非負(fù)重運(yùn)動(dòng)處方在糖尿病足潰瘍治療中的有效性及安全性分析

李群 張金華 于鳳泉

糖尿病現(xiàn)代治療的5個(gè)方面，即飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、監(jiān)測(cè)、糖尿病教育被稱為糖尿病治療的五駕馬車，其中運(yùn)動(dòng)治療占有重要的一席之地，但對(duì)于糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）患者，常規(guī)運(yùn)動(dòng)常被列為糖尿病足病的禁忌，足部減壓是治療的關(guān)鍵之一[1]，臨床上多要求患者臥床、輪椅代步或穿特制支具避免負(fù)重。因此，筆者希望有一種運(yùn)動(dòng)方式，既可達(dá)到運(yùn)動(dòng)的目的，又可避免負(fù)重時(shí)增加足部壓力帶來(lái)的不利影響。本研究采取非負(fù)重運(yùn)動(dòng)處方，探討該處方在DFU患者中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-2013年糖尿病足潰瘍住院患者共62例，其中男38例，女24例，年齡40～78歲，平均62.3歲，糖尿病病程1～21年，平均（12±7）年，DFU病程3 d～1年。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診糖尿病足潰瘍，依據(jù)糖尿病足Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，選擇分級(jí)Ⅰ～I(xiàn)V級(jí)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染。（2）心功能不全3級(jí)以上，心肌梗死急性期、嚴(yán)重心律失常、急性腦卒中。（3）終末期腎病、、嚴(yán)重肝病。（4）多發(fā)大動(dòng)脈炎、血栓形成、嚴(yán)重下肢靜脈曲張等其他周圍血管疾病者。（5）關(guān)節(jié)退行性變等肌肉關(guān)節(jié)病變影響活動(dòng)者。（6）不能進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)者。（7）使用β受體阻滯劑等影響心率的藥物時(shí)。入選患者均經(jīng)知情同意并簽署同意書。將入選患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例，男19例，女11例，年齡42～78歲，平均63.9歲，糖尿病病程1～19年，平均10.9年。運(yùn)動(dòng)組32例，男19例，女13例，年齡40～76歲，平均60.2歲，糖尿病病程2～21年，平均10.2年。

1.2 方法 對(duì)照組入院后均給予糖尿病常規(guī)治療和糖尿病足局部處理，包括控制血糖、血壓，調(diào)節(jié)血脂，前列地爾改善微循環(huán)，有感染者應(yīng)用抗菌藥物治療，局部清創(chuàng)換藥等。運(yùn)動(dòng)組入院后除給予上述綜合治療外，同時(shí)采用臥位非負(fù)重運(yùn)動(dòng)：（1）運(yùn)動(dòng)方式：患者仰臥位，雙下肢空中蹬車運(yùn)動(dòng)20下，交替抬高20下，交替屈伸運(yùn)動(dòng)20下為一個(gè)循環(huán)，重復(fù)循環(huán)，中間可休息3～5 min后繼續(xù)。（2）運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率：開始3 d每次5 min，4 d后逐漸增加到10～30 min，根據(jù)個(gè)人身體狀況逐步增加。每天3次，每周5～7 d，于進(jìn)餐后60 min左右開始運(yùn)動(dòng)。（3）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：心率達(dá)（170-年齡）×90%，自覺(jué)微汗、略感疲乏。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中如有心慌、胸悶、胸痛、喘憋、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出冷汗等即刻停止并通知醫(yī)務(wù)人員。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 兩組患者均于治療前及治療后1個(gè)月后測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、潰瘍面積、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2），多點(diǎn)足部皮溫、踝肱指數(shù)（anklebrachial index，ABI），對(duì)糖尿病足潰瘍進(jìn)行療效判定。觀察指標(biāo)：（1）足部皮溫，用紅外線皮溫度計(jì)測(cè)量足部的溫度，分別取第一足趾、足背、足底、外踝、內(nèi)踝、膝下5 cm六點(diǎn)取平均值。（2）踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定采用日本生產(chǎn)的超聲波多普勒筆式檢測(cè)儀Model225、立式血壓計(jì)。（3）經(jīng)皮氧分壓：經(jīng)皮氧分壓測(cè)定儀指端法測(cè)定。（4）瘍面積及深度：潰瘍面積用無(wú)菌直尺測(cè)量長(zhǎng)、寬或直徑，根據(jù)潰瘍的形狀采用公式評(píng)測(cè)[3]。（5）心率的監(jiān)測(cè)：采用polar智能心率檢測(cè)表M21。

