血府逐瘀湯治療風(fēng)濕病驗(yàn)案舉隅

楊釗田，楊衛(wèi)彬

(中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

血府逐瘀湯治療風(fēng)濕病驗(yàn)案舉隅

楊釗田，楊衛(wèi)彬△

(中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

風(fēng)濕病屬于中醫(yī)痹癥范疇，此類疾病多病情復(fù)雜、遷延難愈，臨床治療頗為棘手。楊衛(wèi)彬教授臨證施以活血化瘀法，應(yīng)用血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療，同時(shí)針對病情隨癥施治，取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)介紹其治療的驗(yàn)案數(shù)則，希望對同道有所裨益。

血府逐瘀湯;風(fēng)濕病;經(jīng)驗(yàn);楊衛(wèi)彬

血府逐瘀湯出自清·王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，系桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝組成。原書用此方治療“胸中血府血瘀”所致諸證。因其具有活血化瘀、行氣止痛之功，為氣血同治的代表方劑，故現(xiàn)在多用于心腦血管疾病的治療［1］。楊衛(wèi)彬教授為中國中醫(yī)科學(xué)院主任醫(yī)師，從事臨床、科研、教學(xué)工作近30年，將血府逐瘀湯運(yùn)用于風(fēng)濕類疾病的治療中，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1 干燥綜合征

案1:宋某某，女，53歲，2013年3月10日初診。主訴口眼干燥5月余。患者5月前不明原因出現(xiàn)口眼干燥未予重視。1月前癥狀加重，眼干不能耐受，口干進(jìn)食困難，于外院服用增液湯、健脾丸不效，故來我院就診。癥見口眼干燥、口渴不欲飲，全身肌肉疼痛，雷諾(-)，眠可，納差，大便秘結(jié)、小便黃，舌質(zhì)暗紅、苔少，舌下有瘀斑、脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查示抗核抗體(ANA)均質(zhì)型1∶160陽性，抗 SSA抗體(SSA)(++)，抗SSB抗體(SSB)(+)，腮腺造影(+)。西醫(yī)診斷干燥綜合征，中醫(yī)診斷燥痹，辨證屬氣滯血瘀、脈絡(luò)不通，治宜化瘀行氣、活血通脈。處方:生地20 g，當(dāng)歸20 g，川芎10 g，白芍20 g，桃仁10 g，紅花10 g，生甘草10 g，柴胡12 g，枳實(shí)10 g，桔梗10 g，川牛膝15 g，麥冬10 g，天花粉20 g，僵蠶20 g，蜈蚣6 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，生姜10 g，大棗30 g。14劑水煎服，每日1劑早晚分服。二診:口干減輕，進(jìn)食困難改善，肌肉疼痛好轉(zhuǎn)，仍眼干、便秘。給予原方調(diào)整生地30 g、加用菊花15 g、決明子30 g(包煎)21劑。三診:眼干好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，續(xù)服原方21劑以鞏固療效。半年后隨訪患者病情穩(wěn)定，未訴明顯不適。

按:干燥綜合征是一種以侵襲外分泌腺為特點(diǎn)的自身免疫性疾病，多發(fā)于中年女性。由于本病以口眼干燥為主要表現(xiàn)，為陰液虧虛之象，故治療多以滋陰潤燥為法。本例患者在外院治療時(shí)用養(yǎng)陰生津之法不效，細(xì)查其癥狀，雖為口眼干燥，但口渴而不欲飲、舌質(zhì)暗紅、舌下有瘀斑。診斷氣滯血瘀、脈絡(luò)不通，故取血府逐瘀湯化瘀行氣、活血通脈，配伍天花粉、麥冬滋陰潤燥，僵蠶、蜈蚣通經(jīng)活絡(luò)，炒谷麥芽、生姜、大棗健脾和胃、培補(bǔ)后天。二診中患者眼干改善不著，便秘仍作，故用菊花、決明子清肝明目，同時(shí)決明子清熱潤腸、輔助通便。

