經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)治療老年復(fù)發(fā)性腰4/5椎間盤突出

羅　毅　丁曉川　侯偉光　劉煊文　張　強　陳　丹　劉德敏

(363醫(yī)院，四川　成都　610041)

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經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)治療老年復(fù)發(fā)性腰4/5椎間盤突出

羅毅1丁曉川侯偉光劉煊文張強陳丹劉德敏

(363醫(yī)院，四川成都610041)

摘要〔〕目的探討經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰4/5椎間盤突出的短期臨床療效。方法2009年1月至2012年1月對21例椎間盤鏡治療腰4/5椎間盤突出復(fù)發(fā)患者行經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)，男14例，女7例，年齡64～89歲，平均年齡71.4歲，并進行了2～5年的臨床隨訪。結(jié)果21例患者均完全獲得隨訪，平均隨訪時間31個月。平均手術(shù)時間53.5 min，平均術(shù)中出血量26.4 ml、平均切口長度0.7 cm、平均住院3.2 d、術(shù)后下床時間1 d。2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例出現(xiàn)椎間盤炎，1例出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)前與末次隨訪腰腿疼痛VAS評分比較差異顯著(P<0.05)；椎間隙高度、椎體位移距離比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。根據(jù)Macnab臨床療效標準：優(yōu)8例，良9例，可2例，差2例，優(yōu)良率81.0%。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰4/5椎間盤突出癥短期療效滿意，但隨訪時間短，中、長期臨床療效有待觀察。

關(guān)鍵詞〔〕椎間孔鏡；腰4/5椎間盤突出

1成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

侯偉光(1965-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

第一作者：羅毅(1982-)，男，博士在讀，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)是指腰椎間盤突出癥患者行腰椎間盤髓核摘除術(shù)后癥狀消失或明顯緩解，經(jīng)過一定時間(>6個月)后，同一間隙殘留椎間盤再次突出致腰腿疼痛等臨床癥狀〔1〕。老年患者常常伴有多項內(nèi)科并發(fā)癥，椎管內(nèi)粘連明顯，采用常規(guī)的翻修手術(shù)患者麻醉往往難以耐受，且手術(shù)風(fēng)險大。隨著經(jīng)皮椎間孔鏡在臨床上廣泛應(yīng)用，僅需要局部麻醉，由后外側(cè)入路，不需要椎板和關(guān)節(jié)突的切除，不需要進行神經(jīng)和硬膜囊的牽拉，從理論上說，可以避免經(jīng)后入路處理首次手術(shù)造成的瘢痕組織，減少后路結(jié)構(gòu)的破壞，較少硬膜囊及神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月至2012年1月共21例椎間盤鏡治療腰4/5椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的患者行經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)，其中男14例，女7例，年齡64～89歲，平均71.4歲。復(fù)發(fā)時間8個月至13年，平均7.7年。椎間盤突出類型為后正中型3例，后外側(cè)15例，椎間孔型2例，極外側(cè)型1例。初次手術(shù)行椎間盤鏡下椎間盤摘除18例，行開放手術(shù)3例。伴發(fā)糖尿病12例，高血壓9例，COPD 6例，冠心病7例。所有患者復(fù)發(fā)后行正規(guī)保守治療3個月無效，神經(jīng)定位體征和影像學(xué)表現(xiàn)相符。

納入標準：①老年患者；②腰椎CT、MRI影像學(xué)證實與臨床表現(xiàn)相符;③單節(jié)段腰椎間盤突出;④術(shù)后復(fù)發(fā)。排除標準：①非間盤病變所致腰腿疼痛的腰椎疾患;②間盤炎性病變改變;③椎間盤源性腰痛;④多節(jié)段腰間盤突出;⑤合并非單純間盤突出所致的脊柱疾患;⑥嚴重內(nèi)科基礎(chǔ)疾患不能耐受手術(shù)者;⑦對造影劑過敏者;⑧嚴重心理精神疾患不能配合手術(shù)者。

