日本康復(fù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理及服務(wù)模式對(duì)我國(guó)參考意義

■ 黃秋晨密忠祥程 軍崔志茹李 蓓王葆華周小躍鮑 雯劉 菲盧迪迪李 瑩褚添翼王萌萌

日本康復(fù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理及服務(wù)模式對(duì)我國(guó)參考意義

■ 黃秋晨①密忠祥①程 軍①崔志茹①李 蓓①王葆華①周小躍①鮑 雯①劉 菲①盧迪迪①李 瑩①褚添翼①王萌萌①

日本康復(fù)機(jī)構(gòu) 康復(fù)機(jī)構(gòu)管理 康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)模式

日本康復(fù)事業(yè)起步于1945年，比中國(guó)早約43年。經(jīng)過(guò)近70年發(fā)展，日本康復(fù)從無(wú)到有，建立了一個(gè)完善的康復(fù)體系，無(wú)論在運(yùn)營(yíng)體系、績(jī)效評(píng)估，還是在管理方法上都取得了一套較為成熟的理念和經(jīng)驗(yàn)。作者通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)查，綜合分析了日本康復(fù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理及服務(wù)模式的成功經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理現(xiàn)狀，為康復(fù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)者和康復(fù)科室的管理者提供機(jī)構(gòu)定位、人員配置和效益分析等建議。

Author’s address：China Rehabilitation Research Center, No.10, Jiao Men North Road, Fengtai District, Beijing, 100068, PRC

日本在生活習(xí)慣、文化傳承上與中國(guó)有著較多相似之處，并且兩國(guó)都面臨老齡化、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不足等問(wèn)題。日本康復(fù)事業(yè)起步于1945年，現(xiàn)在無(wú)論在福利政策、康復(fù)技術(shù)水平，還是康復(fù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理上都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前我國(guó)有超過(guò)8000萬(wàn)殘疾人、近2億老年人，他們其中絕大部分都有康復(fù)需求，可是我國(guó)醫(yī)療資源、尤其是康復(fù)資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足康復(fù)需求。如何利用現(xiàn)有資源、有效整合各優(yōu)勢(shì)科室，成為擺在康復(fù)機(jī)構(gòu)管理者面前亟待解決的問(wèn)題。作者通過(guò)分析日本康復(fù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理及服務(wù)模式的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理現(xiàn)狀，為康復(fù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)者和康復(fù)科室的管理者提供可借鑒的建議。

1 日本康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)展歷程

日本康復(fù)事業(yè)1945年起步，在此之前雖然也有一定的康復(fù)設(shè)施，但是這種設(shè)施多面向軍隊(duì)和戰(zhàn)傷士兵，并非民用設(shè)施，如日本國(guó)立殘疾人康復(fù)中心。1960年日本接觸到規(guī)范化的老年康復(fù)理念，并在一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐步系統(tǒng)地開(kāi)展了腦卒中康復(fù)治療。1969年日本第一家政府公立康復(fù)機(jī)構(gòu)——兵庫(kù)縣立康復(fù)中心正式成立，隨后1973年神奈川縣綜合康復(fù)中心也建立起來(lái)。這樣在日本關(guān)東、關(guān)西地區(qū)分別建立起了較大的綜合性康復(fù)機(jī)構(gòu)。隨著厚生省對(duì)殘疾人福利事業(yè)的不斷重視，1979年國(guó)立殘疾人康復(fù)中心在緊鄰東京都玉縣建立[1]。在此之后各個(gè)都府道縣都建立了各自的綜合康復(fù)中心。但是日本用于支付康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用的康復(fù)診療報(bào)酬價(jià)格相對(duì)較低，一般康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院都陷入經(jīng)營(yíng)困難的窘地[2]。

