70歲以上老年患者大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤合并側(cè)裂區(qū)血腫的手術(shù)體會(huì)

張晉寧　尤令通　黃佳欣　江志賢　蔡永輝　田進(jìn)軍

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院神經(jīng)外科,福建　泉州　362000)

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70歲以上老年患者大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤合并側(cè)裂區(qū)血腫的手術(shù)體會(huì)

張晉寧尤令通黃佳欣江志賢蔡永輝田進(jìn)軍

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院神經(jīng)外科,福建泉州362000)

摘要〔〕目的探討70歲以上老年患者大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(MCAAs)合并側(cè)裂區(qū)血腫的手術(shù)策略及治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析泉州市第一醫(yī)院神經(jīng)外科2009年1月至2014年1月收治的15例70歲以上MCAAs合并側(cè)裂區(qū)血腫(血腫量>20 ml)患者的臨床資料。結(jié)果15例患者經(jīng)確診后均給予急診手術(shù)治療，動(dòng)脈瘤夾閉成功，術(shù)后血腫基本清除者9例，血腫量減少至約術(shù)前1/4～1/2者5例，血腫量接近術(shù)前者1例。術(shù)后根據(jù)GOS評(píng)分，恢復(fù)良好者(5分)10例，輕殘(4分)2例，重殘(3分)2例，植物狀態(tài)(2分)0例，死亡(1分)1例(放棄治療)。結(jié)論大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂合并側(cè)裂區(qū)血腫的老年患者群體，行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉+腦內(nèi)血腫清除術(shù)是一種有效的治療方法。適當(dāng)擴(kuò)大額顳部切口及顳后部骨窗，有利于暴露、清除血腫；對(duì)于部分粘連于載瘤動(dòng)脈及其分支的血腫，不強(qiáng)調(diào)徹底清除，可適當(dāng)保留。

關(guān)鍵詞〔〕大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；側(cè)裂區(qū)血腫；翼點(diǎn)入路

第一作者：張晉寧(1968-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及神經(jīng)腫瘤的外科治療研究。

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(MCAAs)是常見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤〔1〕，其破裂出血后導(dǎo)致額葉及顳葉腦組織損傷較為常見(jiàn)〔2〕。MCAAs并血腫形成的患者，尤其是老年患者，病情發(fā)展迅速，預(yù)后較差〔3〕。一般認(rèn)為，MCAAs較難通過(guò)血管內(nèi)介入技術(shù)有效地治療，尤其是合并顱內(nèi)血腫的患者，開(kāi)顱手術(shù)成了首選的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料泉州市第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2009年1月至2014年1月15例患者，男9例，女6例，年齡70～78(73.9)歲。均表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、頭暈，伴不同程度的意識(shí)障礙，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)1例。入院時(shí)合并高血壓3例，糖尿病1例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間跨度為8 h～3 d(平均15.7 h)，其中1例行保守治療生命征平穩(wěn)后手術(shù)。術(shù)前1例一側(cè)瞳孔散大，1例雙側(cè)瞳孔散大。

1.2輔助檢查所有患者均行顱腦CT檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血并側(cè)裂血腫，應(yīng)用多田氏法計(jì)算血腫量20～55 ml。術(shù)前均行CT腦血管造影(CTA)檢查，8例同時(shí)行全腦血管造影(DSA)檢查，確診為MCAAs，均為單發(fā)動(dòng)脈瘤。根據(jù)王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)動(dòng)脈瘤大小分類(lèi)〔4〕，小動(dòng)脈瘤2例；一般動(dòng)脈瘤12例；大型動(dòng)脈瘤1例；巨型動(dòng)脈瘤0例。動(dòng)脈瘤部位：大腦中動(dòng)脈主干6例，分叉部9例。

