負(fù)外部性，所以針對(duì)這些問(wèn)題，相關(guān)部門應(yīng)增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，保障人民享受公平可及的醫(yī)療服務(wù)。另外，醫(yī)療資源的配置失衡使80%的衛(wèi)生資源匯集在大中型城市，而匯集在大中城市的醫(yī)療資源中的80%又集中在規(guī)模較大的醫(yī)院，所以應(yīng)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源流向真正需要的地方，使公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)公平可及，保障公民的正常醫(yī)療需求。

3.1.2加強(qiáng)疾控和醫(yī)療垃圾管理。

公立醫(yī)院作為傳染病防控體系的重要組成部分，應(yīng)全力做好傳染病預(yù)防控制和醫(yī)療垃圾管理工作。公立醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)傳染病的醫(yī)治、隔離、現(xiàn)場(chǎng)控制、傳染病監(jiān)測(cè)和協(xié)助調(diào)查的任務(wù)，成為預(yù)防和控制傳染病的中堅(jiān)力量。對(duì)于醫(yī)療垃圾的處理，公立醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的管理制度、操作規(guī)范，有效避免醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。

3.1.3加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

首先，要建立全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)院管理效率促進(jìn)體系，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和人才隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平。［7］其次，構(gòu)建公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系，用以評(píng)價(jià)技術(shù)水平、管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而提高醫(yī)療監(jiān)管工作的規(guī)范性、科學(xué)性和有效性。最后，還要做好醫(yī)療信息公開(kāi)的工作，緩解患者的信息劣勢(shì)地位，接受社會(huì)監(jiān)督，最終有效改善醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高醫(yī)療水平，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.2降低交易成本，明確產(chǎn)權(quán)，解決外部效應(yīng)，盡可能保障公立醫(yī)院的公益性

3.2.1加強(qiáng)醫(yī)療信息披露，保障醫(yī)生權(quán)益，完善管理模式，降低交易成本。

控制好三類成本，就可以有效降低醫(yī)療活動(dòng)中的交易成本。首先，加強(qiáng)醫(yī)療信息披露。應(yīng)重點(diǎn)披露醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)德醫(yī)技醫(yī)風(fēng)等關(guān)鍵信息，為患者最大限度的提供醫(yī)療信息，降低其搜尋成本。其次，保障醫(yī)生權(quán)益。應(yīng)建立合理的薪酬以及職稱晉升制度，對(duì)于醫(yī)生反映的個(gè)人利益問(wèn)題要認(rèn)真解決，降低其進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)的決策成本。最后，管理模式應(yīng)綜合考慮約束、激勵(lì)機(jī)制，改革管理模式，節(jié)約管理成本，提高管理效率。

3.2.2明確產(chǎn)權(quán)問(wèn)題，提高管理效率。

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離為核心，建立起產(chǎn)權(quán)清晰的以理事會(huì)為核心的現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，［8］并建立統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，以執(zhí)行法人主體權(quán)力，有效解決目前我國(guó)公立醫(yī)院存在的產(chǎn)權(quán)主體模糊、多頭領(lǐng)導(dǎo)、管理層級(jí)冗余等問(wèn)題。權(quán)責(zé)體系應(yīng)為“管辦分開(kāi)”，以保障管理工作的獨(dú)立性，促進(jìn)公立醫(yī)院的公益性。微觀管理層面建立由理事會(huì)管理的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，理事會(huì)能代表廣大社會(huì)群眾利益，行使公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，以解決所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)之間的復(fù)雜關(guān)系。

［1］ 龔海燕.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病預(yù)防和控制中的作用［Z］.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，2010.

［2］ 陶春海.淺析外部性對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的影響［J］.經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2010，（5）：234-235.

［3］ 游小留.醫(yī)生形象危機(jī)與對(duì)策研究［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25（3）：28-30.

［4］ 李玲.健康強(qiáng)國(guó)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2010：12.

［5］ 林崇健，何思中，丁書琴，等.新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性的機(jī)遇和挑戰(zhàn)［J］.中國(guó)醫(yī)院，2013，17（3）：31-33.

［6］ 王小麗.我國(guó)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革探析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2010，31（3）：34-35，51.

［7］ 陳起坤，李紹斌，顏楚榮.大型公立醫(yī)院公益性和社會(huì)職能的理論探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（1）：2-5，12.

［8］ 熊季霞，徐愛(ài)軍.基于回歸公益性的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革建議［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，（11）：747-748，767.

〔修回日期 2014-10-25〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Externality Theory of Pub lic Hospital's Pub lic W elfare

ZHANG Jin，LIU Zhaolan，JIN Jinhua
（School of Management，Beijing University of ChineseMedicine，Beijing 100029，China，E-mail：mimizhangjin@126.com）

Pub1ic hospita1's pub1ic property ismain1y ref1ected in providing peop1ewith equitab1e access，qua1ity and efficiency of basic medica1services.However，due to 1ack of understanding in importance of themedica1services positive and negative externa1ities，1ead to the di1ution of commonwea1 of pub1ic hospita1.Meanwhi1e，externa1ities caused by transaction costs and unc1ear property rights in medica1services activities further exacerbate we1fare fade.The government shou1d take effectivemeasures to protect and encourage positive externa1ities，prevent and contro1 the negative externa1ities，and，by way of reducing transaction costs，c1ear property rights to reso1ve externa1effects，as far as possib1e to protect the pub1ic interest in pub1ic hospita1s.

Pub1ic Hospita1；Pub1ic We1fare；Externa1ity；Transaction Cost

R-052

A

1001-8565（2015）01-0112-03

教育部人文社會(huì)科學(xué)，政府醫(yī)藥規(guī)制體制優(yōu)化研究（10YJC810019）

**通訊作者，E-mai1：jinhuapku@tom.com

2014-09-24〕