1.2手術(shù)方法患者取俯臥位，1%利多卡因局部浸潤麻醉，用22號穿刺針透視下對準上關(guān)節(jié)突外側(cè)穿刺，正位透視針尖位于棘突正中央，側(cè)位位于椎間隙中后1/3處，退出針芯，經(jīng)穿刺針向盤內(nèi)注射亞甲藍、碘海醇混合液行髓核造影和染色，行誘發(fā)試驗，并觀察髓核造影形態(tài)及纖維環(huán)破情況。沿穿刺針插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，切開皮膚6～7 mm，沿導(dǎo)絲逐級擴張，直至插入6 mm的工作套管，透視明確工作套管位置，正位不越過脊突中線，側(cè)位在椎體間隙后1/3處。內(nèi)鏡插入工作套管內(nèi)，先行沖洗，清除視野中的絮狀軟組織，抓取被美藍染色的病變髓核組織，直至清晰地看到后縱韌帶和神經(jīng)根周圍脂肪組織，必要時逐漸將工作套管向椎間孔深處推進或向椎間孔外側(cè)退出，用微型髓核鉗取出游離脫出的髓核組織，再用可屈射頻電極在直視下行殘存髓核組織消融，直至椎間孔內(nèi)外鏡下無明顯藍染的髓核組織為止。直到可清晰地看到神經(jīng)根減壓松解和隨呼吸波動脂肪組織。詢問患者下肢疼痛緩解程度，檢查患肢直腿抬高試驗是否明顯改善，以判定手術(shù)療效〔2〕。

1.3手術(shù)前后處理術(shù)后使用抗生素1 d，常規(guī)脫水和激素靜滴3 d，激素逐漸減量，術(shù)后當天行直腿抬高試驗和腰背肌功能鍛煉。第2天帶腰圍下地行走。逐漸進行腰背肌功能鍛煉。3 w后恢復(fù)日常工作、生活。

1.4療效評價標準記錄手術(shù)時間、并發(fā)癥、臥床與住院時間、術(shù)前術(shù)后末次隨訪時平片手術(shù)椎體間隙高度、動力位片椎體位移距離等指標，計算腰椎椎體間隙高度、位移距離并觀察其變化情況?；颊咝g(shù)后疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)〔3〕。臨床隨訪采Macnab標準〔4〕評價臨床療效：優(yōu)：無痛、無活動受限；良：偶爾有腰或腿痛、不影響工作和生活；可：功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生活；差：疼痛和功能無任何改善。記錄任何與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，均手術(shù)時間53.5 min，平均術(shù)中出血量26.4 ml、平均切口長度0.7 cm、平均住院3.2 d、術(shù)后下床時間1 d。2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例術(shù)后4 d出現(xiàn)腰背部劇烈痙攣性疼痛，血沉、C反應(yīng)蛋白高，考慮椎間盤炎，予以抗感染、對癥治療，術(shù)后4月癥狀緩解；1例出現(xiàn)腦脊液漏，予以補液后好轉(zhuǎn)。

21例患者均完全獲得隨訪，平均隨訪時間31個月。根據(jù)Macnab臨床療效標準：優(yōu)8例，良9例，可2例，差2例，優(yōu)良率81.0%?；颊?、術(shù)后末次隨訪時腰腿疼痛VAS評分〔(8.4±1.3)分〕、較術(shù)前〔(1.8±1.4)分〕有明顯改善(P<0.05)。手術(shù)椎體間隙高度分別為(8.2±1.1)mm、(8.4±1.4)mm；椎體位移距離分別為(0.1±0.1)mm、(0.1±0.1)mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后4例患者療效不滿意，3例因患者有神經(jīng)根管的狹窄，1例患者合并退行性腰椎不穩(wěn)。4例患者中3例行開放性后路椎管減壓，椎間植骨，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