1.3手術(shù)方法本組14例患者完善檢查、明確診斷后予急診手術(shù)治療，1例患者因雙瞳散大予保守治療，生命征平穩(wěn)后手術(shù)治療。術(shù)式：翼點(diǎn)入路開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉+腦內(nèi)血腫清除術(shù)，體位參照Yasargil對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的經(jīng)典描述。在剪開(kāi)硬腦膜前靜滴20%甘露醇降低顱內(nèi)壓。剪開(kāi)硬腦膜后發(fā)現(xiàn)腦壓均高，腦組織腫脹明顯，無(wú)法按照常規(guī)程序打開(kāi)各腦池、顯露動(dòng)脈瘤。選擇顳上回前部腦組織皮層造瘺，清除部分血腫使腦壓下降，采取經(jīng)側(cè)裂近端-遠(yuǎn)端入路〔5〕，抬起額底，依次打開(kāi)視神經(jīng)池、頸內(nèi)動(dòng)脈池和側(cè)裂池底部等顱底腦池，分離、顯露動(dòng)脈瘤后夾閉。最后仔細(xì)清除殘余血腫，罌粟堿(1 ml∶30 mg，稀釋為10 ml)浸泡術(shù)區(qū)，去除顱骨骨瓣充分減壓。常規(guī)程序關(guān)顱，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)。

1.4術(shù)后處理常規(guī)予“三高”治療、尼莫地平靜脈泵入防治腦血管痙攣，積極防治并發(fā)癥。留置腰椎穿刺引流管持續(xù)釋放血性腦脊液。

2結(jié)果

本組15例患者均予行全麻下翼點(diǎn)入路開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉+腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，12 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫基本清除者9例；血腫量減少至約術(shù)前1/4～1/2者3例，其中1例患者減壓骨窗張力高，1例血腫量接近術(shù)前，均再次手術(shù)清除血腫。住院期間復(fù)查頭顱CT，同側(cè)基底節(jié)區(qū)小范圍腦梗死4例，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗死1例，該例患者后期病情加重，家屬放棄治療。除外放棄治療病例，住院天數(shù)16～43 d，平均22.3 d。出院時(shí)可步行離院者6例，其余都遺留有不同程度的肢體偏癱，失語(yǔ)者1例。

術(shù)后隨訪15例，隨訪時(shí)間4～9個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥評(píng)分(GOS)，恢復(fù)良好者(5分)10例，輕殘(4分)2例，重殘(3分)2例，植物狀態(tài)(2分)0例，死亡(1分)1例(放棄治療)。術(shù)后出現(xiàn)不同程度腦室系統(tǒng)擴(kuò)大者4例，其中1例出現(xiàn)腦積水三聯(lián)征，予行腦室-腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血常表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，亦有部分動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫，其中以MCAAs較為典型。Rinne等〔2〕報(bào)道，大約43%的MCAAs破裂患者合并有側(cè)裂區(qū)血腫。有研究報(bào)道〔6〕，MCAAs破裂一旦合并腦內(nèi)血腫，其Hunt-Hess分級(jí)、致殘率和病死率均明顯升高。本組患者側(cè)裂區(qū)血腫的出血部位接近顱底，其占位效應(yīng)以及血管痙攣，導(dǎo)致病情加重。數(shù)據(jù)顯示〔7〕，MCAAs破裂合并腦內(nèi)血腫的患者，緊急行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)+腦內(nèi)血腫清除術(shù)組的病死率為30%左右，而保守治療組的病死率高達(dá)75%左右，因此，普遍認(rèn)為，合并腦內(nèi)血腫的MCAAs，即使Hunt-Hess分級(jí)高，也需急診手術(shù)。而手術(shù)方式首選開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤、清除腦內(nèi)血腫，即便是老年患者，只要身體基本條件合適，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，亦可積極手術(shù)。本組研究結(jié)果與Mutoh等〔8〕的近期研究結(jié)果不謀而合。