1963年，在日本骨科學(xué)會(huì)的基礎(chǔ)上，整合形成了日本康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)，并在日本東京建立了最初的康復(fù)學(xué)院，1965年確立了理學(xué)療法和作業(yè)療法兩個(gè)康復(fù)治療師職業(yè)。1969年厚生省對(duì)老年人養(yǎng)老及護(hù)理設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)制定了詳細(xì)的規(guī)定，1979年出現(xiàn)了日間照料中心（通所康復(fù)設(shè)施）的康復(fù)服務(wù)形式，1982年建立到患者家庭內(nèi)提供康復(fù)服務(wù)的訪(fǎng)問(wèn)康復(fù)制度。經(jīng)過(guò)近40年發(fā)展，日本康復(fù)從無(wú)到有，建立了一套從急性期住院、恢復(fù)期住院、短期住院、社區(qū)康復(fù)、日間照料、家庭康復(fù)、訪(fǎng)問(wèn)康復(fù)等一系列成套康復(fù)體系?？祻?fù)對(duì)象不僅涵蓋各種身體、心理問(wèn)題的殘疾人，還覆蓋了老年人、生活需要輔助者的完整體系。

在2001年日本厚生省和勞動(dòng)省合并成為厚生勞動(dòng)省，以及ICF概念引入日本，也為日本康復(fù)事業(yè)的發(fā)展注入了新的活力和理念。尤其是隨著早期康復(fù)的引入，醫(yī)院中各個(gè)科室合作越發(fā)緊密。尤其是2000年4月后開(kāi)始實(shí)行的介護(hù)保險(xiǎn)制度后，醫(yī)院可以建立恢復(fù)期病房，與之相對(duì)應(yīng)的各個(gè)康復(fù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理模式和服務(wù)管理模式也發(fā)生了巨大變化，日本康復(fù)事業(yè)真正實(shí)現(xiàn)了騰飛?？梢哉f(shuō)一直到14年前日本全國(guó)還處于一個(gè)康復(fù)空白時(shí)代，但是僅僅14年，日本康復(fù)事業(yè)發(fā)生了巨大變化[3]，相信國(guó)內(nèi)也很快就要面對(duì)康復(fù)事業(yè)急劇發(fā)展的風(fēng)暴。

2 日本康復(fù)機(jī)構(gòu)恢復(fù)期康復(fù)病房的管理及服務(wù)模式

2.1 恢復(fù)期康復(fù)病房的運(yùn)營(yíng)管理原則

到目前為止，日本恢復(fù)期康復(fù)病房導(dǎo)入介護(hù)保險(xiǎn)制度已經(jīng)14年，成為日本醫(yī)院中最為常見(jiàn)的提供康復(fù)服務(wù)的主體科室和組織形式。由于介護(hù)保險(xiǎn)的引進(jìn)，致使日本全國(guó)各康復(fù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)原則發(fā)生了轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加專(zhuān)注于謀求能提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但這也造成了2009年度日本恢復(fù)期康復(fù)病房的收入總體減小了2.3%（公立醫(yī)院除外）。因此在2010年4月對(duì)包括醫(yī)療服務(wù)體制進(jìn)行了評(píng)價(jià)、改制等措施，使得設(shè)有恢復(fù)期康復(fù)病房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益不斷改善[4]。

2.2 恢復(fù)期康復(fù)病房的運(yùn)營(yíng)管理結(jié)構(gòu)

如何保證恢復(fù)期康復(fù)病房進(jìn)行高質(zhì)量、高收益的康復(fù)服務(wù)，是每個(gè)運(yùn)營(yíng)管理人員需要考慮的問(wèn)題。在日本，石川先生提出了一個(gè)根據(jù)“構(gòu)造”“過(guò)程”“成果”三方面對(duì)恢復(fù)期康復(fù)病房進(jìn)行全面的管理和評(píng)價(jià)[5]。（1）“構(gòu)造”——基本設(shè)置，分為人員和場(chǎng)地兩部分。人員：基本配備有康復(fù)專(zhuān)門(mén)醫(yī)師、護(hù)理、介護(hù)人及PT、OT、ST人員。另外，社會(huì)福利工作人員、營(yíng)養(yǎng)師和口腔衛(wèi)生管理師也是必須配置的。場(chǎng)地：病房的構(gòu)造和物品等。（2）“過(guò)程”——主要分為3個(gè)內(nèi)容：小組醫(yī)療，由護(hù)理、介護(hù)構(gòu)成的基本服務(wù)體制，適合每個(gè)體的365日康復(fù)實(shí)施體制。（3）“成果”——穩(wěn)定急性疾病、控制基礎(chǔ)疾病、患者及家屬的平穩(wěn)心理狀態(tài)、早期入院、對(duì)于嚴(yán)重疾病的積極康復(fù)、機(jī)能障礙和ADL改善、住院天數(shù)、回歸家庭率。