3討論

老年患者常常伴有多項內(nèi)科并發(fā)癥，椎管內(nèi)粘連明顯，采用傳統(tǒng)的翻修手術(shù)患者麻醉往往難以耐受，且手術(shù)風(fēng)險大。傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)常采取后正中的切口，需要進行肌肉、韌帶的剝離，肌肉的牽拉，椎板和小關(guān)節(jié)突的切除，神經(jīng)和硬膜囊的牽拉。即使在手術(shù)完美的情況下，還是可能引起脊柱的不穩(wěn)和疤痕粘連等再次出現(xiàn)腰痛或坐骨神經(jīng)痛，影響患者術(shù)后的效果。Hjikata〔5〕首先采用非直視下經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)(PLD)。Kambin等〔6〕對“安全三角”進行描述，并隨后通過后外側(cè)入路在關(guān)節(jié)鏡的直視下進行椎間盤摘除獲得了成功。此術(shù)式不需要椎板和關(guān)節(jié)突的切除，不需要進行神經(jīng)和硬膜囊的牽拉，只需要局部的麻醉，基本不影響脊柱后柱的穩(wěn)定性〔7〕。因該術(shù)式經(jīng)由后外側(cè)入路，不需要椎板和關(guān)節(jié)突的切除，不需要進行神經(jīng)和硬膜囊的牽拉，從理論上說，可以避免經(jīng)后入路處理首次手術(shù)造成的瘢痕組織，減少后路結(jié)構(gòu)的破壞，較少硬膜囊及神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

經(jīng)后路的開放手術(shù)長期以來是椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的常規(guī)診療方案，但逐漸被內(nèi)窺鏡下翻修術(shù)所替代。Isaacs等〔8〕報道了在椎間盤鏡下對10例行開放椎間盤切除術(shù)患者進行椎間盤鏡的翻修，取得了良好的臨床療效。王建等〔9〕報道了同節(jié)段同側(cè)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的患者8例，并再次采用椎間盤鏡翻修，取得了良好的臨床效果。但Isaacs等〔8〕所報道的平均手術(shù)時間達到98.5 min，周躍等所報道通過椎間盤鏡翻修所需時間達到68 min，均明顯高于本組患者的平均手術(shù)時間。究其原因，可能于經(jīng)后路再次手術(shù)組織結(jié)構(gòu)不清、局部瘢痕組合形成、粘連較重相關(guān)；且椎間盤鏡學(xué)習(xí)曲線陡峭，對于椎間盤鏡下行翻修術(shù)對術(shù)者要求太高，推廣困難。

Ahn等〔10〕認為該方法能有效地對椎間孔和椎管進行減壓。Hoogland等〔11〕也對262例椎間孔鏡治療手術(shù)復(fù)發(fā)后的腰椎間盤突出癥患者進行翻修，優(yōu)良率達85.7%。徐少克〔12〕對2例間孔鏡治療手術(shù)復(fù)發(fā)后的腰椎間盤突出癥患者進行2年隨訪，優(yōu)良率達81.2%，認為該術(shù)式不需處理瘢痕組織，不破壞更多的脊髓結(jié)構(gòu)，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少。本組患者中，有1例患者中出現(xiàn)椎間盤炎，考慮和術(shù)中穿刺角度的原因穿刺到腸道所致。有4例患者療效不佳，3例患者行開放手術(shù)翻修，考慮原因為嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證所致，其中3例患者合并神經(jīng)根管狹窄，椎間孔鏡處理困難，而1例患者合并退變性腰椎不穩(wěn)。故徐少克〔12〕總結(jié)了椎間孔鏡翻修復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的手術(shù)禁忌證：①側(cè)隱窩狹窄；②鈣化性椎間盤突出；③合并嚴重神經(jīng)癥狀。

筆者認為椎間孔鏡下復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥的翻修有如下優(yōu)點：①經(jīng)由后外側(cè)入路，不需要椎板和關(guān)節(jié)突的切除，不需要進行神經(jīng)和硬膜囊的牽拉，可以避免經(jīng)后入路處理首次手術(shù)造成的瘢痕組織，減少后路結(jié)構(gòu)破壞，較少硬膜囊及神經(jīng)損傷的風(fēng)險。②最大限度保持脊柱運動單元的完整性，維持脊柱的穩(wěn)定性。③可以處理椎間盤鏡處理困難的極外側(cè)椎間盤突出。

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〔2014-11-19修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：丁曉川(1961-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

基金項目：四川省科技廳支撐課題(05SG022-008)

中圖分類號〔〕R68〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6181-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.086