療效判定：治愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面明顯縮小，潰瘍面積縮小80%以上，基底紅潤(rùn)，有新鮮肉芽生成；好轉(zhuǎn)：潰瘍面積縮小大于40%以上，壞死組織減少，無(wú)膿性分泌物。無(wú)效：潰瘍面積縮小小于40%[4]。有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用四格表 χ2檢驗(yàn)，影響VEGF因素應(yīng)用多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后療效比較 兩組各有1例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的心血管事件而退出研究，共有60名患者完成該研究。治療1個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)組總有效率為87.1%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的62.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較 治療1個(gè)月后，兩組患者治療后ABI、經(jīng)皮氧分壓升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而運(yùn)動(dòng)組除上述2個(gè)指標(biāo)的改變外，還有皮溫升高，BMI降低，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。運(yùn)動(dòng)組治療前后的差異較對(duì)照組治療前后的差異更明顯（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后糖尿病足潰瘍療效比較 例（%）

表2 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較（±s）

*P<0.05，#P<0.01，與同組治療前比較；△P<0.05，△△P<0.01，與對(duì)照組差值比較

組別TcPO2（mm Hg） 皮溫（℃）ABIBMI（kg/m2）對(duì)照組（n=29） 治療前25.26±8.0434.08±0.320.62±0.1824.54±2.71治療1個(gè)月 26.90±7.17*34.22±0.75 0.65±0.15*24.56±2.76差值 1.64±1.23 0.14±0.310.03±0.23 0.02±0.52運(yùn)動(dòng)組（n=31） 治療前25.07±8.1534.07±0.770.62±0.1624.83±3.21治療1個(gè)月 30.28±7.32* 34.66±0.76* 0.68±0.16#23.91±2.80*差值 5.21±1.33△△ 0.594±0.41△ 0.06±0.27△ -0.92±0.58△△

2.3 兩組患者治療安全性比較 兩組各有1例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的心血管事件退出研究，運(yùn)動(dòng)組、對(duì)照組分別有13例、11例患者出現(xiàn)低血糖，治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)異常事件。兩組患者不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病足病是糖尿病治療難題之一，且發(fā)病率越來(lái)越高[5-6]，運(yùn)動(dòng)治療對(duì)于糖尿病患者包括合并DFU的患者均有十分重要的意義[7]，但常規(guī)運(yùn)動(dòng)用于DFU患者可能加重局部受擠壓、摩擦、感染的機(jī)會(huì)而致病情加重；臨床上DFU患者多數(shù)患者多長(zhǎng)期選擇了長(zhǎng)期臥床休息，沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)已指出足潰瘍不是糖尿病患者運(yùn)動(dòng)的禁忌證[8]，本研究采用臥位非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，既可達(dá)到運(yùn)動(dòng)的目的，又可減少或避免負(fù)重引起的不利影響。