大腦中動(dòng)脈一般認(rèn)為是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，其主干(M1段)長(zhǎng)約15 mm，起自頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，沿外側(cè)裂深面走行，到靠近島閾處分為上下干并進(jìn)而延伸為M2段。大多數(shù)(80%左右)的MCAAs位于大腦中動(dòng)脈的分叉部，周?chē)袛?shù)條大腦中動(dòng)脈的重要分支，根據(jù)其解剖特點(diǎn)，選用發(fā)跡邊緣內(nèi)常規(guī)翼點(diǎn)入路開(kāi)顱。然而該手術(shù)切口限制了顱骨骨窗大小及位置，造瘺皮層切口亦限制于顳葉前部，清除血腫時(shí)手術(shù)視野及操作范圍受限，不僅增加了完整清除后方血腫的難度，而且血腫腔暴露不滿(mǎn)意可影響止血過(guò)程，血腫腔壁小血管的緩慢滲血，不易被術(shù)者發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)后血腫殘余。因此，術(shù)前需全面考慮，根據(jù)血腫的部位、大小，選取合適的手術(shù)切口、顱骨骨瓣及皮層造瘺口。

動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血常引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙、腦血管痙攣，進(jìn)而腦缺血、缺氧，導(dǎo)致腦水腫〔6〕。側(cè)裂區(qū)的血腫可進(jìn)一步加劇腦腫脹。本組患者雖然通過(guò)靜滴甘露醇、皮層造瘺清除部分血腫減輕腦腫脹，但減輕程度有限，腦葉牽拉在所難免。腦腫脹使腦組織脆性增加，順應(yīng)性下降，在牽拉過(guò)程中可能撕裂穿通支動(dòng)脈〔9〕，腦組織可能因?yàn)槟X壓板的壓迫而造成挫傷，緩慢出血。另外，夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)可能損傷動(dòng)脈瘤壁的隱匿穿支血管、雙極電凝塑形動(dòng)脈瘤頸時(shí)可能對(duì)周?chē)茉斐蔁釗p傷〔10〕，反復(fù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾繼發(fā)動(dòng)脈瘤壁損傷，術(shù)后血壓波動(dòng)等。以上因素可能導(dǎo)致術(shù)后出血，加重血腫殘余。本組1例術(shù)后復(fù)查血腫量基本同術(shù)前，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)再出血責(zé)任血管為動(dòng)脈瘤上一穿支血管。我們的體會(huì)是，最大程度減輕腦腫脹程度，術(shù)中操作動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷靷?，避免血管副損傷，術(shù)中微電流朔形動(dòng)脈瘤后，盡可能少的于瘤頸夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)中充分打開(kāi)各腦池釋放腦脊液，亦可經(jīng)額角穿刺側(cè)腦室釋放腦脊液降低腦壓，必要時(shí)可予切除適量額極、顳極腦組織行內(nèi)減壓，術(shù)后注意血壓平穩(wěn)過(guò)渡，避免血壓波動(dòng)幅度過(guò)大。另外，使用20%甘露醇及麻醉配合過(guò)度通氣〔11〕，也可一定程度減輕腦腫脹。關(guān)顱之前反復(fù)確認(rèn)殘腔無(wú)滲血。發(fā)現(xiàn)本組病例部分患者動(dòng)脈瘤附近的血腫與載瘤動(dòng)脈及其分支粘連較為緊密，不易清除，如強(qiáng)行剝離可能損傷重要血管及其分支，故適當(dāng)予以保留。另外，老年患者均存在一定程度的腦萎縮，顱腔容積代償能力較年輕患者好，故適當(dāng)保留部分血腫不會(huì)造成明顯顱高壓。有學(xué)者指出〔12〕，MCAAs破裂出血清除血腫時(shí)清除約80%即可，不可完全清除。

老年患者多數(shù)存在多種基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，增加了手術(shù)治療難度。長(zhǎng)期高血壓、糖尿病的患者血管壁硬化，順應(yīng)性下降，自我調(diào)節(jié)能力差，創(chuàng)面易滲血。另外，術(shù)中亦發(fā)現(xiàn)部分患者腦動(dòng)脈硬化明顯，已有斑塊形成。對(duì)于這部分患者，臨時(shí)阻斷血管應(yīng)盡量避免將阻斷夾放置在血管明顯硬化、顏色明顯發(fā)黃的部位，避免斑塊脫落。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后常規(guī)予“三高”治療，老年患者心肺代償功能減退，擴(kuò)容治療時(shí)應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以便調(diào)整輸液速度及輸液量。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R743.35〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)21-6188-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.089