2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

案2:郜某某，男，39歲，2013年5月12日初診。主訴口腔潰瘍1年，加重1個(gè)月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，伴見顏面部盤狀紅斑、光過敏，查ANA(+)，抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)(+)，尿蛋白(PRO)(+)，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，給予潑尼松、羥氯喹口服，服藥后上述癥狀緩解。1個(gè)月前患者口腔潰瘍加重難以進(jìn)食，伴見蛋白尿。癥見口腔潰瘍，飲水、進(jìn)食困難，肌膚色暗、稍有甲錯(cuò)，胸悶痛，眠差、納可、二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈澀。實(shí)驗(yàn)室檢查 ANA核仁型1∶640陽性，ds-DNA(+ +)，SSA(+)，重組Ro-52(+)，24 h尿蛋白定量0.440 g/24 h。心電圖示正常心電圖。西醫(yī)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，中醫(yī)診斷口瘡，辨證屬氣滯血瘀證，治宜活血行氣。處方:生地20 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，生甘草6 g，柴胡12 g，枳實(shí)10 g，桔梗10 g，川牛膝15 g，車前子30 g (包煎)，白花蛇舌草20 g，黃連10 g，肉桂2 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g(后下)，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g。14劑水煎服，每日1劑早晚分服，西藥續(xù)服。二診:口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，時(shí)有心悸，夜眠易醒。原方加生龍骨30 g(先煎)、生牡蠣30 g(先煎)，14劑。三診:口腔潰瘍消失，心悸減輕，眠可。去黃連加知母10 g、黃柏10 g、石韋10 g。續(xù)服28劑之后堅(jiān)持服用血府逐瘀膠囊。半年后隨訪患者已停用激素，PRO (-)，可正常與生活。

按:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性結(jié)締組織病，其基本病理改變是免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎。本例中患者肌膚色暗、甲錯(cuò)，為典型的瘀血征象，故用血府逐瘀湯活血化瘀?；颊咴谏蠟榭谇粷儯谙聻榈鞍啄?，此為上實(shí)下虛，用交泰丸交通心腎，引火歸元。丹參飲化瘀止痛，車前子清利小便，白花蛇舌草解毒利尿，炒谷麥芽健脾護(hù)胃。二診時(shí)患者心悸而眠差，加生龍牡鎮(zhèn)心平悸、安神入眠。三診中患者口腔潰瘍消失，治療重點(diǎn)著眼于蛋白尿，故加用知母、黃柏，取滋腎通關(guān)丸之意，合用石韋、利濕化濁，諸藥并舉通關(guān)利水、清利小便。

3 成人斯蒂爾病

案3:張某，女，42歲，2012年12月8日初診:主訴發(fā)熱伴關(guān)節(jié)疼痛2周?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)高熱(39.2℃)，四肢關(guān)節(jié)疼痛，雙下肢起皮疹，查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)16.21×109/L，ANA(-)，RF 8.50 IU/mL，HSCRP 36.25 mg/L，ESR 77 mm/h，于外院診斷成人斯蒂爾病，給予甲潑尼龍、羥氯喹、來氟米特口服，服藥后皮疹消失，低熱、關(guān)節(jié)疼痛未見減輕。癥見低熱(37.8℃)，四肢關(guān)節(jié)腫痛，口干不著，乏力不明顯，腰部酸痛，納可，大便調(diào)，夜尿頻數(shù)。月經(jīng)周期、經(jīng)期均正常，色暗量少有血塊，舌紅苔薄、脈弦尺弱、舌下絡(luò)脈青紫。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC 12.64 ×109/L，HSCRP 12.25 mg/L，ESR 36 mm/h，西醫(yī)診斷成人斯蒂爾病，中醫(yī)診斷熱痹，辨證氣滯血瘀、熱毒蘊(yùn)結(jié)證，治宜行氣化瘀、清熱解毒。處方:生地15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，生甘草10 g，柴胡10 g，枳實(shí)10 g，桔梗10 g，川牛膝15 g，金銀花20 g，玄參15 g，僵蠶20 g，青蒿30 g(后下)，桑螵蛸20 g，生姜10 g，大棗30 g。7劑水煎服，每日1劑早晚分服，西藥續(xù)服。二診:患者自覺關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，仍有夜尿頻數(shù)，小便有燒灼感，時(shí)發(fā)低熱，眠差。原方加車前子30 g(包煎)、合歡花30 g、夜交藤20 g，14劑。三診:患者體溫恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)稍有腫脹無疼痛，腰部酸痛，夜尿1次無不適，夜眠安。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、風(fēng)濕3項(xiàng)，生化(-)，HSCRP 1.30 mg/L，ESR 6 mm/h。原方去川牛膝、合歡花、夜交藤，加懷牛膝20 g、生杜仲20 g。服用28劑后改服血府逐瘀膠囊。3月后隨訪患者病情穩(wěn)定，無明顯不適。