表3 兩組患者治療安全性比較

本研究中，治療1個(gè)月后，糖尿病足潰瘍運(yùn)動(dòng)組總有效率（87.1%）高于非運(yùn)動(dòng)組（62.1%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)月后，兩組患者ABI、經(jīng)皮氧分壓升高，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而運(yùn)動(dòng)組除上述2個(gè)指標(biāo)的改變外，還有皮溫升高，BMI降低，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組治療1個(gè)月后經(jīng)皮氧分壓升高1.64 mm Hg、皮溫升高0.14 ℃、ABI升高0.03，BMI升高0.02 kg/m2，對(duì)照組皮溫、BMI治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)動(dòng)組患者治療后經(jīng)皮氧分壓升高5.21 mm Hg，皮溫升高0.59 ℃，ABI升高0.06，BMI降低0.92 kg/m2，運(yùn)動(dòng)組治療前后的差異較對(duì)照組治療前后的差異更明顯（P<0.05或P<0.01）。糖尿病足發(fā)病相關(guān)因素很多，其中微循環(huán)障礙是發(fā)病因素之一[9]，糖尿病足潰瘍患者由于長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)不便，熱量消耗減少，易造成體重增加，使胰島素抵抗及脂代謝異常等加重，非負(fù)重運(yùn)動(dòng)治療一方面可有效控制體重指數(shù)，控制血糖血脂，減輕胰島素抵抗，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)外周組織利用血糖，防止因長(zhǎng)期臥床引起的骨質(zhì)疏松，改善心肺功能，促進(jìn)機(jī)體狀態(tài)的改善。另一方面可以加快下肢血流速度，利于改善血液循環(huán)，增加病足的血供，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，有助于組織修復(fù)、創(chuàng)面愈合。已有報(bào)道非負(fù)重運(yùn)動(dòng)可以降低血內(nèi)皮素，一氧化氮合成增加，利于潰瘍愈合[10]。本研究采用的觀察指標(biāo)TcPO2、皮溫、ABI測(cè)定等也能很好的反映下肢血管皮膚微循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而反應(yīng)周圍動(dòng)脈灌注情況，有助于判斷下肢血管病變所指的缺血缺氧[11]。Williams等[12]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能提高糖尿病足患者的皮膚灌注，也有研究表明，運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)足部經(jīng)皮氧分壓的升高，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)有經(jīng)皮氧分壓的升高，運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)經(jīng)皮氧分壓的下降，但仍高于運(yùn)動(dòng)前水平這是由于肌肉盜血現(xiàn)象的[11，13]。國(guó)內(nèi)有研究證明運(yùn)動(dòng)后經(jīng)皮氧分壓升高，且長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)后經(jīng)皮氧分壓升高的效應(yīng)持續(xù)存在[14]。本研究中治療后運(yùn)動(dòng)組的TcPO2、皮溫、ABI較對(duì)照組明顯升高，運(yùn)動(dòng)組足潰瘍治療有效率高于對(duì)照組，提示運(yùn)動(dòng)治療可以改善DFU患者的足部血運(yùn)、促進(jìn)潰瘍愈合，說(shuō)明本研究的運(yùn)動(dòng)治療處方是有效的。

本研究中，兩組各有1例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的心血管事件退出研究，運(yùn)動(dòng)組、對(duì)照組分別有13例、11例患者出現(xiàn)低血糖，其中運(yùn)動(dòng)組2例患者、對(duì)照組3例患者為夜間出現(xiàn)心慌、全身出汗的低血糖癥狀而發(fā)現(xiàn)，其余低血糖的發(fā)現(xiàn)均為對(duì)照測(cè)血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者無(wú)明顯癥狀。治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)異常事件。兩組患者不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DFU患者大多血管病變廣泛，動(dòng)脈硬化是DFU的主要病理基礎(chǔ)，糖尿病足合并周圍動(dòng)脈閉塞性病變是預(yù)測(cè)嚴(yán)重心血管事件的一項(xiàng)重要指標(biāo)[15]，且糖尿病足患者多合并多器官病變，因此本身有發(fā)生急性心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)[16]，而本研究運(yùn)動(dòng)組中發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的患者為非運(yùn)動(dòng)時(shí)間發(fā)生，與運(yùn)動(dòng)治療均無(wú)直接因果關(guān)系，兩組不良事件的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明該運(yùn)動(dòng)處方是相對(duì)安全的。

綜上所述，本研究的運(yùn)動(dòng)處方可以改善DFU患者足部血流灌注、促進(jìn)潰瘍愈合，且具有較高的安全性，簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、易行，有助于糖尿病足早期恢復(fù)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有積極作用。

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