2.3 影響收入因素

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中恢復(fù)期康復(fù)病房的收益使用如下公式進(jìn)行評(píng)價(jià)：住院收益=診療單價(jià)×病床數(shù)×病床轉(zhuǎn)換率；診療單價(jià)=（住院基本費(fèi)用+各種費(fèi)用+餐飲療養(yǎng)費(fèi)）+（不同疾病康復(fù)點(diǎn)數(shù)×康復(fù)單位數(shù)）。

根據(jù)日本厚生勞動(dòng)省規(guī)定，在日本康復(fù)設(shè)施中，按照單位和點(diǎn)數(shù)收費(fèi)，每治療20分鐘計(jì)“1單位”，在不同規(guī)模的康復(fù)設(shè)施“1單位”所等同的“點(diǎn)數(shù)”不同[6]。點(diǎn)數(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同，為“1點(diǎn)”計(jì)費(fèi)10日元。在綜合康復(fù)設(shè)施中“1單位”計(jì)235點(diǎn)，也就是治療費(fèi)用為2350日元；而在社區(qū)康復(fù)設(shè)施中，“1單位”計(jì)100點(diǎn)，治療費(fèi)用為1000日元。

（1）住院基本費(fèi)用：在恢復(fù)期康復(fù)病房中根據(jù)患者殘疾程度不同分為兩類(lèi)基本住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)1為每天1720點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)2為每天1600點(diǎn)。在病房中重癥患者大約占20%以上，約有60%患者在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練后可以回歸家庭。

（2）其他各種費(fèi)用：包括早期康復(fù)服務(wù)費(fèi)用（1單位45點(diǎn)）、年終無(wú)休康復(fù)體制（1天60點(diǎn)）、1天接受6單位以上康復(fù)服務(wù)（1天40點(diǎn)）、有一定成效的重癥患者的ADL改善（1天50點(diǎn)）等。這些服務(wù)對(duì)于醫(yī)療品質(zhì)、構(gòu)造等都有較大影響。

（3）不同疾病的康復(fù)點(diǎn)數(shù)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，一般進(jìn)行20分鐘的康復(fù)服務(wù)為1單位，根據(jù)不同的病種以及病情不同，每1單位對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)也不相同。并且每名患者每天能接受的最大康復(fù)服務(wù)為9單位，這也是1名康復(fù)治療師能提供康復(fù)服務(wù)的上限（24單位/天，108單位/周）。這樣即確保了患者接受康復(fù)服務(wù)的量，也保證了康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量。

（4）平均住院天數(shù)：一般來(lái)說(shuō)，平均住院天數(shù)越短，患者回歸家庭越早，提供康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量越高。但在恢復(fù)期康復(fù)病房中，還必須考慮患者和家屬對(duì)于殘疾的接受程度，以及在符合患者及家屬意愿的前提下，進(jìn)行方便今后生活的環(huán)境改造。另外還要對(duì)家屬和介乎者進(jìn)行健康宣教。雖然可以在忽視ADL、不進(jìn)行心理和社會(huì)調(diào)整的情況下，縮短患者平均住院天數(shù)，但此種康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量低下?，F(xiàn)在日本恢復(fù)期康復(fù)病房的平均住院天數(shù)為72.2天[7]，但要以縮短為60天為目標(biāo)（目前83%）。但是為了維持目前的恢復(fù)期康復(fù)病房效益，需要接受比目前多20%的新入院患者。

2.4 影響支出因素

根據(jù)2010年一項(xiàng)面對(duì)全日本的調(diào)查研究，將日本設(shè)有恢復(fù)期病房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行歸類(lèi)，并對(duì)其進(jìn)行了效益結(jié)構(gòu)模式分析。影響恢復(fù)期康復(fù)病房支出主要因素為：人力資源費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、診療材料費(fèi)、委托費(fèi)、減價(jià)償還費(fèi)、設(shè)備費(fèi)、管理費(fèi)等。