按:斯蒂爾病本是指系統(tǒng)性起病的幼年性慢性關(guān)節(jié)炎，但相似疾病也會出現(xiàn)在成人身上，稱為成人斯蒂爾病。本病的病因、發(fā)病機(jī)制并不清楚，也無特異性的病理改變，故臨床中診斷與治療較為困難［2］。本案中患者以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛為主訴，細(xì)查癥狀雖有低熱但無口干、乏力，可知非氣陰不足所致。又伴見月經(jīng)色暗、量少有血塊，推測為氣滯血瘀、熱毒蘊(yùn)結(jié)之證。用血府逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛，四妙勇安湯清熱解毒、通絡(luò)消腫。僵蠶加強(qiáng)止痛之功，青蒿除低熱，桑螵蛸固澀止尿，生姜、大棗調(diào)補(bǔ)中焦。二診:患者夜尿頻數(shù)明顯、眠差。用車前子通利小便，合歡花、夜交藤解郁安眠。三診:患者病情明顯好轉(zhuǎn)，腰部酸痛，改用懷牛膝、生杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、調(diào)補(bǔ)先天。

4 討論

血府逐瘀湯為王清任活血化瘀的代表方劑，方中以桃紅四物湯養(yǎng)血活血，以四逆散行氣散瘀，桔梗配枳殼開胸利氣，牛膝引血下行，方中行氣、養(yǎng)血、活血兼顧、升降同用、補(bǔ)瀉兼施，為氣血雙調(diào)的佳劑?，F(xiàn)代藥理研究指出，血府逐瘀湯可有效改善微循環(huán)，擴(kuò)張微血管，增加組織灌流量，同時(shí)可降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，促進(jìn)滲出物的吸收，抑制炎癥因子的生成，改善C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，具有較好的抗炎作用［3］。楊衛(wèi)彬認(rèn)為，風(fēng)濕類疾病病程較長、遷延難愈，患者多有情志不暢、焦躁煩悶的表現(xiàn)。從病機(jī)來看多屬氣滯血瘀，故而在臨證中對于此類患者善用血府逐瘀湯進(jìn)行治療，起到活血而不傷氣、行氣而不耗血之療效。同時(shí)方中四逆散也可有效調(diào)暢患者情志，提高生活質(zhì)量，在辨證論治之外，需重視方劑的隨癥加減。如關(guān)節(jié)疼痛者加川楝子、延胡索以行氣止痛;疼痛較重可用僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類藥物以通絡(luò)鎮(zhèn)痛;關(guān)節(jié)紅腫者重用玄參、金銀花、忍冬藤以清熱消腫;小便不利者用車前子、王不留行、石韋以利水通淋;不寐者用生龍牡、合歡花安神助眠，從而取得較好的臨床療效。

［1］付衍.血府逐瘀湯的臨床應(yīng)用及作用機(jī)理研究進(jìn)展［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2012，41(4):51-53.

［2］吳東海，王國春.臨床風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:245-254.

［3］吳劍宏，陳幸誼.血府逐瘀湯方劑的現(xiàn)代藥理研究進(jìn)展［J］.中成藥，2013，35(5):1054-1058.

R593.21

:B

:1006-3250(2015)07-0896-02

2015-02-18

楊釗田(1989-)，男，在讀碩士，從事風(fēng)濕免疫類疾病的中醫(yī)臨床與研究。

△通訊作者:楊衛(wèi)彬(1965-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事風(fēng)濕免疫類疾病、腎病的基礎(chǔ)和臨床研究，E-mail:Ywb823@126.com。