（1）人力資源費(fèi)用（職業(yè)、職稱(chēng)、經(jīng)驗(yàn)、人數(shù)等）。在日本醫(yī)療體制中，恢復(fù)期康復(fù)病房和一般普通病房最大不同點(diǎn)是康復(fù)單位決定著收入，提供康復(fù)服務(wù)的治療師人數(shù)直接決定著康復(fù)病房可實(shí)施的單位數(shù)，所以確保有大量高水平康復(fù)治療師是保證康復(fù)病房收入的關(guān)鍵?？祻?fù)治療師人數(shù)約占病房全體職工40%以上。因此人力資源費(fèi)用其實(shí)與收入和支出密切相關(guān)，并且由于日本實(shí)行根據(jù)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量給予報(bào)酬，所以醫(yī)療人員的職稱(chēng)、經(jīng)驗(yàn)和學(xué)歷對(duì)于保險(xiǎn)介護(hù)制度下的恢復(fù)期康復(fù)病房收支體系有著不可忽略的作用。（2）醫(yī)療耗材、診療材料費(fèi)、食物材料費(fèi)等。由于恢復(fù)期康復(fù)病房的患者多是急性期、手術(shù)或者藥物治療等積極治療之后，主要進(jìn)行針對(duì)ADL的改善、預(yù)防再發(fā)、回歸家庭及環(huán)境改造等康復(fù)服務(wù)，故患者病情比較穩(wěn)定，醫(yī)藥品、注射針、紗布敷料等不會(huì)大量使用，所以這些對(duì)于支出影響較小。在恢復(fù)期康復(fù)病房的住院費(fèi)用中，藥品所占比例僅占12.1%，診療材料費(fèi)、醫(yī)療耗材占8.3%[6]，并且很多綜合性康復(fù)機(jī)構(gòu)中，醫(yī)藥品所占比例還要小。（3）委托費(fèi)。委托費(fèi)是指臨床檢查的外部委托、食物委托、醫(yī)療廢棄物清掃委托等。由于清掃等費(fèi)用為固定費(fèi)用，而檢查、食物委托等與患者數(shù)目關(guān)聯(lián)較大，是變動(dòng)費(fèi)用，而且也與醫(yī)療質(zhì)量之間沒(méi)有聯(lián)系，故其與支出收入之間不存在較大聯(lián)系。（4）設(shè)備相關(guān)費(fèi)用。設(shè)備相關(guān)費(fèi)用包含土地租借、建筑物修繕、固定資產(chǎn)稅、機(jī)械維護(hù)等，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此種支出上沒(méi)有太大差別。（5）經(jīng)費(fèi)。包含交通費(fèi)、辦公用品費(fèi)用、水電費(fèi)、會(huì)費(fèi)、各種稅金等。

3 討論

中國(guó)康復(fù)事業(yè)起步僅30余年，老

年人和殘疾人的康復(fù)服務(wù)需求每年都在急劇增加，但我國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)所能提供的服務(wù)面對(duì)巨大的需求可以說(shuō)是杯水車(chē)薪。主要面臨問(wèn)題如下：各級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)亟待統(tǒng)一；沒(méi)有規(guī)范的人員配置標(biāo)準(zhǔn)；沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)營(yíng)管理體制；缺少效益分析機(jī)制。通過(guò)借鑒日本經(jīng)驗(yàn)提出如下建議:

3.1 明確各康復(fù)機(jī)構(gòu)定位，制定統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

目前我國(guó)各地康復(fù)資源嚴(yán)重不平衡，殘疾人多集中在綜合性康復(fù)機(jī)構(gòu)，而社區(qū)康復(fù)資源卻白白浪費(fèi)。也有一些地方性康復(fù)機(jī)構(gòu)建立了非常大的康復(fù)病房和訓(xùn)練市，購(gòu)入了大量先進(jìn)設(shè)備，但其輻射和服務(wù)的殘疾人卻并不多。因此需要在我國(guó)建立一套多層次的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。綜合性康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立規(guī)模大、技術(shù)能力強(qiáng)、設(shè)備先進(jìn)的康復(fù)科室。在社區(qū)康復(fù)設(shè)施中則要注重小規(guī)模、特定康復(fù)設(shè)備原則，這樣才能有效整合現(xiàn)有資源，讓殘疾人和老年人得到充分適當(dāng)?shù)目祻?fù)服務(wù)。

3.2 人員配置合理

首先要導(dǎo)入康復(fù)認(rèn)證護(hù)士職業(yè)。增加康復(fù)認(rèn)證護(hù)士職業(yè)，可以有效改善患者日常生活的康復(fù)效果。其次，隨著護(hù)理輔助人員增加，需設(shè)立康復(fù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)護(hù)師崗位，協(xié)調(diào)病人在康復(fù)治療中各相關(guān)專(zhuān)業(yè)之間的溝通，為病人提供有效的康復(fù)服務(wù)。此外，比較日本康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療師現(xiàn)狀，我國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)缺少高年資康復(fù)治療師，需要通過(guò)人才培養(yǎng)逐漸增加。

增加醫(yī)生以及康復(fù)專(zhuān)門(mén)醫(yī)生、康復(fù)認(rèn)定醫(yī)生比例。由于還要對(duì)急性期的患者提供康復(fù)服務(wù)，所以部分醫(yī)院中在康復(fù)病房中也配備了神經(jīng)內(nèi)科、骨科等有管理疾病危險(xiǎn)性的診療科醫(yī)師。對(duì)于護(hù)士和康復(fù)治療師，在家庭康復(fù)和其他科室聯(lián)合治療時(shí)，也推薦其取得其他資格執(zhí)照，從而獲得對(duì)各種疾病治療的經(jīng)驗(yàn)。除此以外，在康復(fù)機(jī)構(gòu)中應(yīng)該配備有假肢裝配師和臨床心理師，這兩種職業(yè)對(duì)于回歸家庭和FIM改善有著重要作用。

3.3 規(guī)范化效益分析

在日本，為了使醫(yī)療效果最大化，采取了“根據(jù)康復(fù)療效收費(fèi)”原則，這對(duì)我國(guó)也有著積極的借鑒意義。這樣可以調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師及其他相關(guān)人員的積極性，為患者提供高質(zhì)高效的康復(fù)服務(wù)。同樣依據(jù)“構(gòu)造”“過(guò)程”“成果”三方面來(lái)評(píng)價(jià)康復(fù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)狀況，并分析出影響收入和支出的因素，這樣就能通過(guò)開(kāi)源和節(jié)流兩個(gè)方式來(lái)調(diào)整康復(fù)服務(wù)內(nèi)容，提高康復(fù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理水平。

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HUANG Qiuchen, MI Zhongxiang, CHENG Jun, CUI Zhiru, LI Bei, WANG Baohua, ZHOU Xiaoyue, BAO Wen, LIU Fei, LU Didi, LI Ying, CHU Tianyi, WANG Mengmeng// Chinese Hospitals. -2015,19(6):6-8

Japanese rehabilitation institution, rehabilitation institution management, rehabilitation institution service mode

Rehabilitation care in Japan was carried out in 1945 and by nearly 70 years of development, a comprehensive rehabilitation system has been established in Japan which involves a series of mature concepts and experiences in terms of operation/management system, outcome evaluation and administrative measures. In this article, literature analysis was carried out to dig into the success story of Japan’s operation/ management and service models, in hope they can shed lights on China’s rehabilitation institution management. This article also drew experiences on function positioning, staff composition and benefit analysis of rehabilitation institution administrators and managers of rehabilitation departments.

2015-04-01](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①中國(guó)康復(fù)研究中心（北京博愛(ài)醫(yī)院），100068 北京市豐臺(tái)區(qū)角門(mén)北路10號(hào)

密忠祥：中國(guó)康復(fù)研究中心副主任，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)管理分會(huì)副主任委員

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